Sono stati identificati settecentoquattordici articoli da cinque diversi database, altri 64 sono stati recuperati da siti web istituzionali, e 16 da ricerche aggiuntive su Google o Google scholar. Gli abstract di tutti gli studi sono stati vagliati e i testi completi di 63 studi che sono stati trovati rilevanti sono stati scaricati per lo screening. 24 di questi hanno soddisfatto i nostri criteri di inclusione. Inoltre, sono stati identificati quattro studi di revisione rilevanti.
Dei 24 articoli inclusi, 11 guardano ai risultati di salute legati alla dieta o ai biomarcatori, tra cui sottopeso, sovrappeso, obesità, diabete, prevalenza di CVD e BMI. Altri 13 articoli hanno utilizzato proxy rilevanti per il contesto dei risultati della nutrizione, tra cui l’assunzione di energia (kcal) al giorno, la diversità della dieta e i marcatori della qualità della dieta come il consumo di prodotti alimentari non salutari, l’assunzione di grassi, il consumo di proteine e di proteine animali. La metà degli studi (12 su 24) si è concentrata sui paesi meno sviluppati. La maggior parte degli studi ha utilizzato dati a livello di paese, mentre solo tre studi hanno utilizzato modelli multilivello per tenere conto degli effetti che si verificano a diversi livelli di aggregazione. Gli esperimenti naturali o i disegni difference-in-difference sono stati utilizzati in tre studi, e uno studio si è basato su dati di serie temporali di un singolo paese. Due studi hanno usato approcci meno convenzionali come la correlazione non parametrica o la modellazione di equazioni strutturali. I dettagli delle variabili utilizzate, il disegno dello studio, le fonti dei dati e i risultati principali sono forniti nella tabella 2.
Data la natura complessa dell’argomento e l’impossibilità intrinseca di realizzare studi di intervento, abbiamo scoperto che valutare la qualità degli studi non solo era estremamente difficile, ma rischiava anche di essere eccessivamente semplificata. Per questo motivo, abbiamo fornito una valutazione dei metodi utilizzando cinque criteri (vedi file aggiuntivo 2: Tipo di prova). Va notato, tuttavia, che in questo contesto, diversi tipi di studi possono fornire prove complementari, e che questa classificazione riflette diversi “tipi di prove”, piuttosto che la qualità complessiva.
Presentiamo i risultati seguendo la struttura del quadro (Fig. 1) riguardante il commercio, gli investimenti, le dimensioni socioeconomiche, come i flussi globali di informazioni, e gli aspetti politici e il loro impatto sui risultati nutrizionali. Commentiamo anche i risultati differenziali tra i gruppi di popolazione, definiti dalle principali variabili socioeconomiche, che moderano gli impatti della globalizzazione.
Globalizzazione economica: Commercio e investimenti
Sei degli studi esaminati hanno utilizzato misure di indice della globalizzazione economica, che includono i flussi di beni, servizi e investimenti e le barriere al commercio e agli investimenti. Tre di questi studi trovano che la globalizzazione economica tende a ridurre l’obesità e il sovrappeso, così come l’assunzione di calorie e grassi, anche se gli effetti sono piccoli o non significativi dopo il controllo di variabili aggiuntive come l’urbanizzazione, i prezzi degli alimenti, la partecipazione femminile alla forza lavoro o il numero di McDonalds pro capite, che possono riflettere potenziali confusioni ma potrebbero anche catturare meccanismi di impatto parziale.
I restanti tre studi trovano che la globalizzazione economica ha un impatto negativo sui risultati di salute legati alla nutrizione, portando ad un aumento del diabete, del sovrappeso e dell’obesità e un aumento del BMI. Oberlander et al. trovano che, nonostante le associazioni con la prevalenza di diabete e BMI, non sembra esserci un impatto significativo della globalizzazione economica sui modelli alimentari. Oberlander et al. usano la serie temporale più lunga, includendo dati su 70 paesi per 40 anni, mentre de Soysa et al. usano il maggior numero di paesi, includendo dati su 180 paesi per 23 anni, mentre Costa-i-Font et al. includono solo paesi a reddito più elevato.
