La storia dell’imaging in ostetricia

Obiettivi di apprendimento:

Dopo aver letto l’articolo e fatto il test, il lettore sarà in grado di:

• ■ Spiegare come i cambiamenti tecnologici nel tempo hanno influenzato la diagnosi di imaging

• ■ Specificare come le innovazioni del passato hanno portato alla pratica attuale della radiologia

• ■ Descrivere come l’imaging e le terapie guidate da imagingpossono aiutare nella cura del paziente

Accreditamento e dichiarazione di designazione

L’RSNA è accreditato dall’Accreditation Council for Continuing Medical Education (ACCME) per fornire formazione medica continua ai medici. Il RSNA designa questa attività basata su una rivista per un massimo di 1,0 AMA PRA Categoria 1 CreditTM. I medici devono richiedere solo il credito commisurato alla misura della loro partecipazione all’attività.

Dichiarazione di divulgazione

L’ACCME richiede che l’RSNA, in quanto fornitore accreditato di CME, ottenga dichiarazioni di divulgazione firmate dagli autori, redattori e revisori per questa attività. Per questa attività ECM basata su una rivista, le dichiarazioni degli autori sono elencate alla fine di questo articolo.

Introduzione

Prima della scoperta dei raggi X e della loro introduzione in medicina, poco più di un secolo fa, gli ostetrici avevano poca conoscenza di ciò che accadeva all’interno dell’utero gravidico. Da quel punto fino allo sviluppo dell’ultrasonografia medica (US) a partire dagli anni ’60, l’imaging della gravidanza e del feto in via di sviluppo è rimasto primitivo. Con l’avanzare della tecnologia ecografica, le sue applicazioni nell’imaging ostetrico si sono ampliate notevolmente. Oggi, con la scansione bidimensionale e tridimensionale (3D) in tempo reale e la sonografia Doppler spettrale e a colori, gli US forniscono immagini dettagliate del feto, della placenta, del cordone ombelicale, dell’utero, della cervice e degli annessi, oltre alla visualizzazione dinamica del cuore fetale, del movimento fetale e dei modelli di respirazione fetale. Mentre altre modalità di imaging sono state utilizzate per l’immagine della paziente incinta, nessuna fornisce la sicurezza, la versatilità e la risoluzione di quella fornita dagli US.

Fino agli anni ’80, i radiologi hanno giocato un ruolo molto centrale nella ricerca e nella pratica clinica dell’imaging ostetrico. Questo ha cominciato a cambiare 2-3 decenni fa, in parte perché il costo e le barriere normative relative alle radiazioni per entrare nel campo sono diventate piuttosto basse. Dal 1990 circa, gran parte dell’innovazione nell’US ostetrica proviene dagli ostetrici e da altri non radiologi, e il numero di pubblicazioni in questo campo che appaiono in Radiologia e in altre riviste di radiologia generale è diminuito sostanzialmente.

In questa revisione della storia dell’imaging della paziente incinta, esamineremo lo stato passato e presente delle varie tecnologie di imaging diagnostico. L’attenzione principale sarà sull’imaging US, in linea con il suo ruolo di fornire la maggior parte dell’imaging in gravidanza.

Storia delle modalità di imaging in ostetricia

Radiografia

I benefici della radiografia nelle donne in gravidanza sono stati presentati per la prima volta al nono incontro annuale della Radiological Society of North America (RSNA) a Rochester, Minn, nel dicembre 1923 e pubblicati su Radiology nel 1924 da Dorland, un ostetrico/ginecologo della Loyola University di Chicago, Ill (1), e da Stein e Arens, entrambi ostetrici/ginecologi del Michael Reese Hospital di Chicago (2). In questi primi studi, gli autori hanno descritto l’uso delle radiografie per confermare la gravidanza visualizzando le strutture ossee fetali, valutare la posizione del feto (Fig 1), stimare l’età gestazionale e diagnosticare le anomalie ossee fetali come l’acrondroplasia. Inoltre, hanno riferito di utilizzare la radiografia per valutare la pelvi materna per deformità che potrebbero causare l’ostruzione del travaglio. Hanno notato, come ha fatto Edling (3), le difficoltà tecniche di visualizzare le strutture fetali a causa di oscuramento da parte della colonna vertebrale materna e le ossa pelviche, così come l’obesità materna (1-3). A questo punto della storia dei raggi X, non erano noti effetti nocivi per il feto (2).

Figura 1:

Nel corso dei successivi 2 decenni, sono sorte preoccupazioni riguardo al potenziale dei raggi X di danneggiare il feto (4,5). Murphy (4) ha riportato un aumento del tasso di anomalie gravi, tra cui microcefalia e ritardi nello sviluppo, nei neonati di donne irradiate dopo il concepimento rispetto a quelli irradiati prima del concepimento. Ha raccomandato di ridurre al minimo l’esposizione alle radiazioni durante la gravidanza e di limitarla ai raggi X diagnostici e non terapeutici. Sulla base di studi sugli animali, Russell e Russell (5) hanno concluso che l’embrione è probabilmente molto suscettibile di sviluppare malformazioni se esposto alle radiazioni, anche a basse dosi, in particolare durante il periodo critico di sviluppo iniziale da 4 a 8 settimane di gestazione. Dosi elevate potrebbero causare un aborto spontaneo. Hanno raccomandato di evitare l’esposizione alle radiazioni se una paziente potrebbe essere incinta e hanno raccomandato di schermare il bacino delle donne sottoposte a radiografia di aree diverse dal bacino.

Nonostante questi avvertimenti, le radiografie hanno continuato ad essere utilizzate per la pelvimetria materna e la cefalometria fetale nel tentativo di prevenire complicazioni al parto se il feto era troppo grande per passare attraverso il canale del parto a causa della sproporzione cefalopelvica (6-8). Inoltre, sono stati studiati diversi altri usi diagnostici. Questi includevano il tentativo di determinare la posizione della placenta per diagnosticare placente basse (9,10) e l’amniografia (Fig 2), l’instillazione di materiale di contrasto nella cavità amniotica per valutare la deglutizione fetale, diagnosticare la morte del feto (11) e diagnosticare gravidanze molari (12). L’amniografia a raggi X è stata utilizzata anche per trasfusioni di sangue fetale nell’addome fetale, visualizzando il materiale di contrasto nel tratto intestinale del feto per localizzare il sito di iniezione (13).

