Infarto ventricolare destro

Infarto miocardico ventricolare destro

I. Quello che ogni medico deve sapere.

Quando si avvicina a pazienti con insufficienza cardiaca destra acuta o insufficienza cardiaca destra acuta su cronica, è importante considerare la diagnosi di infarto ventricolare destro. Questa diagnosi dovrebbe essere considerata anche nei pazienti che presentano un infarto miocardico, specialmente infarti miocardici inferiori.

Classicamente, i pazienti con un infarto ventricolare destro si presentano con ipotensione e segni di pressione cardiaca destra elevata, cioè pulsazioni venose giugulari elevate. Tuttavia, la presentazione può essere variabile a seconda di fattori come il grado di disfunzione ventricolare sinistra di accompagnamento e lo stato del volume del paziente. Per stabilire la diagnosi, i medici dovranno richiedere le derivazioni elettrocardiografiche precordiali destre e i biomarcatori cardiaci, oltre a considerare la richiesta di un ecocardiogramma.

Presto, i medici devono considerare le implicazioni emodinamiche di un infarto ventricolare destro. Un ventricolo destro sano pompa la stessa potenza cardiaca del ventricolo sinistro, ma pompa contro la bassa resistenza della vascolarizzazione polmonare. Perciò ha meno massa muscolare ed è adatto per un lavoro cardiaco molto minore. Nell’ambito di un infarto ventricolare destro, il ventricolo destro può avere una disfunzione sia diastolica che sistolica che comporta un riempimento alterato e una contrattilità ridotta.

Questo si traduce in una dipendenza da un aumento del volume/precarico per mantenere il volume dell’ictus nel contesto di una frazione di eiezione ridotta. Pertanto, un ventricolo destro compromesso può richiedere un’espansione del volume plasmatico circolante per mantenere il precarico, mentre le terapie che riducono il precarico, come la nitroglicerina, possono avere effetti deleteri sulla pressione sanguigna sistemica.

II. Conferma diagnostica: Sei sicuro che il tuo paziente abbia un infarto ventricolare destro?

La diagnosi di infarto ventricolare destro è fatta dall’esame fisico, dall’uso di biomarcatori cardiaci per identificare l’infarto miocardico, dai risultati elettrocardiografici e dall’imaging cardiaco.

A. Storia Parte I: Riconoscimento del modello:

La descrizione originale di un infarto ventricolare destro includeva la triade di ipotensione, campi polmonari chiari e pulsazioni venose giugulari elevate. Tuttavia, a seconda della presenza di un coesistente infarto ventricolare sinistro, i pazienti possono anche presentare segni di insufficienza cardiaca sinistra. Un’altra presentazione tipica sarebbe un paziente con sintomi di ischemia miocardica che sviluppa una marcata ipotensione dopo la somministrazione di nitroglicerina o morfina.

B. Storia Parte 2: Prevalenza:

A seconda della definizione e dei metodi di studio utilizzati, l’incidenza riportata è variabile. Gli infarti del ventricolo destro sono più comunemente visti negli infarti miocardici inferiori e possono complicare fino al 50% degli infarti miocardici inferiori. Gli infarti del ventricolo destro si vedono solo nel 10% circa degli infarti miocardici anteriori. Gli infarti ventricolari destri isolati sono rari e rappresentano meno del 3% di tutti gli infarti miocardici.

Questi numeri possono essere spiegati considerando il tipico apporto di sangue al ventricolo destro. L’arteria coronaria destra fornisce il flusso di sangue alla maggior parte del ventricolo destro, compresa la parete laterale, e nella maggior parte dei pazienti continua anche a fornire il flusso di sangue agli aspetti posteriori e inferiori del ventricolo sinistro. Un’occlusione prossimale dell’arteria coronaria destra comprometterebbe quindi il flusso di sangue sia al ventricolo destro che al ventricolo sinistro inferiore. Un infarto ventricolare destro isolato richiederebbe la malattia di rami specifici dell’arteria coronaria destra o un’arteria coronaria destra non dominante.

L’arteria coronaria sinistra e i suoi rami forniscono molto meno flusso di sangue al ventricolo destro. Un’arteria circonflessa sinistra dominante può fornire il flusso di sangue al ventricolo destro, ma un’occlusione di un tale vaso comprometterebbe anche il flusso di sangue al ventricolo sinistro inferiore. Rami dell’arteria discendente anteriore sinistra possono anche fornire il flusso di sangue ad aspetti della parete anteriore del ventricolo destro. Così, l’occlusione dell’arteria discendente anteriore sinistra e gli infarti anteriori del ventricolo sinistro possono essere complicati dal coinvolgimento associato del ventricolo destro.