Inoltre, gli studi differiscono in termini di approccio alla stima e metodi scelti per affrontare potenziali effetti di confondimento. Schram et al. usano il System Equations Modelling (SEM) per effettuare l’analisi dei percorsi su dati cross-sectional, Costa-i-Font et al. e de Soysa et al. usano errori standard corretti per il panel, che è un metodo per tenere conto dell’eteroskedasticità nei dati time-series-cross-section. Oberlander et al. usano invece errori standard di gruppo e un ritardo di cinque anni sulle principali variabili esplicative. Infine, mentre alcune variabili di controllo chiave come il reddito, la disuguaglianza e l’urbanizzazione sono incluse in tutti gli studi, ci sono differenze in termini di variabili di controllo aggiuntive, che possono modificare l’interpretazione dei risultati (per esempio, Schram et al. tengono conto del consumo di tabacco, mentre de Vogli et al. controllano i tassi di povertà).
In generale, i risultati riguardanti la globalizzazione economica nel suo complesso sono inconcludenti. Le incongruenze sia tra gli studi che al loro interno suggeriscono che l’associazione tra indici di globalizzazione economica e risultati nutrizionali è complessa e facilmente confusa o catturata da variabili più semplici. Gli studi che guardano agli indici aggregati sono rilevanti, tuttavia, per evidenziare l’importanza degli aspetti della globalizzazione non catturati dalla componente economica dell’indice, compresi i flussi di informazioni o lo spazio politico, politico e normativo, che discutiamo nella sezione “Politica e spazio normativo”.
Trade
Abbiamo identificato 11 studi che analizzano gli impatti nutrizionali dell’apertura commerciale o della riduzione delle barriere commerciali. Controllando una vasta gamma di variabili, tra cui il PIL, i livelli di reddito, l’urbanizzazione e altre variabili socioeconomiche come l’occupazione e la struttura familiare, questi studi trovano risultati misti riguardo alla denutrizione, con alcune prove recenti che suggeriscono che l’apertura commerciale potrebbe essere associata a riduzioni del sottopeso e aumenti nell’offerta e nell’assunzione di nutrienti e varie proxy della qualità della dieta. Non ci sono prove convincenti che colleghino l’apertura commerciale a un aumento del sovrappeso, dell’obesità o di altre misure di NCD legate alla dieta.
Tre primi studi basati su dati a livello nazionale hanno trovato un’associazione negativa tra la dipendenza dalle esportazioni non di servizi o primarie e la disponibilità media pro capite di calorie e soprattutto proteine nel contesto latino-americano e per i paesi in via di sviluppo in generale. Questa relazione negativa è stata attribuita in parte alle restrizioni alle importazioni, comprese le quote e altre barriere non tariffarie che spesso hanno accompagnato le politiche di promozione delle esportazioni. Questi studi, tuttavia, hanno trovato che gli impatti erano piccoli rispetto agli effetti degli investimenti esteri o insignificanti dopo aver controllato gli investimenti e altre variabili economiche. Inoltre, Jenkins e Scanlan hanno scoperto che la dipendenza dalle esportazioni primarie non ha avuto alcun impatto sul sottopeso infantile.
Sei studi hanno analizzato la relazione tra apertura commerciale complessiva e modelli alimentari, sottopeso o BMI. Bezuneh e Yiheyis hanno scoperto che la rimozione delle barriere commerciali era associata a cali a breve termine nella disponibilità di nutrienti pro capite, con effetti positivi a lungo termine e impatti “netti” non significativi. Tuttavia, questo studio si basa su un campione relativamente piccolo, rispetto a studi più recenti.