Figura 2a:

Figura 2b:

Figura 2c:

Figura 2d:

Entro il 1975, sono state raccolte forti prove che dimostrano che l’esposizione alle radiazioni durante la gravidanza provoca aborti, porta a gravi effetti dannosi per il feto, compreso l’aumento del rischio di leucemia e altre neoplasie, e altera il rapporto sessuale del neonato (14). All’incirca nello stesso periodo, l’US stava emergendo come un modo alternativo di imaging della paziente incinta, quindi l’uso dei raggi X in queste pazienti è rapidamente diminuito.

La radiografia continua ad essere usata durante la gravidanza per indicazioni non ostetriche, anche se con cautela. In generale, si cerca di evitare l’esposizione durante l’inizio della gravidanza, e la pelvi viene schermata quando possibile (15).

Scintigrafia

Quasi nessuna tecnica di imaging di medicina nucleare è stata applicata alla paziente ostetrica, ad eccezione di alcuni studi negli anni ’60 che utilizzavano l’indio 113m (Fig 3) o l’albumina di siero umano iodato radioattivo per determinare la posizione della placenta (16-18). Negli anni ’60, alcuni medici hanno utilizzato la scansione con radioisotopi per localizzare la placenta prima dell’amniocentesi (13). Questi approcci diagnostici non sono mai stati adottati ampiamente.

Figura 3:

Immagini TC

La tomografia computerizzata (TC) è diventata ampiamente disponibile circa nello stesso periodo in cui gli US stavano emergendo come modalità di imaging. A causa dei rischi di esposizione alle radiazioni, la CT è stata usata raramente per valutare la gravidanza o il feto. Uno studio ha dimostrato che la CT a basso dosaggio (Fig. 4) potrebbe essere usata al posto della radiografia convenzionale come metodo accurato per valutare la sproporzione cefalopelvica (19). Questa tecnica, tuttavia, è usata raramente.

Figura 4a:

Figura 4b:

Nonostante le crescenti precauzioni sull’esposizione alle radiazioni del feto, l’uso della TC in gravidanza è aumentato rapidamente nell’ultimo decennio per indicazioni non correlate alla gravidanza stessa. Un istituto ha riportato un aumento di cinque volte nell’utilizzo della TC in donne incinte dal 1997 al 2006, mentre i tassi di altre immagini che coinvolgono radiazioni ionizzanti, come la radiografia a pellicola piana e gli studi di medicina nucleare, sono aumentati minimamente (15).

MR Imaging

La risonanza magnetica (MR) ha fatto irruzione sulla scena dell’imaging negli anni ’80, fornendo una nuova modalità di imaging trasversale che non utilizza radiazioni ionizzanti. Nel suo primo decennio, l’uso principale della risonanza magnetica nella paziente incinta era quello di valutare l’anatomia e la patologia materna (20-22). La torsione ovarica e la gravidanza idatidiforme molare erano tra le prime diagnosi descritte. La risonanza magnetica è stata utilizzata anche per valutare la colonna vertebrale materna evitando l’esposizione alle radiazioni del feto in via di sviluppo (20-22).

Con il miglioramento della tecnologia di risonanza magnetica, che permetteva un’acquisizione più rapida delle immagini, ha acquisito un ruolo nella valutazione delle anomalie fetali. Al volgere del secolo, la risonanza magnetica è diventata un importante complemento degli Stati Uniti sia per la valutazione delle complicazioni materne della gravidanza che per la valutazione complementare delle anomalie fetali (23-30). La risonanza magnetica è particolarmente utile nella diagnosi e nella caratterizzazione delle anomalie del sistema nervoso centrale fetale, dove strutture come la corteccia cerebrale, la fossa posteriore, il tronco encefalico, il corpo calloso e i ventricoli cerebrali possono essere visualizzati meglio che con gli US, in particolare durante il terzo trimestre (Fig 5) (23,27-30). Inoltre, la risonanza magnetica può ora svolgere un ruolo nella stima del volume polmonare fetale in feti con anomalie toraciche, come l’ernia diaframmatica congenita, malformazione congenita delle vie aeree polmonari e atresia bronchiale (31-37).

Figura 5a:

Figura 5b:

Mentre gli Stati Uniti sono la modalità di imaging primario per valutare il dolore addominale e altri sintomi materni durante la gravidanza, la risonanza magnetica è ora la modalità di imaging di scelta quando la diagnosi non può essere fatta con gli Stati Uniti. L’appendicite e altre condizioni gastrointestinali, così come le anomalie epatobiliari e genitourinarie, possono spesso essere diagnosticati con imaging MR durante la gravidanza (Fig 6) (38-42).

Figura 6a:

Figura 6b:

Imaging US in Ostetricia

Storia dello sviluppo tecnologico degli US

Lo sviluppo degli US come tecnologia diagnostica è iniziato alla fine degli anni ’40 e ’50 come A-mode, o amplitude-mode, US. Una singola onda sonora ad alta frequenza veniva trasmessa nel corpo, e i segnali dell’onda riflessa venivano registrati quando tornavano alla fonte del segnale, chiamata trasduttore. I segnali di ritorno, o echi, potevano essere tracciati su un grafico basato sul tempo dalla trasmissione al ritorno, e la distanza di ogni struttura riflettente poteva essere calcolata, sulla base della velocità nota dell’onda ultrasonica mentre viaggia attraverso il tessuto. Questa tecnica si è dimostrata accurata per localizzare la testa del feto e per misurarne le dimensioni. Il primo articolo sull’imaging US presentato al meeting annuale RSNA fu il lavoro del 1965 del dottor Barry Goldberg sulle misurazioni della testa fetale, uno studio che fu poi pubblicato in Radiology nel 1966 (43,44). Nel suo studio, Goldberg ha dimostrato come l’US A-mode potrebbe essere utilizzato per misurare le dimensioni della testa fetale al diametro biparietale (Fig 7) e ha riferito che questo metodo è sicuro e accurato, con un’eccellente correlazione delle misure della testa prenatale con le dimensioni della testa postnatale (43).

Figura 7:

Poco dopo l’introduzione dell’US ad onda A, il Doppler ad onda continua fu sviluppato e applicato alla paziente incinta. Il Doppler ad onda continua utilizza l’emissione continua di un’onda di frequenza stabile lungo una linea proiettata dal trasduttore, e i segnali di ritorno sono valutati per identificare i cambiamenti di frequenza. Questi cambiamenti, chiamati effetto Doppler, sono dovuti alla riflessione dell’onda sonora da strutture in movimento, come il sangue che scorre lontano o verso il trasduttore. I cambiamenti di frequenza nel tempo possono essere tracciati su un grafico, che può essere utilizzato per il monitoraggio della frequenza cardiaca fetale (Fig 8), così come altre applicazioni (44,45). Una limitazione del Doppler ad onda continua, tuttavia, è che la posizione dei segnali di flusso non può essere determinata perché la trasmissione è continua, quindi il tempo necessario per l’impulso riflesso per tornare al trasduttore non può essere determinato.

