Gestione Farmacologica dell’Impatto Esofageo del Bolo Alimentare

Abstract

Indietro. L’impattazione del bolo esofageo morbido è un’emergenza che richiede la rimozione endoscopica esperta se i sintomi ostruttivi persistenti non si risolvono spontaneamente dopo un’attenta osservazione. La cura rapida di questi pazienti è fondamentale per evitare complicazioni respiratorie e meccaniche. Altre opzioni possibili per la gestione includono agenti medici utilizzati per gestirla prima di eseguire l’endoscopia se l’accesso all’endoscopia non era disponibile o è stato rifiutato dal paziente. Scopo. Rivedere le opzioni farmacologiche e altre opzioni non mediche disponibili e il loro meccanismo di sollievo per l’impattazione esofagea morbida. Metodo. Pubmed, Medline e Ovid sono stati utilizzati per la ricerca dei termini MESH pertinenti tra cui “corpo estraneo, esofageo, bolo esofageo e medico” per gli agenti farmacologici e non medicinali utilizzati per la gestione dell’impattazione esofagea del bolo morbido, nonché la revisione manuale dei riferimenti incrociati. Risultati. Sono stati identificati diversi agenti tra cui Buscopan, Glucagon, nitrati, calcio-antagonisti e papaveretum. Gli agenti non medicinali sono acqua, agenti effervescenti e papaina. Non sono state trovate prove che suggeriscano la preferenza o l’efficacia dell’uso di un certo agente farmacologico rispetto ad altri. Buscopan, glucagone, benzodiazepine e nitrati sono stati ampiamente studiati e possono essere utilizzati in pazienti selezionati con cautela. L’uso della papaina è obsoleto nella gestione dell’impattazione del bolo morbido.

1. Introduzione

L’impattazione esofagea da corpo estraneo è un’emergenza comune che si colloca al terzo posto dopo il sanguinamento gastrointestinale superiore e inferiore. Ha un’incidenza annuale di 13: 100 000 tra la popolazione generale con una predominanza maschile e femminile 1,7: 1. Il tasso di incidenza aumenta con l’età, in particolare nei pazienti oltre i settant’anni. L’impattazione esofagea può essere distinta in due tipi: (a) vera impattazione da corpo estraneo causata da oggetti come oggetti smussati o a punta acuminata e in relazione ad altri oggetti vari che potrebbero occludere il lume; (b) impattazione alimentare dovuta a materiale non solido nell’esofago. Viene gestita per via endoscopica spingendo o estraendo il materiale impattato nell’esofago utilizzando l’endoscopia flessibile o rigida. Tuttavia, un sondaggio condotto tra i medici britannici ha mostrato che la maggioranza non procede immediatamente all’esofagoscopia rigida per rimuovere meccanicamente l’impattazione del bolo alimentare; piuttosto, si preferisce utilizzare farmaci antispastici (83%), i più comuni sono l’ioscina butilbromuro (Buscopan) e il diazepam, per cercare di indurre il passaggio spontaneo dell’ostruzione. Le competenze endoscopiche per eseguire l’endoscopia superiore sono varie, e qualsiasi tentativo di gestire un’imputazione esofagea è pericoloso se un endoscopista meno esperto gestisce una lesione esofagea distale non riconosciuta. Interventi ritardati dopo 24 ore dai sintomi sono spesso associati a tempi endoscopici terapeutici più lunghi e a ulcerazioni esofagee più sintomatiche con odinofagia. Questa revisione delineerà gli agenti farmacologici disponibili utilizzati per la gestione del bolo esofageo e la loro efficacia.

2. Eziologia e fattori di rischio

L’impattazione esofagea si verifica come risultato di una varietà di eziologie legate alla muscolatura della mucosa esofagea e patologie neuromuscolari e luminali (Box 1); tuttavia, l’ostruzione più comune è dovuta al cibo mal masticato in individui anziani edentuli. Alcune cause insolite di impattazione da corpo estraneo sono state notate anche con l’herpes simplex e l’esofagite eosinofila. Anche l’ernia paraesofagea è stata segnalata una volta e gestita in modo conservativo con Glucagone per via endovenosa. I fattori di rischio associati all’impattazione esofagea includono “ritardo mentale, disturbi psichiatrici, ingestione di alcol, individui anziani edentuli, e guadagno secondario” .