Del Ninno, Dorosh e Smith hanno usato un approccio quasi sperimentale, confrontando tre episodi di gravi inondazioni in Bangladesh. Hanno scoperto che, in assenza di importazioni private, l’apporto calorico pro capite dei poveri delle campagne, misurato a livello familiare, sarebbe diminuito significativamente a causa della scarsità e dell’aumento dei prezzi del riso. Basandosi su dati più recenti, tre studi hanno scoperto che l’apertura commerciale e la riduzione delle tariffe sono associate a una maggiore disponibilità di calorie pro capite, a un miglioramento degli indicatori aggregati di diversità e qualità della dieta e a una diminuzione delle probabilità di essere sottopeso per uomini e donne sia rurali che urbani. Quest’ultimo studio, tuttavia, si basa su dati trasversali a livello familiare, quindi sarebbero necessarie ulteriori ricerche per determinare se questa associazione potrebbe essere causale. Neuman et al. non hanno trovato alcuna prova di un’associazione significativa tra i tassi tariffari medi e l’IMC medio o il sottopeso in un’analisi multilivello di 30 paesi in via di sviluppo, anche se hanno trovato che i tassi tariffari più alti erano associati a un IMC più basso per le popolazioni rurali più povere.
In generale, né il commercio come proporzione del PIL né i livelli tariffari sembrano essere direttamente associati a una maggiore prevalenza di sovrappeso, obesità o NCD. Nello studio di Nandi et al. l’associazione tra l’apertura commerciale misurata attraverso i livelli tariffari e il sovrappeso, a differenza dell’associazione con il sottopeso, è risultata insignificante. Miljkovic riporta impatti positivi del commercio sui tassi di obesità in un modello a effetti fissi che controlla l’eterogeneità del paese ma non il reddito, l’urbanizzazione o la disuguaglianza. Lo stesso studio riporta effetti non significativi dell’apertura commerciale sui tassi di obesità degli adulti a livello di paese usando un modello di regressione quantile. Forse più sorprendentemente, de Soysa e de Soysa riportano un’associazione negativa tra apertura commerciale e tassi di sovrappeso per bambini e adolescenti. Gli autori sostengono che se la globalizzazione aumenta i rendimenti del lavoro questo potrebbe aumentare gli incentivi a investire nella salute dei bambini, portando a diete più sane e a livelli ridotti di obesità e sovrappeso.
Investimenti esteri diretti
In generale, gli studi che analizzano il ruolo degli IDE suggeriscono che gli IDE potrebbero essere associati a un maggiore consumo di cibi zuccherati e altamente trasformati e a un aumento di sovrappeso e obesità in particolare nei paesi meno sviluppati. Quattro studi hanno trovato associazioni positive con l’obesità, il sovrappeso o indicatori dietetici correlati, uno ha trovato un’associazione positiva che tuttavia non era robusta ai cambiamenti nella specificazione del modello, e tre studi hanno trovato associazioni non significative.
Schram , utilizzando un disegno di esperimento naturale, ha trovato un aumento significativo delle vendite di bevande zuccherate pro capite, attribuibile alla rimozione delle restrizioni agli IDE in Vietnam. Baker et al. hanno usato un approccio simile in Perù e hanno scoperto che dopo la liberalizzazione del commercio e degli investimenti che ha aumentato significativamente gli afflussi di IDE, le vendite di bevande gassate sono rimaste stagnanti, mentre le vendite di succhi, bevande energetiche e sportive, così come l’acqua in bottiglia, sono aumentate. Questi risultati più sfumati sottolineano il ruolo del branding, della diversificazione del branding e del cambiamento delle preferenze, che può portare a cambiamenti nella domanda verso i succhi e le bevande sportive, che sono spesso ad alto contenuto di zucchero e di energia, ma commercializzate come salutari, raggiungendo potenzialmente una base di consumatori più ampia. Questi risultati corroborano la precedente ricerca di Stuckler et al. che ha dimostrato che i livelli di IDE moderano l’impatto del PIL sul consumo di prodotti alimentari malsani, tra cui bibite, gelati e dolciumi, cibi ultra-lavorati e confezionati.