Figura 8:

A metà degli anni ’60 è stato sviluppato l’US M-mode (motion-mode). Questo metodo utilizza la trasmissione di onde ultrasonore ripetute in modalità A, con successiva rilevazione delle onde riflesse lungo la linea di trasmissione. Le riflessioni possono essere graficate nel tempo, mostrando i cambiamenti che avvengono a varie profondità dal trasduttore. Il valore dell’US M-mode per misurare la frequenza cardiaca fetale è stato riconosciuto rapidamente (44). Inoltre, il movimento fetale poteva essere documentato.

Un importante passo avanti nell’imaging US si è verificato all’inizio degli anni ’70 quando è stato sviluppato l’imaging statico B-mode (brightness-mode). Questa tecnologia ha fornito le prime immagini bidimensionali dell’utero gravido e del feto in via di sviluppo. Le onde ultrasonore venivano trasmesse lungo una serie di linee mentre il trasduttore veniva spostato sul corpo. I segnali riflessi venivano tracciati uno accanto all’altro per creare un’immagine su un monitor televisivo. Con la capacità di visualizzare la testa fetale, è stato possibile perfezionare il piano di misurazione del diametro biparietale per migliorare la precisione (Fig 9). Le misurazioni US della testa fetale potevano ora essere effettuate in modo più affidabile e sicuro, senza esporre il feto a radiazioni ionizzanti (44,46).

Figura 9:

Inizialmente, gli US B-mode producevano immagini bistabili costituite da punti bianchi su sfondo nero o viceversa. Verso la metà degli anni ’70, le immagini B-mode sono diventate più sofisticate, poiché l’ampiezza dei segnali di ritorno è stata convertita in una scala di grigi, con segnali di ampiezza maggiore che appaiono più bianchi sul monitor degli US rispetto ai segnali di ampiezza inferiore. Ora è diventato possibile distinguere diversi tipi di tessuto, con strutture ossee bianche distinte dal tessuto solido grigio e dal fluido nero (44,47,48).

Il successivo importante sviluppo fu l’ecografia in tempo reale (44,49). Furono sviluppati trasduttori US che potevano acquisire molte immagini al secondo, aggiornando l’immagine US sul monitor abbastanza velocemente da sembrare in continuo movimento. Tra la fine degli anni ’70 e l’inizio degli anni ’80, l’imaging in tempo reale sostituì le scansioni B statiche. L’imaging US in tempo reale era enormemente prezioso per il paziente ostetrico. Molte più strutture anatomiche fetali potevano essere valutate senza distorsioni dovute al movimento fetale. Le strutture intracraniche fetali potevano essere visualizzate, così come la colonna vertebrale, i reni, lo stomaco e la vescica. Misure diverse dal diametro biparietale, come la circonferenza addominale fetale e la lunghezza del femore, potevano ora essere ottenute in modo riproducibile per valutare la crescita fetale. Si poteva determinare la posizione precisa della placenta e valutare il volume del liquido amniotico (49).

Dagli anni ’80 a oggi, le nuove tecnologie dei trasduttori e la maggiore potenza di calcolo hanno facilitato i rapidi miglioramenti degli US in scala di grigi in tempo reale e lo sviluppo di nuove capacità per i sistemi US. I trasduttori transvaginali, sviluppati tra la metà e la fine degli anni ’80, hanno fornito immagini ad alta risoluzione dell’utero e delle ovaie, consentendo una valutazione più precoce e migliore della gravidanza di quanto fosse possibile in precedenza (35,50-54). Più o meno nello stesso periodo, il Doppler a onde pulsate, che visualizza lo spostamento Doppler da una particolare posizione, è stato incorporato nei sistemi US. Questa tecnologia Doppler permette la valutazione del flusso sanguigno durante il ciclo cardiaco per determinare la velocità di picco e valutare la configurazione della forma d’onda da un particolare vaso o struttura. All’inizio degli anni ’90, il Doppler a colori, che fornisce una visualizzazione codificata a colori della direzione e della velocità del flusso sanguigno sovrapposta all’immagine in scala di grigi, divenne ampiamente disponibile e fornì informazioni in tempo reale sulla presenza del flusso sanguigno nei vasi e negli organi (44). Questo è stato particolarmente utile nelle pazienti ostetriche per valutare il flusso sanguigno nel cordone ombelicale, nella placenta e nel cuore fetale.

In generale, ogni nuovo progresso negli US, dalla modalità A alla modalità B, dalla statica alla statica in scala di grigi alla scansione in tempo reale alla scansione transvaginale al Doppler a onde pulsate al Doppler a colori, è stato adottato molto rapidamente nell’armamentario diagnostico in ostetricia. Questo ha portato a diagnosi più accurate e rapide di anomalie fetali e complicazioni ostetriche. Un’eccezione a questa rapida adozione è stata l’ecografia volumetrica, o 3D. Sebbene l’imaging 3D sia stato sviluppato già negli anni ’80 per altre modalità come la TAC (55), lo sviluppo e l’adozione dell’US 3D sono stati lenti per tutti gli anni ’90, probabilmente a causa della scarsa risoluzione delle immagini e della bassa velocità di elaborazione dei computer. Gradualmente sono apparsi studi che discutevano di US 3D statici e in tempo reale (chiamati anche US quadridimensionali) e del loro valore per la valutazione del feto (56-60), ma queste tecniche sono state lente ad essere adottate nella pratica clinica. Non è stato fino a diversi anni nel 21° secolo che gli US 3D e quadridimensionali sono finalmente diventati ampiamente disponibili (61). Con le capacità di acquisizione 3D, è diventato possibile memorizzare volumi che potevano essere manipolati dopo che l’esame era stato completato e il paziente aveva lasciato la sala US. I medici interpreti non dovevano più basarsi su immagini selezionate di strutture fetali, ma potevano visualizzare l’intero feto visualizzando i volumi memorizzati (Fig 10a) (61). Nonostante l’ampia disponibilità, tuttavia, l’uso dell’elaborazione post-esame dei volumi 3D per l’interpretazione è ancora poco comune.