C. Storia Parte 3: diagnosi concorrenti che possono simulare un infarto del ventricolo destro.

Altre diagnosi da considerare nei pazienti con insufficienza cardiaca destra acuta includono embolia polmonare acuta, ipertensione polmonare, malattia pericardica come tamponamento o pericardite costrittiva, disturbi valvolari primari come endocardite della valvola tricuspide, e insufficienza cardiaca destra da malattia del cuore sinistro.

D. Risultati dell’esame fisico.

I risultati dell’esame fisico sono un indizio importante per la diagnosi di infarto ventricolare destro. Ricordando che la descrizione classica di un paziente con un infarto ventricolare destro include ipotensione e campi polmonari chiari. Anche le vene del collo elevate possono essere utili e questi aspetti dell’esame fisico dovrebbero essere valutati. È particolarmente importante eseguire un esame dedicato delle vene del collo. Il reperto dell’esame fisico più sensibile per l’infarto ventricolare destro è la presenza di un’elevata pressione venosa giugulare.

In una presentazione acuta, sarebbe insolito vedere altri reperti di grave insufficienza cardiaca destra come edema periferico, ascite o ingrossamento epatico. Un altro reperto sensibile dell’esame è il segno di Kussmaul, che è un aumento del riempimento delle vene del collo durante l’inspirazione. Questo risultato dell’esame, comunemente associato alla pericardite costrittiva, è una conseguenza del riempimento alterato di un ventricolo destro rigido e ischemico. Altri risultati notevoli dell’esame descritti nell’impostazione dell’infarto ventricolare destro includono galoppo laterale destro all’auscultazione cardiaca, pulsusparadoxus, e il mormorio di rigurgito tricuspidale se c’è disfunzione del muscolo papillare o dilatazione marcata del ventricolo destro.

E. Quali test diagnostici dovrebbero essere eseguiti?

I test diagnostici più informativi per valutare un infarto ventricolare destro sono un elettrocardiogramma (sia con le 12 derivazioni standard che con le derivazioni precordiali del lato destro), biomarcatori cardiaci e un ecocardiogramma transtoracico. Altri studi di imaging, come la risonanza magnetica cardiaca, possono fornire indizi per la diagnosi, ma non sono necessari nella cura di routine. Un altro test diagnostico merita una menzione speciale: misurazioni emodinamiche invasive con un catetere dell’arteria polmonare. I modelli emodinamici tipici degli infarti del ventricolo destro sono ben descritti, ma vanno oltre lo scopo di questo capitolo. È importante notare però che queste misurazioni sono raramente necessarie per fare la diagnosi iniziale di un infarto ventricolare destro, ma possono essere utili per guidare la terapia in pazienti selezionati.

Data l’importanza dell’elettrocardiogramma per la diagnosi di infarto ventricolare destro, questo test diagnostico merita un commento speciale. Le attuali linee guida ACC/AHA per i pazienti con infarto miocardico ad elevazione ST (STEMI) raccomandano l’elettrocardiogramma del lato destro in tutti i pazienti con uno STEMI inferiore (raccomandazione di classe I, livello di evidenza B). Ottenere derivazioni elettrocardiografiche precordiali destre significa posizionare 4 derivazioni aggiuntive sul petto destro in modo simile a V3-V6 nell’elettrocardiogramma standard a 12 derivazioni. V2 diventa V1R, V1, che diventa V2R, e la derivazione opposta a V3 diventa V3R, e così via.

Il dato elettrocardiografico più sensibile in un infarto ventricolare destro è l’elevazione del segmento ST nella derivazione V4R. Tuttavia, è importante ricordare che i cambiamenti elettrocardiografici possono essere transitori e non tutti i pazienti con un infarto ventricolare destro avranno elevazioni del segmento ST sulle derivazioni precordiali del lato destro. Se il sospetto clinico per un infarto ventricolare destro è alto e le derivazioni precordiali di destra non rivelano elevazioni del segmento ST, si dovrebbe ottenere un ecocardiogramma transtoracico.

Quali studi di laboratorio (se presenti) dovrebbero essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Come viene discusso nel capitolo sull’infarto miocardico acuto, i biomarcatori cardiaci sono utilizzati per identificare e quantificare l’infarto.

