Visto da alcuni come una “terapia miracolosa”, l’isotretinoina è un farmaco ampiamente utilizzato per i pazienti con acne vulgaris refrattaria da moderata a grave. Il farmaco è stato oggetto di attenzione pubblica per un certo tempo per quanto riguarda i potenziali effetti collaterali, tra cui la depressione e i difetti di nascita. Mentre il programma iPledge affronta efficacemente molte di queste preoccupazioni, alcuni pazienti e molti genitori esprimono ancora preoccupazioni sulla sicurezza del farmaco.
Quando si considera la terapia con l’isotretinoina, è importante che i medici spieghino ai pazienti e ai genitori che con un adeguato monitoraggio e conformità, l’isotretinoina è un trattamento sicuro ed efficace. Una solida educazione del paziente è il fondamento della terapia. Incluso in questa educazione dovrebbe essere una panoramica dei potenziali effetti collaterali associati alla terapia con isotretinoina. Questo articolo esaminerà questi effetti collaterali e offrirà semplici misure che i pazienti possono prendere per aiutare a prevenirli o gestirli.
GUIDA AGLI EFFETTI COLLATERALI
Difetti alla nascita. Prima di iniziare la terapia con isotretinoina, le donne in età fertile devono essere assolutamente certe di non essere incinte e di non rimanere incinte durante il trattamento o nel mese successivo al completamento del trattamento. È imperativo che le pazienti sappiano che l’isotretinoina probabilmente causerà gravi difetti di nascita in un bambino concepito durante la terapia o nel mese successivo alla terapia. Grandi studi di follow-up hanno dimostrato che dopo un mese dal completamento della terapia, non vi è alcun aumento del rischio di difetti alla nascita rispetto alle donne che non hanno mai preso il farmaco.
Anche se la registrazione iPledge può essere vista come un processo laborioso, dovrebbe servire a rafforzare e aumentare i vostri sforzi nel guidare i pazienti attraverso un corso di successo della terapia con isotretinoina. Questo include l’informazione completa sul rischio per il feto se la paziente dovesse rimanere incinta e la necessità di regolari test di gravidanza di laboratorio. Secondo il programma iPledge, le donne sessualmente attive in età fertile devono usare due forme approvate di contraccezione, una primaria e una secondaria, per un mese prima, durante e per un mese dopo la terapia. Le donne possono invece scegliere l’astinenza completa per questo periodo di tempo. Alcuni medici insistono che tutte le pazienti di sesso femminile in età fertile prendano un contraccettivo orale durante questo periodo, anche se non sono sessualmente attive. È importante che tutti i pazienti, uomini e donne, siano consapevoli del problema della gravidanza, poiché iPledge richiede che a tutti gli utenti del farmaco venga ricordato durante ogni visita in ufficio di non condividere il farmaco con nessuno e di non donare il sangue durante il trattamento o nel mese successivo al trattamento.
Fotosensibilità. La maggior parte dei pazienti riferisce di scottarsi più facilmente durante il trattamento con isotretinoina. I medici devono avvertire i pazienti di non prendere il sole o di usare i centri di abbronzatura artificiale – un buon messaggio per tutti i pazienti. Prima dell’esposizione al sole prevista, i pazienti devono applicare una protezione solare ad ampio spettro con SPF 30 o superiore, come Neutrogena Ultra Sheer™ e un balsamo per le labbra che contenga protezione solare (vedi Labbra secche di seguito), e indossare indumenti protettivi. Si consiglia l’uso di un ombrellone in piscina o in spiaggia e di evitare l’eccessiva esposizione al sole durante le ore di punta, dalle 10 alle 15.
Il trattamento delle scottature può includere l’uso di impacchi di acqua fresca del rubinetto per 10 minuti alcune volte al giorno e l’aspirina (o, se allergici all’aspirina, scegliere l’acetaminofene) nelle dosi raccomandate dal produttore. Se la scottatura si forma in vesciche, i pazienti dovrebbero cercare assistenza medica. Biafine Topical Emulsion (OrthoDermatologics) può aiutare a lenire e guarire una scottatura solare.
Cheilite. La maggior parte degli individui sviluppano lievi screpolature fastidiose delle labbra mentre sono sotto isotretinoina. Questo è uno degli effetti più comuni del farmaco. Occasionalmente le labbra diventano più infiammate, spingendo i pazienti a cercare aiuto. Per prevenire le screpolature, suggerite 10 o più applicazioni al giorno di un balsamo per labbra con protezione solare come ChapStick Ultra 30 o Blistex Ultra Protection. Se le screpolature persistono, considerare la vaselina o l’unguento curativo Aquaphor. Un’altra opzione è che il paziente tenga un panno caldo e umido tra le labbra per cinque minuti diverse volte al giorno, seguito da applicazioni del balsamo per le labbra.