Figura 10a:

Figura 10b:

Figura 10c:

Un fattore importante che spinge l’uso degli US 3D in ostetricia è la pressione dei pazienti per vedere il loro feto in 3D (fig 10b). Le tecniche di rendering della superficie forniscono immagini sorprendentemente realistiche, che, oltre ad entusiasmare i genitori, permettono la dimostrazione di anomalie come le fessure facciali. Anche altre tecniche di manipolazione dei volumi del feto possono essere utili per la valutazione di un certo numero di anomalie, in particolare quelle che coinvolgono il viso e il sistema scheletrico. Per esempio, l’applicazione di impostazioni di finestre ossee ad un volume acquisito permette la visualizzazione di dettagli ossei delle vertebre per facilitare la diagnosi di emivertebre (Fig 10c) o per determinare il livello di un meningomielocele.

Altre due tecnologie statunitensi sono diventate disponibili di recente, ma sono appena penetrate nell’imaging ostetrico. La prima riguarda l’uso di agenti di contrasto USA, che non sono ampiamente utilizzati negli Stati Uniti per applicazioni non cardiache in parte a causa della mancanza di approvazione di tali agenti da parte della Food and Drug Administration. Almeno uno studio del Regno Unito ha dimostrato che il materiale di contrasto può aiutare a determinare la corionicità di una gestazione gemellare (62), un’applicazione di valore e uso limitato perché l’US senza materiale di contrasto può generalmente raggiungere questo obiettivo. La seconda tecnologia all’orizzonte è l’elastografia US, che fornisce una valutazione qualitativa e quantitativa della rigidità dei tessuti. Recentemente approvata per l’uso negli Stati Uniti, ci sono alcune prove che questa modalità può essere utile per il monitoraggio della cervice in gravidanza (63).

Ruolo attuale degli US in ostetricia

L’imaging US ha dimostrato di essere uno strumento diagnostico estremamente prezioso nel primo trimestre di gravidanza. Dall’emergere dell’US come modalità di imaging di scelta per l’ostetricia, uno dei punti focali della ricerca è stato quello di descrivere la sequenza delle tappe normali all’inizio della gravidanza. Il sacco gestazionale è visibile per la prima volta all’ecografia transvaginale a circa 5 settimane di età gestazionale, quando appare come una piccola struttura cistica intrauterina (Fig 11a). Nel corso della settimana successiva, il diametro medio del sacco cresce al ritmo di 1 mm al giorno. Il sacco vitellino, una piccola struttura circolare all’interno del sacco gestazionale, è visibile per la prima volta a 5,5 settimane. L’embrione, con un movimento cardiaco tremolante, è generalmente visibile a 6 settimane. La lunghezza dell’embrione o del feto, misurata dalla corona alla groppa, è di 3 mm a 6 settimane e aumenta a circa 70 mm alla fine del primo trimestre (64).

Figura 11a:

Figura 11b:

Le informazioni sui normali risultati degli US nel primo trimestre hanno due importanti applicazioni cliniche: assegnare l’età gestazionale e diagnosticare il fallimento della gravidanza precoce (aborto spontaneo). Da 5 a 6 settimane, prima della visualizzazione dell’embrione, le gravidanze possono essere datate in base al diametro medio del sacco o al contenuto del sacco gestazionale. Usando quest’ultimo approccio, l’età gestazionale viene assegnata come 5 settimane se c’è un sacco gestazionale senza strutture interne identificabili, 5,5 settimane se c’è un sacco gestazionale con sacco vitellino ma nessun embrione, e 6 settimane se un embrione fino a 3-4 mm è visibile. Da 6 settimane in poi, la datazione si basa sulla lunghezza della corona alla groppa (64).

Quando una gravidanza precoce non soddisfa le normali tappe ecografiche previste, si deve sospettare un fallimento della gravidanza (65). All’inizio degli anni ’90, i criteri generalmente accettati per una gravidanza fallita includevano un diametro medio del sacco vitellino di almeno 8 mm senza sacco vitellino visibile o 16 mm senza embrione all’ecografia transvaginale (53), o una lunghezza dalla testa alla groppa di almeno 5 mm senza battito cardiaco visibile (54). Da allora, tuttavia, è diventato evidente che questi criteri non sono infallibili (66), e criteri più rigorosi sono ora in uso: diametro medio del sacco vitellino di almeno 25 mm senza embrione o lunghezza da corona a groppa di 7 mm senza battito cardiaco (67). I risultati degli US che sono sospetti, ma non definitivi, per il fallimento della gravidanza includono piccole dimensioni del sacco gestazionale, forma irregolare del sacco, grande sacco vitellino, amnios vuoto, e altri (65,67-69).

Quando l’embrione è visibile per la prima volta su una scansione US, a circa 6 settimane di gestazione, e per 1-2 settimane dopo, nessuna struttura anatomica oltre al cuore pulsante può essere chiaramente identificata. Da circa 8 settimane di gestazione, alcune strutture anatomiche cominciano ad essere discernibili (Fig 11b). Due strutture normali che sono visibili a quell’età o poco dopo sono l’ernia intestinale fisiologica (70) e il romboencefalo nel cervello fetale (71). Un’altra caratteristica anatomica visibile tra la metà e la fine del primo trimestre è una zona ipoecogena nel collo posteriore, chiamata translucenza nucale. Negli anni ’90 è diventato evidente che l’ispessimento della translucenza nucale indicava un rischio elevato di trisomia 21 e di altre forme di aneuploidia, nonché di anomalie strutturali (72). Mentre ulteriori ricerche sulla diagnosi di aneuploidia e anomalie strutturali sono continuate dagli anni ’90, la maggior parte di questo lavoro è stato pubblicato al di fuori della letteratura radiologica.

Non tutte le gravidanze si impiantano all’interno dell’utero. Piuttosto, alcune si impiantano in sedi ectopiche al di fuori della cavità uterina. Quando una donna si presenta con sanguinamento o dolore all’inizio della gravidanza, una distinzione chiave è se la gravidanza è intrauterina o ectopica. Se gli US dimostrano una raccolta di liquido intrauterino che contiene un sacco vitellino o un embrione, allora la diagnosi di gravidanza intrauterina può essere fatta con certezza. Un dilemma diagnostico si pone, tuttavia, quando l’ecografia dimostra una raccolta di liquido intrauterino senza contenuto visibile, poiché prima del 1980 era riconosciuto che un tale reperto può essere presente in una donna con una gravidanza intrauterina o ectopica (73). Il fluido intrauterino nelle donne con gravidanze ectopiche è stato definito con una varietà di termini, tra cui sacco pseudogestazionale (74), calco deciduale (73), e cisti deciduale (75). Una serie di studi dall’inizio alla metà degli anni ’80 ha valutato i segni ecografici per aiutare a distinguere i sacchi gestazionali intrauterini dai sacchi pseudogestazionali. Il primo di questi, il segno del doppio sacco, è stato descritto come una raccolta di liquido intrauterino circondato da due anelli ecogeni (74,76). Il razionale di questo segno è che un sacco gestazionale è circondato in parte da due strati di decidua, mentre solo un singolo strato di decidua circonda il fluido nella cavità uterina che può essere visto nelle donne con gravidanza ectopica. Un secondo segno, il segno intradeciduale, è stato descritto come una raccolta di fluido situata su un lato di una linea ecogena che rappresenta la cavità uterina collassata (77). Il razionale di questo segno è che le gravidanze intrauterine si impiantano all’interno della decidua adiacente alla cavità uterina, mentre il fluido intrauterino nelle donne con gravidanze ectopiche si trova generalmente all’interno della cavità uterina stessa.

