Quindici chirurghi ortopedici discutono delle sostituzioni parziali del ginocchio e rispondono alla domanda: Questa tavola rotonda è la seconda domanda di una serie di discussioni sulle sostituzioni parziali del ginocchio. Potreste anche essere interessati ad ascoltare ciò che i chirurghi avevano da dire in risposta a questa domanda: Le sostituzioni parziali del ginocchio sono una tendenza passeggera del futuro della cura del ginocchio?
Keith Berend, MD, chirurgo ortopedico, Joint Implant Surgeons, New Albany, Ohio: Credo che le sostituzioni parziali del ginocchio dovrebbero far parte dell’armamentario di ogni chirurgo ortopedico che tratta l’osteoartrite del ginocchio. Nel corso del tempo, le protesi parziali del ginocchio hanno ottenuto una cattiva immagine a causa del cattivo design dell’impianto, della tecnologia e della tecnica, e del fraintendimento delle indicazioni. Con una vera comprensione del ginocchio biologico e fisiologico, può essere l’opzione migliore per i pazienti con osteoartrite. Si tratta di una procedura minimamente invasiva, che può avere vantaggi per i pazienti.
La maggior parte dei chirurghi ortopedici dovrebbero vedere circa il 30% dei loro pazienti come candidati per la sostituzione totale del ginocchio se capiscono veramente le indicazioni per la chirurgia. Nella mia pratica, è più della metà. Ho fatto più di 2.000 sostituzioni parziali del ginocchio e ho un tasso di sopravvivenza del 96% in sette anni. Ci sono alcuni studi che suggeriscono che la gamma di movimento è migliore tra i pazienti con le sostituzioni parziali del ginocchio rispetto alle totali, e la cosa più interessante è che la sostituzione parziale del ginocchio mostra un dolore significativamente minore per i pazienti rispetto alle totali.
Se un chirurgo non crede nelle sostituzioni parziali del ginocchio, sta eseguendo più interventi di quelli necessari per alcuni pazienti. In generale, ho scoperto che il rischio per i pazienti di avere complicazioni associate alla sostituzione parziale del ginocchio è un decimo di quello che avrebbero se avessero ricevuto una sostituzione totale del ginocchio.
J. Dean Cole, MD, chirurgo ortopedico, Florida Hospital Fracture Care Center, Orlando: Penso che le sostituzioni parziali del ginocchio siano una parte importante della mia pratica perché possono aiutare una certa parte della mia popolazione di pazienti. C’è un gruppo definito di pazienti che si troveranno bene con la sostituzione unicompartimentale del ginocchio o con l’osteotomia. I pazienti con una perdita definita di cartilagine compartimentale e sintomi artritici, che non hanno una deformità fissa significativa e hanno una buona qualità dell’osso sono candidati per la sostituzione parziale del ginocchio.
Di recente, penso che l’uso della MAKOplasty e la tecnologia di navigazione computerizzata per andare insieme al sistema sia stato un vantaggio significativo per i pazienti. Credo di poter ottimizzare la posizione dell’impianto per adattarsi alla cinematica dei pazienti. Prima dell’uso della tecnologia MAKOplasty utilizzavo una tecnica a mano libera senza dime, e certamente mi fa sentire meglio come chirurgo, sapendo che finirò per ripristinare la cinematica dei pazienti in modo ottimale.
Tutto quello che si può fare in questa situazione controversa è leggere molta letteratura. Ci sono alcuni studi a lungo termine che dimostrano che le sostituzioni unicompartimentali del ginocchio reggono nella giusta popolazione di pazienti, quindi penso che sia importante identificare i fattori che sono indicati e attenersi a quelli. Se lo facciamo, la sostituzione unicompartimentale del ginocchio resisterà all’esame della medicina basata sull’evidenza.
Michael E. Ciminello, MD, chirurgo ortopedico, Peconic Bay Medical Center, Riverhead, N.Y.: Penso che le sostituzioni parziali del ginocchio siano operazioni molto buone, se fatte da un buon chirurgo che ne fa un gran numero, e per il paziente giusto. Questo è fondamentalmente vero per la maggior parte degli interventi chirurgici che sono buone operazioni. Nella sostituzione parziale del ginocchio, la selezione del paziente è davvero cruciale. Il paziente non può essere più vecchio o più giovane di una certa età, non può essere in sovrappeso, non può avere una curva del ginocchio maggiore di un certo grado, il legamento crociato anteriore deve essere intatto e può avere l’artrite solo in un compartimento del ginocchio. È un’operazione per la quale è difficile trovare il paziente giusto, e penso che questo sia il motivo per cui vediamo più sostituzioni totali del ginocchio in questo paese.