3. Selected Etiologies

3.1. Eosinophilic Esophagitis (EE)

This condition was first recognized in 1995, in children with atopic conditions such as eczema, asthma, and hay fever, and since then had become increasingly recognized in children and adults, among randomly selected Swedish adults (1000 individuals), where a 1% prevalence was detected . Interestingly, this condition showed male predominance (70%) in relation to their fast eating habits. Si tratta di un disturbo mediato dal sottogruppo T helper 2 con successiva sensibilizzazione alle IgE, caratterizzato istologicamente da una densa eosinofilia esofagea, che porta a una lunga infiammazione con rimodellamento delle pareti, rendendo così l’esofago fragile e anelastico. Gli adulti presentano frequentemente disfagia, bruciore di stomaco e dolore toracico, e impattazione esofagea del cibo. La diagnosi è suggerita dall’endoscopia superiore che rivela caratteristiche endoscopiche suggestive come solchi lineari, anelli della mucosa, papule bianche o lume ristretto. La biopsia esofagea conferma la diagnosi quando l’infiltrato eosinofilo è ≥15 eosinofili per campo ad alta potenza. Diversi rapporti hanno mostrato la presenza di EE come entità in coorti di pazienti che presentano un’impronta alimentare. Remedios et al. hanno riferito che 29 dei 43 pazienti con esofagite eosinofila sono stati diagnosticati sulla base della biopsia. La gestione endoscopica del bolo alimentare richiede diligenza, come riportato da Straumann et al., su una coorte svedese di 251 pazienti, si sono verificate perforazioni legate all’endoscopia in tre di loro. La gestione dell’EE in un contesto acuto durante l’impattazione esofagea è principalmente basata sull’endoscopia, con una manipolazione delicata del bolo utilizzando gli accessori endoscopici. Non esistono rapporti sull’uso di un agente farmacologico che abbia un effetto positivo sulla disimpattazione del bolo. La gestione cronica con opzioni non farmacologiche, utilizzando la dieta elementare con l’eliminazione di alcuni alimenti noti per la loro propensione a indurre allergia, ha avuto successo. Gli agenti farmacologici utilizzati sono i corticosteroidi deglutiti (fluticasone) che sono ampiamente utilizzati per inibire topicamente il processo infiammatorio; altri agenti includono corticosteroidi sistemici, inibitore della pompa protonica e l’antagonista del recettore del leucotriene montelukast. Altre molecole innovative riportate nel trattamento dell’EE sono il mepolizumab, un anticorpo monoclonale contro l’interleuchina 5; tuttavia, quest’ultimo ha ancora un uso limitato nel trattamento regolare dell’EE.

4. Caratteristiche cliniche e indagini

Tipicamente il paziente lamenta un’improvvisa insorgenza di disfagia durante un pasto, odinofagia, dolore al petto o incapacità di tollerare le secrezioni (scialorrea). Può essere in grado di identificare il materiale inghiottito ma non può localizzarlo chiaramente. Di solito viene fatto risalire a pasti condivisi con altri membri della famiglia, più spesso carne o bistecca durante feste o riunioni di famiglia. È interessante notare che l’impattazione da bolo alimentare legata all’EE si verifica durante i mesi estivi e autunnali, il che implica che si tratta di una variazione stagionale legata all’esposizione agli aeroallergeni prevalenti durante quei mesi dell’anno. All’esame fisico, i segni vitali al momento della presentazione al pronto soccorso potrebbero mostrare ipossiemia, tachicardia e pressione alta, in particolare durante periodi prolungati di ostruzione del bolo, associati a compromissione delle vie aeree e tosse eccessiva. Sono stati notati risultati fisici limitati con eritema, tenerezza e crepitio che potrebbero manifestarsi come risultato della perforazione orofaringea o esofagea prossimale. Lo sbavo di saliva è suggestivo di ostruzione esofagea. La diagnosi è di solito fatta sulla base di motivi clinici; tuttavia, nei casi sospetti, la diagnosi di impronta metallica o molle è confermata dall’esecuzione di viste semplici singole e biplanari del collo e della radiografia del torace. L’esame di contrasto con bario o gastrografina non è raccomandato a causa del rivestimento del materiale di contrasto che ostacola un ulteriore esame endoscopico, così come il rischio anticipato di aspirazione nei polmoni. Una TAC del collo e del torace non è normalmente richiesta a meno che il sospetto di perforazione sia elevato. I pezzi di marshmallow in un bolo standard sono stati utilizzati con l’esame fluoroscopico per indagare la causa della disfagia in contesti non acuti come anelli, stenosi e ernia iatale.