Miljkovic et al. hanno utilizzato una specifica di regressione quantile con dati panel a livello di paese, trovando che gli IDE erano associati all’aumento dei tassi di obesità solo nei paesi a basso reddito, anche se l’associazione era insignificante nella loro specifica a effetti fissi che includeva tutti i paesi. In un’analisi multilivello di adulti in LMIC, Nandi et al. hanno trovato che gli IDE erano associati ad un aumento della prevalenza di sovrappeso solo per gli uomini rurali. Lo stesso studio non ha trovato alcuna associazione con la prevalenza di sottopeso.
Tuttavia, Neuman et al. e de Soysa e de Soysa non trovano associazioni significative di IDE con sovrappeso e obesità, mentre Sudharsanan et al. trovano che l’impatto degli IDE sulla prevalenza del diabete è insignificante dopo aver controllato l’invecchiamento della popolazione.
Le discrepanze sulla significatività degli effetti potrebbero essere dovute alle differenze nella copertura dei dati (Miljkovic et al. usano un numero minore di paesi rispetto a de Soysa e de Soysa o Sudharsanan et al. , per esempio, ma un periodo di tempo più lungo) e nel disegno dello studio (Miljkovic et al. , per esempio, trovano associazioni significative solo quando usano un disegno di regressione quantile, che non è implementato in altri studi).
Anche se sembra esserci qualche prova di un’associazione tra IDE e alcuni indicatori di qualità della dieta, non abbiamo trovato alcuna prova che la colleghi al sottopeso o alla denutrizione. La letteratura precedente ha analizzato questo problema all’interno del dibattito sugli impatti di “dipendenza contro modernizzazione” degli investimenti esteri e della penetrazione delle compagnie transnazionali (TNC) nei paesi in via di sviluppo. Due studi hanno trovato forti impatti negativi degli investimenti delle TNC sulla disponibilità pro capite di calorie e proteine nei LMIC, mentre Jenkins e Scanlan trovano un’associazione positiva che è piccola rispetto agli effetti degli investimenti nazionali. Studi più recenti hanno aggiunto qualche sfumatura a questo dibattito, mostrando che l’impatto degli IDE sugli indicatori nutrizionali sembra variare a seconda del settore. Il primo studio ha concluso che gli IDE nel settore primario hanno teso a danneggiare la sicurezza alimentare nei paesi meno sviluppati attraverso una combinazione di sfruttamento delle risorse, effetti sul mercato del lavoro ed esternalità ambientali e demografiche negative. Tuttavia, gli IDE nel settore manifatturiero portano alla modernizzazione, alle ricadute tecnologiche e di capitale umano e all’aumento dei salari, migliorando i risultati nutrizionali. L’impatto negativo degli IDE agricoli sull’assunzione di calorie e proteine è confermato da Djokoto nel caso del Ghana. Sono stati identificati tre studi che hanno esaminato esplicitamente la relazione tra IDE e sottopeso, e tutti non hanno trovato alcuna associazione significativa né per gli adulti né per i bambini.
Aspetti socioculturali della globalizzazione
Cinque studi hanno analizzato l’impatto delle componenti sociali della globalizzazione accanto alle componenti economiche. Le componenti sociali includono i flussi di informazioni via televisione (TV), internet e telefono, i contatti interpersonali e gli aspetti culturali. I primi due di questi studi trovano che la globalizzazione nel suo complesso tende ad essere associata ad un aumento dei tassi di obesità, e questo effetto è guidato in gran parte dalla componente sociale. Questo è coerente con i risultati di Miljkovic et al. che trovano che la globalizzazione sociale porta a una maggiore prevalenza di obesità. Oberlander et al. scoprono che, mentre la globalizzazione economica è associata a una maggiore prevalenza di diabete e a un BMI più elevato, solo la globalizzazione sociale è associata a un aumento dell’offerta di zucchero e di proteine animali, e i risultati sono guidati principalmente dall’aumento dei flussi di informazioni (ad esempio attraverso Internet e la TV). de Soysa et al. trovano impatti non significativi della globalizzazione sociale sulla prevalenza dell’obesità, in un modello che controlla la componente di globalizzazione economica dell’indice KOF e le variabili di controllo standard, oltre a includere gli effetti fissi del paese e del tempo.