Per infiammazioni più gravi, i pazienti possono usare una pomata di idrocortisone OTC all’1% o una pomata di corticosteroidi a bassa potenza di vostra scelta due o tre volte al giorno per alcuni giorni alla volta in aggiunta alle misure precedenti. È importante non usare le pomate di corticosteroidi per più di pochi giorni alla volta a causa dei potenziali effetti collaterali derivanti dal loro uso eccessivo.
Xerosi/dermatite eczematosa asteotica. La pelle secca e la dermatite eczematosa asteotica sono anche abbastanza comuni durante il trattamento con isotretinoina, specialmente sul viso, le braccia e le mani. Raramente si possono sviluppare impetiginizzazione, desquamazione dei palmi e delle suole o paronichia. Ai pazienti che hanno la tendenza ad abbronzarsi eccessivamente deve essere ricordato che questo comportamento è controproducente. Suggerisco che i pazienti non facciano più di un bagno o una doccia comodamente caldi (non caldi) al giorno a meno che non sia assolutamente necessario. Saponi delicati, come Dove®, Oil of Olay®, o Purpose® Gentle Cleansing Bar, o detergenti senza sapone come Cetaphil® Gentle Skin Cleanser o Aquanil® Cleansing Lotion usati con parsimonia sono anche utili per ridurre la secchezza. La maggior parte delle persone richiede il sapone solo per le ascelle, le zone intime e i piedi, oltre alla normale quantità di lavaggio delle mani e dello shampoo.
Dopo la doccia, raccomandiamo l’applicazione di una buona lozione idratante come Lacticare® o CeraVe® Lotion. Triple Cream® è un’eccellente crema per le mani e Neutrogena Healthy Defense Daily Moisturizer™ SPF 30 è un’eccellente crema idratante/solare per il viso. Ulteriori misure per combattere la secchezza includono un umidificatore per la camera da letto durante la stagione fredda, e tenere la finestra della camera da letto aperta di notte. Poiché i farmaci topici per l’acne possono aggiungere secchezza, interrompere tutti gli altri farmaci per l’acne durante l’assunzione di isotretinoina è consigliabile.
Se si sviluppa una dermatite eczematosa, i pazienti possono provare una crema o unguento di idrocortisone OTC 1% per brevi periodi o possono avere bisogno di una crema corticosteroidea da bassa a media potenza, che solitamente controlla ed elimina rapidamente l’eruzione. Le pomate di antibiotici anti-stafilococco/strep, topiche o orali, possono essere necessarie per le rare circostanze in cui si sviluppa un’infezione. Le pomate antibiotiche da banco generalmente non sono efficaci nel trattamento dell’infezione batterica.
Epistassi. I pazienti possono occasionalmente sperimentare sangue dal naso a causa della secchezza delle membrane mucose nasali con conseguente fragilità dei vasi sanguigni. La vaselina applicata due volte al giorno sulla mucosa nasale e OTC Ocean® Saline Nasal Spray possono aiutare a prevenire questo problema. Si dovrebbe ricordare ai pazienti che l’applicazione di pressione o il confezionamento del naso aiuterà a fermare l’emorragia nasale. Se l’emorragia non si arresta facilmente, è necessario consultare un medico.
Acne flaring. Mentre lieve peggioramento dell’acne si verifica occasionalmente mentre su isotretinoina, grave flaring (acne fulminans) è anche possibile, anche se rara. Spiegare ai pazienti che di solito ci vorranno fino a due mesi prima di iniziare a vedere un miglioramento con la terapia con isotretinoina. Per evitare un peggioramento, è utile iniziare i pazienti con una dose bassa (0,5mg/kg/giorno o inferiore) e aumentare gradualmente la dose fino all’obiettivo di circa 1mg/kg/giorno durante le visite di controllo. È importante che la comunicazione con i pazienti su questo argomento sia essenziale. Occasionalmente, può essere necessario un ciclo limitato di corticosteroidi sistemici per controllare un’infiammazione grave.
Xeroftalmia. La secchezza oculare è tipicamente lieve, ma può verificarsi. Occasionalmente la secchezza causa una visione leggermente sfocata o un’irritazione degli occhi. In questi casi, le lenti a contatto, specialmente quelle dure, possono essere più difficili da indossare. Per i pazienti che sperimentano secchezza oculare o irritazione, le lacrime artificiali, come Celluvisc o HypoTears, possono aiutare. Un consulto oftalmico può essere giustificato se i sintomi non diminuiscono.