5. Opzioni di gestione del bolo alimentare impattato

La rimozione endoscopica dei corpi estranei del tratto gastrointestinale superiore e dell’impattazione del bolo alimentare si è dimostrata efficace e sicura, utilizzando diversi metodi, in particolare la rete di Roth. Altri accessori utilizzati sono i cestelli per dormienti, le pinze di recupero e le lance per polipectomia. Come discusso in precedenza, a causa delle difficoltà legate all’endoscopia, gli agenti farmacologici come Buscopan, Glucagon, papaveretum, benzodiazepine, calcio-antagonisti e nitrati sono le opzioni mediche disponibili. Gli agenti non farmacologici includono papaina, acqua e agenti effervescenti.

5.1. Buscopan

Questo è un agente antimuscarinico e anticolinergico ad azione periferica la cui attività antispastica rilassa lo sfintere esofageo inferiore. I rapporti sul suo uso sono vari nella gestione efficace del dislocamento del bolo di cibo morbido. Basavaraj et al. hanno dimostrato che il dislocamento del bolo alimentare dopo Buscopan endovena non è correlato al tipo di cibo o alla durata del sollievo sintomatico dell’impattazione, prima della sua somministrazione. Altri rapporti di Anderson non hanno mostrato alcuna differenza nello slittamento spontaneo del bolo alimentare tra i pazienti che hanno ricevuto Buscopan IV rispetto a quelli che non l’hanno ricevuto. Tali rapporti contrastanti non supportano fortemente l’uso di routine del farmaco, a causa delle risposte variabili. È controindicato nei pazienti anziani con glaucoma coesistente o prostatismo a causa delle sue proprietà farmacologiche ereditate.

5.2. Glucagone

Questo polipeptide, secreto dalle cellule alfa degli isolotti di Langerhans nel pancreas, purificato per la prima volta nel 1955, ha un effetto cardiovascolare, inducendo il rilassamento della muscolatura liscia dell’albero genitourinario e biliare. Gli effetti gastrointestinali includono l’inibizione della motilità gastrica e colonica. A causa di queste proprietà, viene utilizzato da solo o in combinazione con altri agenti adiuvanti, in pazienti con impattazione esofagea morbida. Per quanto riguarda l’effetto del Glucagone sulla motilità dell’esofago, una riduzione significativa della pressione media a riposo dello sfintere esofageo inferiore è stata notata con dosaggi maggiori di Glucagone per via endovenosa (0,25 e 0,5 mg). Il rilassamento esofageo inferiore medio era significativamente ridotto dopo una dose IV di 0,25 mg di Glucagon. A dosi più elevate (0,5 mg contro 1,0 mg), non è stata osservata alcuna ulteriore riduzione dei parametri funzionali dello sfintere esofageo inferiore. Inoltre, non c’era alcun effetto apprezzabile sull’ampiezza prossimale della contrazione e sulla contrazione esofagea prossimale o distale. Per quanto riguarda gli altri segmenti del corpo esofageo, è stata osservata una riduzione significativa associata al glucagone per via endovenosa per quanto riguarda l’ampiezza della contrazione nell’esofago medio e distale, così come la diminuzione dello stripping esofageo, come mostrato utilizzando la fluoroscopia. Questi effetti sulla motilità hanno mostrato nessun effetto o poco effetto sul rilassamento della muscolatura liscia che contiene le strutture come gli anelli esofagei distali o le stenosi, quando il Glucagone IV è stato somministrato.

Dose e somministrazione: si usa 0,25 o 0,50 mg per via endovenosa, e ci si aspetta un periodo di latenza da 30 a 60 secondi prima della sua azione sulla muscolatura liscia dell’esofago, con un periodo di azione che dura tra 4 e 15 minuti, a seconda del dosaggio. Le controindicazioni includono l’ipersensibilità al glucagone e una storia di feocromocitoma o insulinoma. Gli effetti collaterali includono nausea, vomito, vago dolore addominale, diarrea, eruzione cutanea o bocca secca. Papaveretum

Questa è una preparazione contenente una miscela di sali cloridrati di alcaloidi dell’oppio. Dal 1993, il papaveretum è stato definito nella farmacopea britannica (BP) come una miscela di cloridrato di morfina, cloridrato di papaverina e cloridrato di codeina. Un singolo rapporto ha mostrato l’uso di papaveretum nella gestione dell’impattazione esofagea in una dose di (0,3 mg/Kg di peso corporeo) ha riportato il dislocamento del bolo alimentare entro 12 ore in tredici pazienti su quindici, che è attribuito all’aumento del tono della muscolatura liscia dell’esofago, e papaveretum calmerebbe l’intensa ansia associata all’evento.

