Sembra che non sia sufficiente sostenere un miglioramento della pratica medica. La gente vuole invece “re-brandizzare” completamente la medicina. Come se un aspetto della pratica potesse definire l’intero. Nel caso della medicina basata sull’evidenza – “EBM” – la rivendicazione del marchio è sempre stata un po’ esagerata.
Non fraintendetemi: sono entusiasta dell’evidenza, e penso che una forte evidenza sia inestimabile per la medicina. Ma il movimento EBM e il marchio – questo è più complicato.
I movimenti sociali possono essere preziosi. Le persone che la pensano come loro, che creano organizzazioni e formano comunità sciolte, possono davvero diffondere idee e influenza. Mi sembra di essere sempre in uno o nell’altro. Ci sono dei rischi, però, anche quando l’idea di base è benefica. I movimenti sviluppano interessi personali. È difficile evitare che vadano alla deriva in collisione con l’interesse pubblico. Il movimento EBM non ha evitato questo.
In gran parte, è perché il movimento EBM ha sviluppato interessi commerciali, con interessi accademici intrecciati. Non c’è niente di intrinsecamente sbagliato con i marchi di prove in vendita, o con gli accademici che vogliono essere citati ed essere “key opinion leader”. Ma da qualche parte lungo la linea, il principio di volere che la gente usi le migliori prove ha perso terreno rispetto alla tentazione di spingere invece i marchi. E i leader che promuovono le prove hanno iniziato a scivolare proprio nel tipo di “medicina basata sull’eminenza” che l’EBM ha cercato di sostituire.
Uno dei successi del movimento EBM è stato quello di aiutare la divulgazione e la crescita delle revisioni sistematiche e delle meta-analisi. Ma non credo che avremo mai abbastanza revisioni aggiornate per rispondere a tutte le nostre domande. E troppo spesso, le forze sociali e i pregiudizi personali guidano l’accettazione acritica di revisioni sistematiche altamente parziali – e la critica di chiunque sia in disaccordo con esse.
Le revisioni sistematiche sono studi osservazionali. Ci sono molti modi in cui le persone possono minimizzare i pregiudizi durante il processo di ricerca. Ma c’è ancora un sacco di spazio per le persone per manovrare verso una conclusione desiderata, anche, se sono così mentali. Il fatto che ora abbiamo così tanti che arrivano a conclusioni contrastanti sugli stessi corpi di prova lo rende chiaro. Le meta-analisi risultanti sembrano semplici da digerire e utilizzare, perché così tanto è ridotto in una singola statistica riassuntiva. Le meta-analisi sono complesse, però, e difficili da discutere efficacemente se non se ne sa molto.
Una volta che una revisione sistematica conferma ciò che la gente vuole credere, le forze sociali possono prendere il sopravvento. Le conclusioni possono diventare cause celebri anche se la base di prove è debole o i metodi di revisione sono poco trasparenti o discutibili. Penso che sia successo con il debriefing per prevenire il disordine da stress post-traumatico e lo screening mammografico per il cancro al seno, per esempio.
Una delle questioni di fondo che contribuiscono a questo è che “EBM” è particolarmente compatibile con alcune altre posizioni ideologiche, come essere particolarmente anti-intervento o anti-industria. Questo rende il movimento molto attraente per le persone con una carriola da spingere. Mantenere il paziente e l’interesse pubblico al centro richiede uno sforzo reale. Mentre è facile pensare che un’altra ideologia sia coerente con questo, quando si arriva a un punto in cui non lo è più, può essere difficile da rilevare. Ed è la profezia che si auto-avvera che deriva dal credere nel valore intrinseco di qualcosa così fortemente, che non si valutano con attenzione i suoi effetti avversi non voluti. Questo è qualcosa che ho criticato a lungo sull’EBM.
Anche se il movimento è sempre stato autocritico sui suoi metodi scientifici, ironicamente, ha adottato un approccio aneddotico verso se stesso. Si è concentrato sulle storie dei suoi successi, sui danni causati quando altri non hanno seguito un approccio EBM, o sul perché non si è agito sulle prove – ma senza una uguale preoccupazione per gli errori basati sulle prove o i danni causati dal movimento.
Le cose potrebbero cambiare su questo fronte, però. Recentemente, c’è stato uno scontro molto pubblico nel BMJ tra figure di spicco della Cochrane Collaboration — tutte a titolo personale. Uno di loro, Peter Gotzsche, promuove da tempo un’agenda anti-industriale e anti-intervento su più argomenti, spesso in conflitto con altri individui (rivelazione: incluso me). Questa volta, però, un pezzo d’opinione di Gotzsche che argomenta contro l’uso di tutti gli psicofarmaci ha incontrato una forte confutazione da parte di altri tre leader, tra cui il caporedattore di Cochrane David Tovey. Questo è un buon segno – e, forse, un punto di svolta. Se “EBM” comincia ad essere più critica e proattiva sui pregiudizi al suo interno, e non solo su quelli degli altri, la medicina sarà migliore per questo.
La vignetta in questo post è mia (licenza CC-NC): più su Statisticamente divertente.
Hilda Bastian è uno scienziato senior di ricerca clinica. Lavora al National Institutes of Health come editor per la risorsa di efficacia clinica PubMed Health e come editor per PubMed Commons, il sistema di commento delle pubblicazioni scientifiche di PubMed. È un redattore accademico di PLOS Medicine, e tiene un blog per PLOS (Absolutely Maybe) e un blog personale di epidemiologia clinica a fumetti (Statistically Funny). I pensieri che Hilda Bastian esprime qui a Third Opinion sono personali, e non riflettono necessariamente le opinioni del National Institutes of Health o del Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti.
Disclosures
Disclosure: Il mio lavoro quotidiano consiste nel rendere accessibili le revisioni sistematiche su PubMed Health. Sono stato uno dei co-fondatori della Cochrane Collaboration, coordinando il coinvolgimento dei consumatori per molti anni (e il Coordinating Editor di uno dei suoi gruppi di revisione dal 1997 al 2001).