Sono necessarie ulteriori ricerche per interpretare questi risultati nel contesto dei sistemi alimentari e dei risultati della nutrizione, esaminando l’impatto di variabili specifiche all’interno di questi indici. Anche se questi studi non hanno riportato una forte multicollinearità tra le variabili di controllo, la complessità dei meccanismi coinvolti e le potenziali interrelazioni tra le variabili e gli indici inclusi dovrebbero essere presi in considerazione quando si interpretano questi risultati.
Spazio politico e normativo
Tre studi analizzano gli impatti nutrizionali dei cambiamenti politici e politici alla base dei processi di globalizzazione, confrontandoli con gli effetti dei processi di integrazione economica utilizzando la componente politica dell’indice KOF, oltre a un indice di libertà economica. Goryakin et al. suggeriscono che esiste una relazione positiva e convessa tra la globalizzazione politica, misurata dall’indice KOF, e il sovrappeso. Ciò implica che l’associazione non è proporzionale e non tende a stabilizzarsi all’aumentare dell’integrazione, ma tende ad essere più grande a livelli più alti di integrazione politica. De Soysa et al. invece, utilizzando un campione più ampio, trovano che sia la globalizzazione politica misurata attraverso l’indice KOF, sia il grado di capitalismo di libero mercato, misurato attraverso l’indice di libertà economica, sembrano essere associati a tassi ridotti di obesità infantile e giovanile. Costa-i-Font et al. controllano gli effetti della globalizzazione politica come parte della loro analisi di sensibilità, non trovando alcun impatto significativo sull’obesità o sull’assunzione di calorie, anche se sembra esserci un’associazione con una maggiore assunzione di grassi.
Gli studi quantitativi in questa revisione offrono prove limitate sull’impatto diretto dei cambiamenti politici e normativi associati alla liberalizzazione del commercio e degli investimenti, suggerendo alcune associazioni potenziali che meritano ulteriori analisi, ma che nel complesso portano a risultati misti e inconcludenti. Le differenze nei risultati, come in altri casi, possono essere attribuite sia alla copertura dei dati sia, potenzialmente, al disegno dello studio e alla scelta delle variabili di controllo. de Soysa et al. usano il campione del paese più grande, mentre Goryakin et al. includono controlli aggiuntivi come l’indice di sviluppo umano (HDI) in tutte le loro specifiche a effetti fissi, dove l’eterogeneità del paese è controllata. Di questi, solo tre stimano associazioni differenziali di globalizzazione o variabili macroeconomiche con i risultati della nutrizione in diversi sottogruppi. Due di questi studi hanno trovato effetti differenziali significativi tra i sottogruppi. Nandi et al., per esempio, trovano che un aumento degli IDE è associato a un aumento del 17% delle probabilità di sovrappeso solo per gli uomini rurali. Neuman et al. scoprono che, sebbene gli IDE siano associati positivamente al sovrappeso nella maggior parte dei sottogruppi, l’associazione è negativa per la categoria urbana più ricca, il che è coerente con le pratiche di segmentazione del mercato per cui i prodotti più sani sono destinati ai consumatori ad alto reddito. de Soysa e de Soysa è l’unico studio che si concentra su bambini e giovani. Gli autori commentano che gli impatti sugli adulti, inclusi come parte della loro analisi di sensibilità ma non riportati, sono molto simili a quelli ottenuti per gli individui di età inferiore ai 19 anni.