Quali studi di imaging (se presenti) devono essere ordinati per aiutare a stabilire la diagnosi? Come devono essere interpretati i risultati?

Un ecocardiogramma può aiutare a differenziare tra un infarto del ventricolo destro e altre cause di ipotensione con segni di elevate pressioni di riempimento del cuore destro, cioè tamponamento pericardico.

F. Test diagnostici sovrautilizzati o “sprecati” associati a questa diagnosi.

N/A

III. Gestione predefinita.

La gestione di un infarto ventricolare destro include la cura usuale per la sindrome coronarica acuta, compresi gli agenti antipiastrinici, l’anticoagulazione, la terapia con statine e la considerazione per la rivascolarizzazione. Tuttavia, la gestione di un infarto ventricolare destro include anche l’anticipazione delle complicazioni, vale a dire ipotensione, aritmie bradicardiche e altre aritmie atriali.

A. Gestione immediata.

L’ipotensione è un problema comune nei pazienti con un infarto del ventricolo destro e dovrebbe essere prevista. I farmaci che possono ridurre il precarico dovrebbero essere evitati o dati con un alto grado di cautela; tali farmaci includono diuretici, nitrati, oppioidi, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) e beta-bloccanti. Quando l’ipotensione è presente, una prova di 250-500cc di fluido endovenoso dovrebbe essere somministrata e il paziente dovrebbe essere monitorato per un cambiamento nella pressione sanguigna.

Anche se i pazienti con un infarto ventricolare destro sono dipendenti dal precarico, la somministrazione di volume circolante extra può non essere sempre vantaggiosa. Per esempio, un ventricolo destro dilatato può causare un inarcamento del setto interventricolare nel ventricolo sinistro e/o un aumento della pressione intrapericardica, entrambi i quali possono compromettere la portata cardiaca del ventricolo sinistro. Inoltre, se c’è una disfunzione ventricolare sinistra associata, la somministrazione di fluidi può portare a un edema polmonare.

Se il precarico del ventricolo destro è ottimizzato e il paziente ha ancora ipotensione, saranno necessari interventi più avanzati. Ciò include quanto segue: trattamento delle aritmie come indicato di seguito, trattamento della concomitante disfunzione ventricolare sinistra, supporto inotropo con agenti come la dobutamina e supporto meccanico con dispositivi come pompe a palloncino intra-aortiche o dispositivi di assistenza ventricolare.

Un’altra serie di complicazioni che devono essere previste sono le aritmie, in particolare i blocchi atrioventricolari e la fibrillazione atriale. Oltre a fornire il flusso di sangue al ventricolo destro, l’arteria coronaria destra fornisce il flusso di sangue al nodo AV nella maggior parte dei pazienti e l’ischemia del nodo AV e il blocco atrioventricolare di alto grado sono comuni nei pazienti con un infarto ventricolare destro. I pazienti devono essere monitorati per la bradicardia e possono avere bisogno di una stimolazione temporanea per mantenere una frequenza cardiaca adeguata.

Inoltre, il ventricolo destro compromesso può dipendere dalla funzione atriale per mantenere il precarico. La disfunzione del nodo del seno, il blocco atrioventricolare completo e le aritmie atriali come la fibrillazione atriale possono interrompere la sincronia atrioventricolare e avere effetti profondi sull’emodinamica. La stimolazione a doppia camera o il ripristino del ritmo sinusale possono essere necessari per mantenere la portata cardiaca.

A. Considerazioni sull’uscita durante il ricovero.

I piani di emergenza per i pazienti con un infarto ventricolare destro dovrebbero discutere come affrontare l’ipotensione e le aritmie e un promemoria su quali farmaci evitare.

F. Prognosi e consulenza al paziente.

Anche senza rivascolarizzazione, il ventricolo destro può spesso recuperare una buona quantità di funzione sistolica nei mesi successivi a un infarto. In assenza di una grave disfunzione ventricolare sinistra, la maggior parte dei pazienti con un infarto del ventricolo destro hanno una prognosi a lungo termine favorevole, anche se alcuni studi hanno suggerito che l’infarto del ventricolo destro è un fattore di rischio indipendente per una maggiore mortalità a lungo termine. È abbastanza chiaro, però, che nei pazienti con un infarto miocardico inferiore, il coinvolgimento del ventricolo destro comporta una prognosi peggiore a breve termine con un aumento della mortalità in ospedale per le complicazioni associate discusse sopra.