5.4. Benzodiazepine

Gli spasmi muscolari associati all’impattazione del bolo alimentare sono stati gestiti utilizzando diazepam per via endovenosa 2,5-10 mg, a seconda del peso e dell’età, in uno studio randomizzato, integrato dalla somministrazione concomitante di Glucagone per via endovenosa se non è stata osservata alcuna risposta al diazepam per via endovenosa

5.5. Questi composti chimici utilizzati nel trattamento della cardiopatia ischemica e dell’ipertensione sistemica esercitano i loro effetti depletando il calcio intracellulare e modulando la muscolatura liscia, in particolare quella dell’esofago. Diversi studi fatti per indagare gli effetti della nifedipina sulle caratteristiche manometriche su un esofago normale, soprattutto la pressione media basale, l’ampiezza e la pressione dello sfintere esofageo inferiore (LES), hanno mostrato una riduzione di questi parametri. Un rapporto di Elson ha mostrato una disimpattazione esofagea di successo con l’uso di una dose di 10 mg di nifedipina liquida sublinguale. Quando la nifedipina è stata usata per trattare diversi disturbi di dismotilità, i pazienti con spasmo esofageo diffuso, acalasia ed esofago nutcracker hanno mostrato una significativa diminuzione della pressione e dell’ampiezza del LES. Verapamil è un altro CCB che è stato segnalato per diminuire la pressione LES quando usato in entrambe le forme orale ed endovenosa. Tuttavia, le prove disponibili supportano che questo gruppo di farmaci allevia i sintomi della motilità esofagea, ma attualmente non esistono linee guida che suggeriscano l’uso di routine dei CCB nella gestione acuta dell’impattazione esofagea.

5.6. Nitrati

Isosorbide nitrati quando usato come dose sublinguale di 5 mg ha causato un significativo calo della pressione media LES basale insieme ad una significativa diminuzione della ritenzione esofagea del pasto al test del radionuclide rispetto alla nifedipina 20 mg in pazienti con acalasia. I nitrati non sono ancora stati utilizzati per il trattamento dell’impattazione alimentare acuta su base regolare.

5.7. Papaina

Questo potente enzima simile alla tripsina, capace di digerire, deriva da un albero di melone tropicale. È disponibile in commercio come ammorbidente domestico. Diversi rapporti hanno rivendicato un effetto su e contro la digestione di un bolo di cibo impattato. Quando viene usato insieme al Glucagone IV, facilita la digestione del bolo alimentare impattato, in particolare quelli di natura carnea. Viene somministrato come sospensione al 2,5% di 2 cucchiai da tavola in 240 mL di acqua da assumere a sorsi di 20 mL. In alternativa, uno studio sperimentale di Goldner e Danley ha dimostrato che la soluzione Adolph’s Meat Tenderizer (AMT) non ha alcuna capacità intrinseca di digerire o ridurre le dimensioni di un bolo di carne impattato e può, infatti, peggiorare l’esofagite esistente quando testato su modelli di esofago animale. Sono stati osservati eventi avversi letali con il suo uso, con una significativa digestione transmurale della parete esofagea stessa e di conseguenza una mediastinite fatale.

5.8. Acqua

L’acqua viene normalmente somministrata con il Glucagone per facilitare il dislocamento in virtù della gravità, oltre a contribuire alla liquefazione del bolo alimentare masticato.

5.9. Agenti effervescenti

Il gas E-Z è stato usato in combinazione con il Glucagone per via endovenosa. Consiste di bicarbonato di sodio, acido citrico e simeticone e viene sciolto in 30 mL di acqua insieme a 1 mg di Glucagone IV per indurre la formazione di gas e spingere il bolo verso il basso; un altro agente usato come metodo di formazione di gas è l’acido tartarico, seguito immediatamente dal bicarbonato di sodio. Entrambi possono produrre anidride carbonica nell’esofago che aiuta a spingere il bolo alimentare nello stomaco. È interessante notare che quando la Coca-Cola è stata studiata come agente di formazione di gas e testata su un piccolo gruppo di pazienti con impattazione del bolo alimentare, senza l’uso di Glucagone, alcuni pazienti hanno sperimentato la rimozione dell’impattazione.