Gli studi dell’inizio e della metà degli anni ’80 hanno trovato che il segno del doppio sacco e il segno intradeciduale erano sensibili e specifici, con buoni valori predittivi: La presenza di un segno era diagnostica di gravidanza intrauterina e la loro assenza era suggestiva di gravidanza ectopica (74,77). Un punto chiave della descrizione precoce di questi segni è che erano definiti in base all’aspetto del sacco gestazionale all’ecografia transaddominale. L’ecografia transvaginale, che si è diffusa a partire dalla fine degli anni ’80, ha fornito un nuovo modo di vedere i sacchi gestazionali all’inizio della gravidanza e con maggiore dettaglio. Non è sorprendente, quindi, che questi segni precedentemente descritti siano molto meno utili con l’attuale tecnologia statunitense (78). I sacchi gestazionali possono ora essere visti quando sono piccoli come 2-3 mm di diametro, e queste piccole raccolte di fluido hanno spesso un aspetto generico cistico senza caratteristiche speciali (Fig 11a). L’approccio prudente in una donna con un test di gravidanza positivo, basato sui risultati dell’ecografia transvaginale, è quello di interpretare qualsiasi raccolta di liquido rotonda o ovale nella parte centrale ecogena dell’utero come una probabile gravidanza intrauterina.

Nella ricerca di approcci diagnostici alla gravidanza ectopica, gli studi hanno esaminato i risultati ecografici annessiali con gravidanza ectopica. Mentre l’ecografia transaddominale si è rivelata uno strumento utile nella diagnosi della gravidanza ectopica (48), l’ecografia transvaginale si è dimostrata chiaramente superiore (50,79). Con quest’ultima tecnica, la maggior parte delle donne con gravidanza ectopica dimostrano anomalie annessiali che sono definitive per una gravidanza ectopica, come un sacco gestazionale annesso con battito cardiaco e/o sacco vitellino (Fig 12) (79,80), o suggestive di gravidanza ectopica, come un anello tubarico, una massa annessiale o un liquido pelvico libero (50,79-81). In una donna con un test di gravidanza positivo, se un’ecografia transvaginale dimostra un’anomalia annessa e nessuna gravidanza intrauterina, i risultati devono essere interpretati come probabile gravidanza ectopica. La presenza di una grande quantità di liquido pelvico libero è preoccupante per la rottura di una gravidanza ectopica, ma non diagnostica (82).

Figura 12:

Alcune donne con gravidanza ectopica non hanno risultati anormali agli US. Per aiutare la diagnosi di gravidanza ectopica in queste donne, è stato introdotto il concetto di “livello discriminante” di gonadotropina corionica umana (hCG): Il livello di hCG al di sopra del quale una normale gravidanza intrauterina è costantemente visibile all’US. La logica è che se l’ecografia non dimostra alcuna gravidanza intrauterina o anomalia annessa in una donna la cui hCG è al di sopra del livello discriminatorio, allora la diagnosi è o ectopica o una gravidanza intrauterina fallita; in entrambi i casi, sarebbe sicuro e appropriato trattare per la gravidanza ectopica senza preoccuparsi di danneggiare una normale gravidanza intrauterina. Inizialmente, il livello discriminatorio di hCG è stato trovato a 6500 mIU/mL, in quanto le donne con gravidanze intrauterine normali hanno sempre dimostrato un sacco gestazionale agli US se la misurazione di hCG era 6500 mIU/mL o superiore. Con il miglioramento della tecnologia US, permettendo la visualizzazione di un sacco gestazionale all’inizio della gravidanza, il livello discriminatorio è stato corrispondentemente diminuito. Intorno al 1990, una volta che l’ecografia transvaginale era diventata ampiamente disponibile per la valutazione delle gravidanze precoci, il livello discriminatorio riportato è stato fissato a 2000 mIU/mL (o anche inferiore, in alcuni studi). Col tempo, tuttavia, si sono accumulate prove che indicano che il livello discriminatorio non è così affidabile come si pensava inizialmente (83). Ora è chiaro che, nelle donne con “gravidanze di sede sconosciuta” (quelle con un test di gravidanza positivo e nessuna gravidanza intrauterina o ectopica vista all’US), la gestione corretta richiede di seguire misurazioni seriali di hCG piuttosto che l’uso di un singolo livello discriminatorio di hCG.

Misure per la datazione della gravidanza e la crescita fetale

Una delle applicazioni più fondamentali e importanti dell’US in gravidanza è nell’ottenere misurazioni del feto. Ci sono due modi principali in cui vengono utilizzate le misurazioni fetali: assegnare l’età gestazionale e stimare il peso fetale. La stima accurata dell’età gestazionale è preziosa per una serie di decisioni di gestione durante la gravidanza, compresi i tempi e l’interpretazione dei test diagnostici e i tempi del parto. La stima del peso fetale, sia in un singolo momento o tracciata in serie, aiuta nella diagnosi della restrizione della crescita intrauterina e della macrosomia e, quindi, è importante per le decisioni riguardanti i tempi e il percorso del parto.

Uno dei primi articoli sugli US in ostetricia fu una pubblicazione del 1966 che utilizzava l’ecografia A-mode per misurare il diametro biparietale (43). Anche se gli autori dell’articolo non hanno discusso il ruolo potenziale degli US nella determinazione dell’età gestazionale, hanno trovato una correlazione tra il diametro biparietale e il peso fetale.

L’ecografia in tempo reale, che è diventata facilmente disponibile intorno al 1980, si è dimostrata molto adatta alla misurazione del feto. L’utente può variare il piano dell’immagine rapidamente e in qualsiasi direzione, rendendo abbastanza semplice ottenere un’immagine nel piano corretto per una varietà di misurazioni fetali. Gli studi di ricerca che hanno applicato l’analisi di regressione alle misurazioni ecografiche in tempo reale del diametro biparietale e altre misurazioni (Fig 13) hanno fornito formule e tabelle particolarmente utili per determinare l’età gestazionale (84). Molte di queste formule originali sono utilizzate ancora oggi.

