I pazienti con velocità di filtrazione glomerulare (GFR) gravemente ridotta (cioè, malattia renale cronica G4+) sono a maggior rischio di insufficienza renale, eventi di malattia cardiovascolare (CVD) (incluso lo scompenso cardiaco) e morte. Tuttavia, poco si sa sulla variabilità degli esiti e sulle strategie terapeutiche ottimali, compreso l’inizio della terapia sostitutiva del rene (KRT). Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO) ha organizzato una Controversies Conference con un gruppo di esperti internazionali nel dicembre 2016 per affrontare questa lacuna nella conoscenza. In collaborazione con il CKD Prognosis Consortium (CKD-PC) è stata condotta una meta-analisi globale di studi di coorte (n = 264.515 individui con CKD G4+) per comprendere meglio i tempi degli esiti clinici nei pazienti con CKD G4+ e i fattori di rischio per i diversi esiti. I risultati hanno confermato il valore prognostico dei tradizionali fattori di rischio CVD negli individui con GFR gravemente diminuito, anche se le stime di rischio variano per gli esiti renali e CVD. È stato anche sviluppato un modello a 2 e 4 anni della probabilità e della tempistica dell’insufficienza renale che richiede la KRT. Le implicazioni di questi risultati per la gestione dei pazienti sono state discusse nel contesto delle prove pubblicate sotto 4 temi chiave: gestione della CKD G4+, sfide diagnostiche e terapeutiche dell’insufficienza cardiaca, processo decisionale condiviso e ottimizzazione degli studi clinici nei pazienti CKD G4+. I partecipanti hanno concluso che la prognosi variabile dei pazienti con CKD avanzata richiede una gestione individualizzata e basata sul rischio, tenendo conto dei rischi concorrenti e delle preferenze del paziente.