Sintomi muscoloscheletrici. Mialgie o artralgie si verificano in circa il 15 per cento degli utenti di isotretinoina. Di solito sono lievi e tollerabili; occasionalmente sono più gravi. I pazienti possono partecipare a qualsiasi attività fisica che possono tollerare, ma se il dolore è grave, isotretinoina può essere necessario interrompere o abbassare la dose. Gli atleti che sono candidati isotretinoina e stanno giocando sport di contatto può essere meglio servito utilizzando l’agente durante la off-season.
Alopecia. Informare i pazienti che il diradamento dei capelli si verifica in circa il 10 per cento degli utenti di isotretinoina. Di solito è lieve e non evidente agli altri e molto raramente persiste. Raramente, l’interruzione del trattamento con isotretinoina è necessaria per il diradamento dei capelli. Ho consigliato l’interruzione della terapia il più delle volte come risultato della richiesta del paziente piuttosto che per necessità assoluta.
Nyctalopia. La diminuzione della visione notturna si verifica in circa il cinque per cento degli utenti di isotretinoina. Avvisare i pazienti di stare attenti quando guidano di notte o di evitare di guidare di notte se la condizione diventa grave.
Sensibilità cutanea/scarificazione. È importante che i pazienti evitino l’epilazione a cera (“ceretta”) e il resurfacing laser non ablativo durante e per sei mesi dopo il trattamento, a causa del rischio di cicatrici. Inoltre, dovrebbero evitare il resurfacing laser ablativo, la dermoabrasione e le revisioni delle cicatrici dell’acne durante e per almeno 12 mesi dopo il trattamento.
Mielosoppressione. Lo sviluppo occasionale di anemia, leucopenia o trombocitopenia è tipicamente rilevato con la conta ematica completa di routine.1 Informare i pazienti che i cambiamenti sono minimi e di solito non hanno conseguenze, finché il paziente è strettamente monitorato. Nell’improbabile caso di soppressione marcata, i medici possono scegliere di regolare il trattamento o interromperlo del tutto.
Iperlipidemia. L’aumento dei livelli di trigliceridi e colesterolo è abbastanza comune e viene rilevato con i profili lipidici a digiuno di routine. Si verificano più spesso in individui che hanno il diabete mellito, sono in sovrappeso, o hanno una storia personale o familiare di trigliceridi o colesterolo alti. Gli aumenti sono di solito lievi e senza conseguenze e si normalizzano entro un mese o due dalla fine del trattamento. Raramente, si sviluppa una marcata ipertrigliceridemia, con una pancreatite acuta come potenziale complicazione.
Segni e sintomi di pancreatite includono dolore addominale superiore, dolore alla parte media della schiena, nausea, vomito, febbre, ittero e ittero. Informare i pazienti che, con un monitoraggio adeguato, la pancreatite è completamente evitabile. Se i livelli di trigliceridi sono elevati, si può regolare la terapia di conseguenza. Una dieta a basso contenuto di trigliceridi può essere utile per i pazienti, quindi è utile fornire una lista di dieta a basso contenuto di trigliceridi.
Se necessario, una delle statine, come Zocor (simvastatina, Merck) o Lipitor (atorvastatina, Pfizer), può aiutare a controllare questi livelli. Questo è un effetto collaterale occasionale, più spesso rilevato con il monitoraggio di routine del pannello epatico. Di solito i livelli elevati degli enzimi epatici sono lievi e non richiedono cambiamenti nella terapia. Se significativamente fuori gamma, l’aggiustamento della dose o la sospensione di isotretinoina può essere necessario. A causa della sovrapposizione di effetti collaterali tra isotretinoina e vitamina A, la FDA avverte di non prendere qualsiasi vitamina A supplementare, anche la bassa dose nei multivitaminici, quando si prende l’isotretinoina. Con il monitoraggio di laboratorio appropriato e la risposta, il rischio per il fegato è trascurabile.
La maggior parte dei multivitaminici contengono vitamina A o beta-carotene nella gamma di 3.500 UI (70 per cento DV in un popolare prodotto di marca) fino a 5.000 UI in una formulazione organica speciale, secondo le offerte di drugstore.com. Se i pazienti desiderano continuare o iniziare un multivitaminico, ebA Multivitamin Supplement® (tutto tranne “A”®) è un multivitaminico che non contiene vitamina A.