Figura 13a:

Figura 13b:

Figura 13c:

Le ossa fetali appaiono molto distintamente sull’immagine statunitense, quindi non sorprende che alcune delle prime pubblicazioni sulle misurazioni fetali siano state dedicate alla misurazione delle ossa lunghe delle estremità. Una serie in due parti pubblicata nel 1981 e 1982 ha sviluppato norme per le ossa lunghe fetali (85,86). Gli autori misurarono il femore, la tibia, il perone, l’omero, il radio e l’ulna in una vasta popolazione di feti normali e produssero tabelle e formule per le lunghezze di queste ossa in relazione all’età gestazionale e al diametro biparietale. Gli autori notarono che i loro risultati potevano essere (e sono stati) usati per la datazione della gravidanza, ma potevano anche essere usati per diagnosticare la malformazione degli arti fetali, incluse varie forme di displasia scheletrica (86). Più o meno nello stesso periodo, fu pubblicato un altro studio che dimostrava il valore degli US nella diagnosi della displasia scheletrica, mostrando che i feti affetti avevano una lunghezza del femore significativamente più corta rispetto ai feti normali. Hanno anche osservato che nei feti con acondroplasia eterozigote, una delle forme più comuni di displasia scheletrica, la lunghezza del femore può essere normale all’inizio della gestazione ma diventa sempre più anormale con il procedere della gravidanza (87).

A metà degli anni ’80, il lavoro di Hadlock e colleghi ha esplorato l’uso delle misurazioni ecografiche nella valutazione del peso fetale. Questo gruppo ha sviluppato modelli di regressione per la stima del peso fetale basati su una serie di misure fetali, tra cui il diametro biparietale, la circonferenza della testa, la lunghezza del femore, la circonferenza addominale, sia individualmente che in combinazione (88). Le tabelle e le formule del loro articolo sono state ampiamente adottate dai medici ostetrici statunitensi e sono ancora oggi tra le più utilizzate in ostetricia.

Oltre a determinare l’età gestazionale e a stimare il peso fetale, le misurazioni ecografiche del feto sono utilizzate per diagnosticare i disturbi della crescita fetale: il ritardo di crescita intrauterino e la macrosomia. La diagnosi di questi disturbi può migliorare l’esito della gravidanza, poiché un feto con ritardo di crescita può beneficiare di un parto precoce e un feto macrosomico può essere consegnato meglio con un taglio cesareo. Poiché la dimensione dell’addome fetale è un fattore determinante del peso, il rapporto tra la lunghezza del femore e la circonferenza addominale è stato studiato come un potenziale modo di diagnosticare i disturbi della crescita. È stato dimostrato a metà degli anni ’80 che un rapporto elevato è indicativo di ritardo di crescita e un rapporto basso è indicativo di macrosomia (89), entrambi con sensibilità e specificità abbastanza elevate.

Entro la metà degli anni ’80, c’erano più di 20 articoli in una varietà di riviste di radiologia, ostetricia e ginecologia che proponevano criteri ecografici per diagnosticare il ritardo di crescita. Nel 1986, un’analisi della letteratura esistente ha concluso che nessuno dei criteri proposti aveva un valore predittivo abbastanza alto da permettere una diagnosi sicura della condizione (90). La diagnosi può essere migliorata con un sistema di punteggio multiparametrico sviluppato per mezzo dell’analisi di regressione logistica (91).

Rilevazione e valutazione delle anomalie fetali

L’US è ora utilizzato di routine in gravidanza, e uno degli usi principali è la valutazione del feto per identificare malformazioni e sindromi. La diagnosi US di anomalie del cervello e del sistema nervoso centrale sono state tra le prime ad essere riportate, con una serie del 1976 che presenta tre casi di anencefalia (92). Nel corso dei due decenni successivi, sono stati pubblicati studi che descrivono l’aspetto ecografico di una varietà di anomalie intracraniche, tra cui la malformazione di Chiari II associata a meningomielocele (Fig 14) (93,94), agenesia del corpo calloso (95) e idrocefalo (96,97). Nel 1991, Filly et al stabilirono il limite superiore della normale larghezza ventricolare laterale all’atrio come 10 mm (97). Questo valore di cut-off è usato ancora oggi per fare la diagnosi di idrocefalo.

Figura 14a:

Figura 14b:

Durante lo stesso periodo in cui sono state caratterizzate le anomalie del sistema nervoso centrale, sono state descritte le caratteristiche ecografiche delle anomalie in vari altri sistemi. Nel sistema scheletrico, sono state identificate displasie gravi e anomalie spinali (98-101). Sono state riportate le caratteristiche ecografiche di una varietà di anomalie del tratto genitourinario (101,102), e i ricercatori hanno sviluppato criteri per distinguere il liquido normale nel sistema di raccolta renale dall’idronefrosi. Sono state descritte anomalie gastrointestinali ostruttive e altre anomalie (101-105), così come anomalie del collo, come gli igromi cistici (106), e del torace, tra cui ernie diaframmatiche (107) e masse polmonari. Un sofisticato corpo di conoscenze si è sviluppato intorno alla valutazione ecografica delle strutture e della funzione cardiaca fetale, al punto che uno speciale termine ecocardiografia fetale è comunemente usato per descrivere l’ecografia del cuore fetale (108).

Durante la fine degli anni ’80 e negli anni ’90, sono emerse ricerche che dimostrano che i feti con una serie di anomalie maggiori, come l’oloprosencefalia, il difetto del cuscino endocardico e l’onfalocele (Fig 15), sono ad alto rischio di aneuploidia. Inoltre, un certo numero di reperti ecografici minori che non sono di per sé dannosi sono stati trovati per indicare un rischio elevato di trisomia 21 e di altre anomalie cromosomiche. Questi risultati, chiamati marcatori di aneuploidia, se usati insieme agli esami del sangue materno, si sono dimostrati utili per identificare i casi a rischio di trisomie 21, 18 e 13. Nei casi così identificati, ulteriori test con l’ amniocentesi possono essere offerti ai genitori (109-113). La valutazione fetale degli indicatori maggiori e minori di aneuploidia durante l’ecografia anatomica da 16 a 20 settimane di gestazione è stata adottata nelle linee guida ostetriche US.