Ci sono alcune persone che dicono che è una procedura meno invasiva con un periodo di recupero più veloce, e questo può essere parzialmente vero, ma non è meno invasiva se fallisce, e si deve fare una sostituzione totale del ginocchio. Penso che sia la sostituzione parziale che quella totale del ginocchio siano buone opzioni, e alla fine della giornata, se ben fatta, penso che la parziale andrà bene quanto la totale. Ci sono alcune persone che dicono che si può fare di più con le sostituzioni parziali del ginocchio, e penso che questo sia variabile. Offro sostituzioni parziali del ginocchio ai pazienti che sono candidati, e sono in grado di offrire la procedura solo un paio di volte all’anno.
Nicolas Colyvas, MD, chirurgo ortopedico, El Camino Hospital Orthopaedic, Los Gatos, Calif. Il nuovo tipo di procedure che sono specifiche per il paziente, utilizzando impianti generati dal computer in base all’anatomia specifica del paziente, devono ancora essere pienamente testate, ma sembra essere qualcosa che sarà più importante e più diffuso con il passare del tempo. L’ortopedia è come molte professioni: ci sono persone che sono fissate nei loro modi e persone che sono più aperte al cambiamento. Penso che la progressione dei buoni risultati e degli esiti nel tempo, e il progresso della tecnologia, aiuterà costantemente le persone a muoversi più nella direzione di eseguire sostituzioni parziali del ginocchio per i pazienti giusti.
Scott Desman, MD, chirurgo ortopedico, Martin Memorial Health Systems, Stuart, Fla: I livelli di soddisfazione dei pazienti con i risultati, così come la facilità di recupero, giocano un ruolo nei chirurghi che eseguono più sostituzioni parziali del ginocchio che in passato. La tecnica MAKOplasty permette un posizionamento dell’impianto più preciso e prevedibile, che ha dimostrato di essere il fattore più importante in termini di successo, sia a breve che a lungo termine, della sostituzione parziale del ginocchio. La protesi parziale del ginocchio permette un recupero molto più facile di una protesi totale del ginocchio, e la “sensazione” è molto più naturale di una protesi totale del ginocchio. La gamma di movimento è anche molto meglio di una sostituzione totale del ginocchio. L’ospedalizzazione è di una sola notte e non c’è perdita di sangue o necessità di trasfusioni dopo l’operazione.
Ci sono molte decisioni che devono essere prese durante il corso della MAKOplastica. Richiede esperienza per apprezzare le sfumature ed eseguire la procedura in modo corretto ed efficiente. Alcuni chirurghi credono anche che i risultati siano meno prevedibili della sostituzione totale del ginocchio, e preferiscono fare una sostituzione totale del ginocchio per tutti i casi di artrite al ginocchio. C’è anche la questione del rimborso. La maggior parte dei pazienti sono pazienti Medicare, e la sostituzione parziale del ginocchio rimborsa il chirurgo molto meno di una sostituzione totale del ginocchio per uno sforzo di lavoro che è uguale o nella maggior parte dei casi supera quello per una sostituzione totale del ginocchio.
Charles Gatt, Jr, MD, University Orthopaedic Associates, New Brunswick, N.J.: Dal punto di vista della mia esperienza personale, le protesi unicompartimentali hanno funzionato molto bene. Come in tutte le procedure ortopediche, la selezione corretta del paziente è la chiave e penso che questo sia il motivo per cui ci sono periodi di tempo in cui l’entusiasmo per la procedura sale e altri in cui scende. Non sono state popolari per un po’ e poi sono diventate molto popolari perché si potevano fare come chirurgia minimamente invasiva. Quando sono state sviluppate tecniche mininvasive per la sostituzione totale del ginocchio, l’uso delle sostituzioni unicompartimentali del ginocchio è sceso di nuovo. Ora, c’è un dibattito tra i due perché se si può fare una sostituzione totale del ginocchio con l’approccio mininvasivo, i chirurghi spesso decidono di fare quella e non preoccuparsi delle unicompartimentali.
Ci sono alcuni dati che mostrano che le sostituzioni totali del ginocchio durano 20-30 anni, ma questo è per i pazienti più anziani e meno attivi. Se si può fare una sostituzione unicompartimentale del ginocchio e ottenere dagli otto ai dieci anni prima che sia necessaria una revisione, potrebbe essere una buona procedura perché c’è più conservazione dell’osso che con le totali. In base all’età e all’aspettativa di vita del paziente, un intervento di revisione potrebbe essere probabile indipendentemente dalla procedura iniziale.
Henry Finn, MD, direttore medico, Chicago Center for Orthopedics al Weiss Memorial Hospital e professore di chirurgia, Università di Chicago: Come stima, in qualsiasi momento, ci sono 5-10 per cento delle sostituzioni del ginocchio fatte come parziali, e penso che questo sia molto significativo. Ci sono alcuni pazienti ideali per la sostituzione parziale del ginocchio – dove una porzione limitata del comparto è interessata. Il più delle volte si tratta del comparto mediale. I compartimenti laterale e femoro-rotuleo non hanno mostrato successo con la sostituzione parziale del ginocchio su base regolare, ma si continua a provare. Mentre i vantaggi potrebbero essere intuitivi per i pazienti – una riparazione limitata che fissa solo ciò che è interessato – ma potrebbe non essere la soluzione migliore per molti pazienti perché il modo in cui ancoriamo l’impianto all’osso non può essere realizzato in modo affidabile e con successo a lungo termine con le sostituzioni parziali del ginocchio.