Assicuratevi di chiedere ai vostri pazienti eventuali problemi epatici precedenti, come epatite virale o alcolica o cirrosi. Richiedete una lista di tutti i farmaci che i pazienti stanno attualmente assumendo, con particolare attenzione a qualsiasi farmaco potenzialmente epatossico. I pazienti devono evitare l’ingestione eccessiva di alcol durante il trattamento, quindi siate aperti nel parlare con i pazienti per assicurarvi che siano consapevoli dei limiti appropriati.
Cambiamenti d’umore. I pazienti possono sperimentare depressione o altri disturbi psichiatrici durante la terapia con isotretinoina, anche se il legame tra isotretinoina e depressione rimane controverso.2-6 Ci sono state rare segnalazioni di suicidio durante la terapia con isotretinoina, ma si sono verificati meno frequentemente di quanto ci si aspetterebbe nella popolazione generale. Pertanto, non sembra esserci una correlazione statistica tra la terapia con isotretinoina e il suicidio. Tuttavia, è importante affrontare qualsiasi storia di malattia psichiatrica, ideazioni o tentativi di suicidio mentre si considera la terapia con isotretinoina. Se rilevante, è consigliabile coinvolgere il medico di base e/o lo psichiatra nel processo decisionale.
Pseudotumor Cerebri. Meno dell’uno per cento degli utenti di isotretinoina sviluppano un’elevata pressione intracerebrale. I pazienti devono sapere di contattarvi se sperimentano mal di testa, nausea/vomito, e o visione offuscata che sembrano fuori dall’ordinario o non vanno via entro un giorno o due. Assicuratevi di rivedere con i vostri pazienti qualsiasi prescrizione e farmaci da banco che stanno assumendo prima di fornire l’isotretinoina. Come da FDA approvato Prescribing Information, gli antibiotici della famiglia tetraciclina e qualsiasi vitamina A supplementare, compresa la vitamina A in multivitaminici, sono controindicati durante la somministrazione di isotretinoina. Anche in questo caso, un multivitaminico senza vitamina A può essere preso se il paziente desidera continuare un multivitaminico durante la terapia.
Lo pseudotumor cerebri si risolve spontaneamente se individuato presto e l’isotretinoina viene interrotta. Se tali sintomi sono ignorati o non segnalati, la condizione può lentamente peggiorare e diventare potenzialmente pericolosa per la vita. La consultazione neurologica è prudente se c’è una preoccupazione significativa. L’esame fundoscopico per il papilledema e occasionalmente una risonanza magnetica possono essere necessari per ulteriori valutazioni.
Malattia infiammatoria intestinale. Meno dell’uno per cento dei pazienti che assumono isotretinoina sviluppano una malattia infiammatoria intestinale.7,8 Prima di iniziare la terapia, chiedere se il paziente ha mai avuto sangue nelle feci, qualsiasi sintomo GI inspiegabile o una storia di colite ulcerosa o malattia di Crohn. Se durante il trattamento si sviluppano emorragie dal retto, diarrea sanguinolenta o qualsiasi altro sintomo GI insolito persistente, i pazienti devono contattare immediatamente i loro medici.
Iperglicemia. Occasionalmente, le persone con diabete mellito noteranno che i loro livelli di zucchero nel sangue sono più difficili da controllare mentre sono sotto isotretinoina. Per i pazienti con diabete, il monitoraggio del glucosio nel siero da vicino è essenziale. Chiedete che contattino voi e il loro medico di base o endocrinologo se hanno difficoltà a controllare i loro livelli in modo che il loro regime di trattamento può essere regolato di conseguenza.
Ci sono altri effetti collaterali troppo rari per menzionare qui. Questi sono elencati nelle Prescribing Information dell’isotretinoina.
PATIENT TAKE-HOME
Il messaggio da portare a casa per i pazienti è che gli effetti collaterali dell’isotretinoina possono essere minimizzati e in gran parte evitati con una corretta educazione, un’attenta osservanza e un monitoraggio e una gestione appropriati. Quindi, quando si considera e successivamente si inizia la terapia, rassicurare i pazienti che l’isotretinoina in un dosaggio e una durata appropriati è sicura ed efficace sotto la vostra supervisione medica. Speriamo che queste misure aiutino a raggiungere un corso regolare della terapia e offrano un grande miglioramento o una cura per i vostri pazienti affetti da acne.
Il dottor Stierstorfer è uno sviluppatore di ebA multivitaminici, che è disponibile online su www.ebAMultivitamin.com. Non ha altre rivelazioni rilevanti.
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