Figura 15:

Con il miglioramento della tecnologia statunitense, la qualità e la risoluzione delle immagini sono migliorate, rendendo possibile la diagnosi di anomalie fetali in età gestazionale precoce. Inoltre, le capacità di imaging più recenti, come il Doppler a colori e l’ecografia 3D, hanno fornito i mezzi per ottenere ulteriori informazioni su una serie di malformazioni fetali che erano più difficili o impossibili da rilevare con l’ecografia bidimensionale in scala di grigi da sola (Figg. 16, 17) (114).

Figura 16:

Figura 17a:

Figura 17b:

Secondo e terzo trimestre valutazione delle strutture di supporto della gravidanza

Un certo numero di strutture che supportano il feto in via di sviluppo sono fondamentali per un esito positivo della gravidanza. Il liquido amniotico fornisce spazio per la crescita e lo sviluppo del feto e lo protegge dai traumi esterni. La placenta fornisce nutrienti e ossigeno al feto. Il cordone ombelicale gestisce il trasferimento tra il feto e la placenta. La cervice mantiene il feto nell’utero fino al parto. L’imaging US è uno strumento prezioso per valutare tutte queste strutture. Come tale, fornisce informazioni utili per le decisioni di gestione della gravidanza.

Una caratteristica chiave della placenta critica per il successo della gravidanza è la sua posizione. Una placenta che copre la cervice, chiamata placenta previa, è una controindicazione al parto vaginale. È anche importante definire la posizione della placenta prima di inserire un ago nella cavità amniotica per l’amniocentesi e altre procedure interventistiche. Un primo approccio US Doppler per determinare la posizione della placenta, basato su diversi modelli di flusso vascolare nella placenta, nel cordone ombelicale, nel cuore fetale e nei vasi sanguigni materni, è stato proposto nel 1967 (45).

Quando fu introdotta l’US statica bidimensionale, divenne il metodo di scelta per valutare la posizione della placenta e per diagnosticare la placenta previa (115) e monitorare la migrazione della placenta durante la gravidanza (116,117). La migrazione lontano dalla cervice è comune, tranne quando la previa è centrale (117). Il potenziale per una diagnosi falsamente positiva di placenta previa se la vescica della madre è sovradistesa è stato anche notato (118,119).

L’US è stato riconosciuto per il suo valore nell’aiutare a diagnosticare il distacco della placenta, in cui la placenta si separa dalla parete uterina. Il segno distintivo ecografico del distacco è la visualizzazione di un ematoma biconcavo, di solito ipoecogeno o a echogenicità mista, tra la placenta e la parete uterina (120); più grande è l’ematoma, peggiore è l’esito della gravidanza (121,122).

La placenta si separa normalmente dalla parete uterina al momento del parto. Se è anormalmente aderente all’utero, chiamata placenta accreta, o se i villi trofoblastici della placenta crescono dentro o attraverso la parete uterina, chiamata placenta increta o percreta, la madre può avere un’emorragia grave e potenzialmente pericolosa per la vita durante o immediatamente dopo il parto. L’isterectomia può essere necessaria per fermare l’emorragia. L’impostazione più comune per la placenta accreta è in una donna che ha avuto uno o più tagli cesarei precedenti e che ora ha una placenta anteriore bassa. La diagnosi di placenta accreta, increta o percreta durante la gravidanza prima del travaglio aiuta a prevenire una situazione di emergenza imprevista durante il parto e quindi diminuisce il rischio per la madre. Gli US, compresa l’ecografia color Doppler, possono stabilire la diagnosi nella maggior parte dei casi, mentre la risonanza magnetica gioca un ruolo aggiuntivo nei casi di placenta accreta posteriore (123).

L’US può aiutare a identificare i risultati nella placenta, compresi i corioangiomi, che sono tumori vascolari benigni (124), e le calcificazioni. I primi ricercatori hanno sviluppato un sistema di classificazione per la calcificazione della placenta e hanno suggerito che una placenta fortemente calcificata (grado 3) era predittiva della maturità polmonare del feto. Studi successivi hanno sfatato la relazione tra calcificazione placentare e maturità polmonare (125-127), e la classificazione della placenta è stata in gran parte abbandonata.

La struttura del cordone ombelicale e il flusso sanguigno possono essere valutati con gli US e il Doppler. Il cordone ombelicale normale ha due arterie e una vena. Le anomalie strutturali del cordone, la più comune delle quali è il cordone a due vasi, che comprende un’arteria e una vena, sono associate a una maggiore incidenza di anomalie fetali. Utilizzando gli US, la composizione vascolare del cordone può essere determinata visualizzando un’ansa isolata del cordone circondata da liquido amniotico o utilizzando il Doppler a colori per determinare il numero di arterie ombelicali nella pelvi fetale (128). Anche le cisti del cordone ombelicale sono state studiate (129-131) e hanno dimostrato di essere associate ad una maggiore incidenza di anomalie fetali, tra cui l’onfalocele, così come l’aneuploidia, in particolare quando le cisti persistono nel secondo trimestre.

Almeno altrettanto importante quanto la struttura del cordone è il modello del flusso sanguigno al suo interno. L’arteria ombelicale ha un flusso pulsatile, con la massima velocità durante la sistole cardiaca fetale e il flusso più lento alla fine della diastole. Modelli di flusso anormale, tra cui il flusso molto poco o addirittura assente o invertito alla fine della diastole, sono indicativi di elevata resistenza vascolare nella placenta (Fig 18). Pertanto, la valutazione Doppler del flusso nell’arteria ombelicale fornisce la prova di una disfunzione placentare, che può risultare in una restrizione della crescita fetale (132).

Figura 18:

Fin dai primi giorni di US ostetrica, la valutazione del volume del liquido amniotico è stata una parte fondamentale dell’esame ecografico. Sono stati descritti approcci sia soggettivi che semiquantitativi alla valutazione del fluido. Le anomalie del volume del fluido possono causare problemi al feto o essere indicative di anomalie fetali. L’oligoidramnios grave e prolungato può limitare la crescita fetale, una conseguenza importante della quale può essere l’ipoplasia polmonare. Poiché il liquido amniotico è prodotto dalla minzione fetale e consumato dalla deglutizione fetale e dal riassorbimento del tratto gastrointestinale, un volume di liquido anormalmente alto o basso dovrebbe richiedere un’attenta valutazione ecografica di questi sistemi di organi fetali (133,134). La disparità del volume del liquido amniotico tra i due sacchi gestazionali in una gestazione gemellare è un’osservazione importante, poiché spesso indica un disturbo della crescita che coinvolge uno o entrambi i gemelli (135) o può indicare una sindrome da trasfusione gemellare se la gestazione è monocoriale (136).

