Nella maggior parte dei settori, pagare un servizio o un articolo è semplice. Si vede il prezzo, si effettua il pagamento e si riceve l’articolo o il servizio. L’intera transazione richiede una manciata di secondi. Il rimborso sanitario è molto più contorto. La più grande differenza tra l’assistenza sanitaria e le altre industrie è che i fornitori sono pagati dopo che i servizi sono stati resi. Il rimborso sanitario è spesso un processo lungo un mese che richiede più passaggi, ognuno dei quali può andare storto in qualsiasi momento, ritardando ulteriormente il pagamento al fornitore e potenzialmente caricando i pazienti di fatture che non capiscono e quindi non pagano. In definitiva, il rimborso completo dell’assistenza sanitaria non è nemmeno una garanzia.
Come vengono pagati i fornitori
Alcuni fornitori – per lo più medici indipendenti – evitano del tutto il complesso labirinto del rimborso sanitario semplicemente scegliendo di non accettare l’assicurazione. Invece, fatturano direttamente ai pazienti ed evitano l’onere amministrativo di presentare richieste e appellarsi ai rifiuti. Tuttavia, molti fornitori non possono permettersi di fare questo. Partecipare a più pannelli assicurativi significa che i fornitori hanno accesso a un pool più ampio di potenziali pazienti, molti dei quali beneficiano di una copertura sanitaria a basso costo secondo l’Affordable Care Act. Più pazienti potenziali = più rimborsi sanitari potenziali.
Quando si fatturano le assicurazioni, considerare i seguenti cinque passi che i fornitori devono fare per ricevere e mantenere il rimborso sanitario:
Passo 1. Documentare i dettagli necessari per il pagamento. I fornitori accedono alla cartella clinica elettronica (EHR) e documentano i dettagli importanti riguardanti la storia di un paziente e il problema presentato. Documentano anche le informazioni sull’esame e il loro processo di pensiero in termini di stabilire una diagnosi e un piano di trattamento. Tutte queste informazioni vanno direttamente nella cartella clinica del paziente dove sono conservate in modo sicuro e diventano la base per la necessità medica dei servizi forniti.
Step 2. Assegnare i codici medici. I fornitori o i codificatori medici certificati assegnano i codici medici nella cartella clinica elettronica (EHR), o l’EHR può suggerire i codici attraverso l’automazione. Questi codici traducono la documentazione narrativa in termini concisi che i pagatori usano per capire quali servizi i medici o altri professionisti sanitari eseguono e perché. Questo include i codici della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD)-10 che catturano le diagnosi e i codici della Terminologia Procedurale Corrente (CPT) che denotano le procedure e i servizi. Il fornitore inserirà questi codici nel software, seguiti da una richiesta di rimborso per via elettronica o su carta. Successivamente, i pagatori esamineranno queste richieste prima di rendere il rimborso dell’assistenza sanitaria.
L’importo che i medici vengono pagati differisce a seconda del contratto specifico del pagatore e/o del piano tariffario. Tuttavia, indipendentemente dal pagatore, il rimborso sanitario funziona fondamentalmente allo stesso modo. Ogni servizio o procedura ha un tasso di pagamento associato basato sul lavoro richiesto per eseguire il lavoro. Il tasso prende anche in considerazione le spese di pratica e di malpractice. In questo esempio di modello fee-for-service, più servizi i medici eseguono, più sono pagati. I medici possono negoziare i loro tassi di rimborso sanitario sotto i contratti commerciali; tuttavia, sono bloccati nei pagamenti aggiustati geograficamente da Medicare.
Gli ospedali sono pagati in base a gruppi di diagnosi (DRG) che rappresentano importi fissi per ogni soggiorno in ospedale. Quando un ospedale tratta un paziente e spende meno del pagamento DRG, ottiene un profitto. Quando l’ospedale spende più del pagamento DRG per trattare il paziente, perde soldi.
Sempre più spesso, il rimborso sanitario si sta spostando verso modelli basati sul valore in cui medici e ospedali sono pagati in base alla qualità, non al volume dei servizi resi. I pagatori valutano la qualità in base ai risultati dei pazienti e alla capacità di un fornitore di contenere i costi. I fornitori guadagnano più rimborsi sanitari quando sono in grado di fornire cure di alta qualità e a basso costo rispetto ai loro pari e ai loro dati di riferimento.
Step 3. Presentare la richiesta di rimborso per via elettronica. I fornitori possono presentare le richieste di rimborso direttamente ai pagatori, oppure possono scegliere di presentarle elettronicamente e utilizzare una stanza di compensazione che funge da intermediario, rivedendo le richieste per identificare potenziali errori. In molti casi, quando si verificano degli errori, la stanza di compensazione rifiuta la richiesta permettendo ai fornitori di fare delle correzioni e presentare una “richiesta pulita” al pagatore. Queste stanze di compensazione traducono anche le richieste in un formato standard in modo che siano compatibili con il software di un pagatore per consentire il rimborso sanitario.
Fase 4. Interpretare la risposta dell’ente pagatore. Dopo che una richiesta di rimborso passa con successo attraverso la stanza di compensazione, un pagatore rivede la richiesta e la giudica completamente verso l’importo ammissibile o rifiuta tutta o una parte della richiesta. I pagatori comunicano i rifiuti di rimborso sanitario ai fornitori utilizzando codici di avviso di rimessa che includono brevi spiegazioni. I fornitori devono esaminare questi codici per determinare se e come possono correggere e ripresentare la richiesta o fatturare al paziente. Per esempio, a volte i pagatori rifiutano servizi che non dovrebbero essere fatturati insieme durante una singola visita. Altre volte, rifiutano i servizi a causa di una mancanza di necessità medica o perché quei servizi hanno luogo durante un lasso di tempo specifico dopo una procedura correlata. I rifiuti potrebbero anche essere dovuti alla non copertura o a tutta una serie di altre ragioni.
Il rimborso dell’assistenza sanitaria è anche spesso una responsabilità condivisa tra chi paga e i pazienti. Molti pazienti finiscono per essere debitori di un importo di copayment, coinsurance e/o franchigia che pagano direttamente al fornitore. Questo importo varia a seconda del piano assicurativo del paziente. Per esempio, con l’assicurazione 80/20, il fornitore accetta l’80% dell’importo consentito, e il paziente paga il restante 20%.
Step 5. Prepararsi alle verifiche post-pagamento. Anche se i fornitori possono prendere provvedimenti per identificare e prevenire gli errori all’inizio, hanno ancora bisogno di confrontarsi con le revisioni post-pagamento durante le quali i pagatori richiedono la documentazione per assicurarsi di aver pagato correttamente le richieste. Se la documentazione non supporta i servizi fatturati, i fornitori potrebbero dover restituire il rimborso sanitario ricevuto.
Ognuno di questi passaggi richiede tempo e risorse, due dei beni più limitati nelle impostazioni dei fornitori di oggi. As the industry continues to pivot toward value-based payments, health information technology will play a critical role in streamlining processes and increasing efficiencies related to healthcare reimbursement.
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