6. Esito clinico e prognosi

I pazienti con impattazioni esofagee hanno il potenziale di dislocamento spontaneo durante il periodo di osservazione che può durare per 24 ore, mentre altri richiedono una risposta più rapida. Nessun fattore prevedibile può guidare il gruppo di pazienti che beneficiano della gestione dell’attesa. L’intervento ritardato può portare a ulteriore sofferenza clinica o allo sviluppo di complicazioni come la perforazione.

6.1. Perforazione esofagea

Si verifica quando elementi alimentari appuntiti e taglienti come ossa o cibi morbidi rimangono a ostruire l’esofago per una durata superiore alle 24 ore. Anche se non è comune (si verifica in meno dell’1%), richiede un intervento chirurgico importante. La perforazione avviene come risultato di un bolo alimentare prolungato che esercita una pressione ferma e costante che provoca una necrosi indotta dall’ischemia; questo meccanismo insieme alla saliva accumulata che si accumula aggraverebbe ulteriormente la pressione. La perforazione acuta si manifesta come dolore retrosternale associato a respiro corto, febbre e possibile crepitio sottocutaneo. La radiografia del torace mostrerebbe caratteristiche di aria libera sotto forma di allargamento mediastinico, pneumomediastino, versamento pleurico o idropneumotorace. La diagnosi e la gestione tempestive sono necessarie per estrarre il bolo chirurgicamente e riparare l’area coinvolta dell’esofago.

6.2. Ricorrenza dell’impattazione esofagea

La ricaduta dell’impattazione esofagea è legata all’eziologia sottostante, in particolare se il paziente è stato trattato medicalmente e se la condizione era suscettibile di terapia medica o endoscopica. Una serie di pazienti nel Regno Unito ha mostrato che l’ernia iatale è l’anomalia che si nota frequentemente in associazione con una recidiva dell’impattazione (odds ratio 4,77).

7. Piano di gestione suggerito

Per i pazienti che presentano sintomi di impattazione esofagea, la gestione delle vie aeree è la prima priorità seguita dall’anamnesi e dall’esame clinico per rivelare la presenza di qualsiasi possibile tipo noto di condizione di ostruzione esofagea o se è stata fatta una dilatazione esofagea precedente. La conoscenza di qualsiasi tipo di malattie mediche croniche coesistenti è importante per fare la giusta scelta di un agente medico sicuro, come la presenza di condizioni del SNC e del cuore valvolare o ischemico. Un’anamnesi di qualsiasi traccia di allergia al glucagone è importante per evitare possibili reazioni quando viene usato. Il monitoraggio dei segni vitali e dei segni di compromissione delle vie aeree è assolutamente necessario durante la visita di emergenza del paziente (Figura 1). Si deve prestare attenzione se si è scelto di utilizzare il papavereto o le benzodiazepine in individui o pazienti con sensori compromessi, anziani o con condizioni del SNC sottostanti, perché potrebbero compromettere la loro capacità di proteggere le loro vie aeree superiori. La comunicazione con un endoscopista esperto in grado di gestire l’impattazione esofagea è fondamentale per ottenere un rapido sollievo se le opzioni mediche eseguite non hanno avuto successo.

Figura 1

Algoritmo suggerito per la gestione della sospetta impattazione da bolo alimentare.

8. Conclusione

Con la diversità dei tipi di trattamenti disponibili per il bolo alimentare impattato, non è stata ancora dimostrata la superiorità di un particolare agente su un altro, sulla base di studi clinici randomizzati. Tuttavia, con la varietà di agenti discussi e con la disponibilità di prove appropriate, il trattamento medico potrebbe essere usato con cautela tra i vari armamentari di trattamento attualmente disponibili per il trattamento dei pazienti con impattazione acuta del cibo esofageo.

Riconoscimento

L’autore vorrebbe riconoscere gli sforzi della signora Olga Seng dell’ospedale KFSHRC-J per la sua assistenza con la fornitura della letteratura.