Già nel 1979, l’imaging US è stato trovato utile per diagnosticare la dilatazione cervicale prematura (137). Con l’avvento dell’ecografia in tempo reale, è diventato evidente che la cervice può aprirsi e chiudersi spontaneamente durante la gravidanza, un dato che si correla con un’elevata probabilità di parto pretermine (138). L’ecografia transvaginale è ora riconosciuta come il mezzo più accurato per misurare la lunghezza della cervice in gravidanza. È comunemente usata in pazienti con una storia di gravidanze precedenti complicate da travaglio prematuro o perdite nel secondo trimestre.

Guida alla procedura Le procedure che comportano l’inserimento di un ago in una posizione specifica nel sacco gestazionale o nel feto possono fornire importanti informazioni diagnostiche o permettere il trattamento di un’anomalia fetale. La guida per immagini è fondamentale per il successo di una procedura minimamente invasiva, poiché assicura che l’ago raggiunga con precisione e sicurezza la posizione desiderata. Per esempio, la guida durante un’amniocentesi è importante per assicurarsi che la punta dell’ago sia nel liquido amniotico mentre il cordone ombelicale, il feto e, se possibile, la placenta vengono evitati. La guida in tempo reale per il prelievo di sangue ombelicale o la trasfusione, d’altra parte, è necessaria per dirigere l’ago nella vena ombelicale.

La più fondamentale di tutte le procedure ostetriche con ago è l’amniocentesi. La rimozione e l’analisi di un campione di liquido amniotico permette l’esame del cariotipo fetale. La misurazione dei livelli di varie sostanze chimiche nel liquido amniotico fornisce anche informazioni sulla maturità polmonare del feto, l’emolisi e la probabilità di difetti del tubo neurale. Prima dello sviluppo dell’ecografia, l’amniocentesi veniva eseguita “alla cieca”, senza guida di imaging. Una volta che l’imaging US è stato sviluppato, anche prima dell’ecografia in tempo reale, il valore dell’imaging è stato riconosciuto come uno strumento per selezionare il miglior sito di ingresso dell’ago. A metà degli anni ’70, l’imaging US statico è stato sostenuto per aiutare nella selezione del sito (47).

L’introduzione dell’US in tempo reale alla fine degli anni ’70 e il suo uso diffuso all’inizio degli anni ’80 ha veramente rivoluzionato il campo delle procedure ostetriche minimamente invasive. Il feto si muove nell’utero, quindi quello che può essere un sito e una direzione sicuri ed efficaci per l’inserimento dell’ago in un determinato momento, può essere inutile o pericoloso un attimo dopo. Il valore della guida continua in tempo reale per le procedure ostetriche è stato rapidamente riconosciuto (139) come un modo per eseguire le procedure in modo più sicuro e prima della gravidanza (140).

La disponibilità di ecografia in tempo reale non solo ha cambiato il modo in cui l’amniocentesi e altre procedure preesistenti venivano eseguite. Più importante, ha aperto la possibilità di eseguire una varietà di nuove procedure. Alla fine degli anni ’80, i medici eseguivano il prelievo dei villi coriali per la cariotipizzazione e le analisi biochimiche (141), il prelievo e la trasfusione del sangue fetale direttamente nella vena ombelicale (Fig. 19) (142) e lo shunting vescico-amniotico per l’ostruzione dello sbocco vescicale (143). Più recentemente, gli interventi cardiaci fetali guidati dagli USA, come la dilatazione con palloncino della stenosi aortica per prevenire o minimizzare il ventricolo sinistro ipoplastico (144), sono stati introdotti con successo nell’armamentario terapeutico.

Figura 19:

Un’altra importante applicazione delle procedure interventistiche US-guidate in ostetricia è nel trattamento delle gravidanze ectopiche insolite, come le gravidanze cervicali, cornuali o eterotopiche, così come le gravidanze impiantate nelle cicatrici del taglio cesareo. Queste gravidanze ectopiche insolite, che possono essere pericolose per la vita della madre, sono diventate più comuni negli ultimi 2-3 decenni dopo lo sviluppo della fecondazione in vitro e in seguito all’aumento dei tassi di parto cesareo. Queste gravidanze sono anche meno adatte delle gravidanze ectopiche tubariche al trattamento tramite somministrazione intramuscolare di metotrexate. L’imaging US gioca un ruolo chiave nella diagnosi (145,146) e nel trattamento (147) di queste gravidanze. Una volta stabilita la diagnosi, si può procedere all’iniezione guidata dagli US di cloruro di potassio o metotrexato direttamente nel sacco gestazionale situato in modo anomalo. Questo elimina la gravidanza e preserva l’utero per potenziali gravidanze future.

Conclusione

L’imaging US è emerso come la principale modalità di imaging per valutare il paziente ostetrico. Nel corso degli anni, varie modalità di imaging radiologico sono state utilizzate nelle donne in gravidanza, ma nessuna può eguagliare i vantaggi degli USA: una modalità di imaging in tempo reale relativamente a basso costo che non comporta radiazioni ionizzanti. La risonanza magnetica, un’altra modalità di imaging senza radiazioni ionizzanti, è anche utilizzata in alcuni casi per acquisire informazioni sulle anomalie fetali, generalmente per integrare o perfezionare la diagnosi ecografica.

L’imaging ostetrico con gli US non è solo di competenza dei radiologi, ma viene anche eseguito da altri specialisti, in particolare dagli ostetrici. La risonanza magnetica della paziente incinta, invece, è più spesso eseguita da radiologi per indicazioni sia materne che fetali. Poiché la risonanza magnetica è complementare all’ecografia per la valutazione della paziente incinta, è prudente che i radiologi mantengano la loro conoscenza e abilità nell’ecografia ostetrica per essere in grado di fornire la migliore assistenza alla paziente incinta.

La tecnologia statunitense è avanzata rapidamente negli ultimi 3 decenni. Oltre a fornire immagini bidimensionali ad alta risoluzione, gli US possono ora visualizzare immagini 3D realistiche e fornire informazioni sul flusso sanguigno nell’utero, nella placenta, nel cordone ombelicale e nel feto. I progressi continueranno sicuramente in futuro, con il miglioramento e l’evoluzione delle tecnologie dei computer e dei display. Questa modalità di imaging sarà probabilmente in grado di fornire nuovi modi per visualizzare le strutture fetali in dettaglio squisito, permettendo ai medici di fare diagnosi migliori ed eseguire una più ampia varietà di procedure terapeutiche guidate dalle immagini.