Per i pazienti in cui le indicazioni sono selezionate molto attentamente, e comprendono che è probabile che l’artrite alla fine progredirà negli altri compartimenti, e concettualizzano la durata di un dispositivo parziale, allora la procedura può essere appropriata. I pazienti devono capire che anche se avranno meno interventi chirurgici, la procedura potrebbe non essere così duratura e avere una sopravvivenza così lunga come una protesi totale del ginocchio. In generale, anche se ci sono eccezioni ad ogni regola, una sostituzione parziale del ginocchio non sarà così buona come una sostituzione totale del ginocchio convenzionale.
John Lynch, MD, chirurgo ortopedico, New Suburban Orthopedic, Malden, Mass.: Le cose si sono evolute molto nel tempo, e la tecnologia ora include l’assistenza del computer per la sostituzione del ginocchio. Le aziende stanno cercando di aiutare i medici a posizionare gli impianti nel posto giusto. Faccio parte di una comunità, quindi non mi occupo solo di sostituzioni del ginocchio, ma è molto importante scegliere il paziente giusto per la sostituzione unicompartimentale del ginocchio e spesso potrebbe non essere soddisfatto della procedura. C’è molta arte in gioco. La maggior parte dei medici che non amano le sostituzioni unicompartimentali del ginocchio vedono cosa possono fare per il paziente in termini di trattamento conservativo fino a quando non sono pronti per la sostituzione totale del ginocchio. Ho avuto situazioni in cui abbiamo tagliato l’osso normale, l’articolazione e i legamenti del tessuto quando non dovevamo farlo perché non avevamo una buona opzione oltre alla sostituzione totale del ginocchio.
Ora, per le sostituzioni parziali del ginocchio uso gli impianti specifici per il paziente di ConforMIS. Il sistema è interessante per il chirurgo perché fornisce delle linee guida che possono aumentare la fiducia durante il posizionamento dell’impianto. Nella mia pratica, i pazienti hanno detto che le sostituzioni parziali del ginocchio sono meno dolorose e più della metà di loro torna a casa il giorno dopo l’intervento. Ho visto un certo numero di pazienti un po’ più anziani e resistenti all’idea della sostituzione del ginocchio perché non vogliono provare il dolore o non vogliono passare molto tempo in riabilitazione. Questi pazienti possono decidere di sottoporsi a una sostituzione parziale del ginocchio, se sono candidati alla procedura. Quando lo sono, ho visto un certo numero di pazienti che hanno fatto bene.
Michael Mont, MD, co-direttore, Rubin Institute for Advanced Orthopedics, Sinai Hospital: Ho fatto alcune sostituzioni unicompartimentali del ginocchio per un gruppo selezionato di pazienti con artrite unicompartimentale del ginocchio. Sono anche uno che cerca di usare soluzioni biologiche e osteotomie – tendo a fare più di queste. Tuttavia, considerando le limitazioni di queste procedure, andrò più spesso alla sostituzione totale del ginocchio in casi in cui altri chirurghi potrebbero aver usato procedure unicompartimentali. Le sostituzioni unicompartimentali del ginocchio sono ancora molto usate.
Alcuni chirurghi stanno combinando le sostituzioni unicompartimentali del ginocchio con un’artroplastica femoro-rotulea invece di eseguire una sostituzione totale del ginocchio. Tutti questi chirurghi stanno cercando di fare la procedura più parsimoniosa possibile per il ginocchio del paziente. L’argomento a favore delle procedure unicompartimentali da parte dei chirurghi che le eseguono è che, in molti casi, può essere più facile da eseguire, meno chirurgia e conserva la parte non danneggiata del ginocchio. L’argomento contro è che le sostituzioni totali del ginocchio funzionano abbastanza bene e possono essere fatte ragionevolmente con piccole incisioni. Le protesi totali hanno una funzione abbastanza buona anche se l’ACL è stato rimosso, e hanno un tasso di revisione inferiore rispetto alle procedure unicompartimentali.
Eric Millstein, MD, chirurgo ortopedico, DISC, Beverly Hills, California: Anche se non eseguo un alto volume di sostituzioni parziali del ginocchio, credo che abbiano un ruolo nei pazienti più giovani che hanno l’artrite in un singolo comparto del ginocchio. Alcuni chirurghi sono molto ottimisti sulla longevità delle protesi parziali del ginocchio, mentre altri si rifiutano di eseguirle. Io mi siedo da qualche parte nel mezzo. Credo che con un’attenta selezione e consulenza del paziente, le sostituzioni unicompartimentali del ginocchio possono essere molto efficaci. In alcuni casi, il paziente capisce che questa procedura potrebbe solo fargli guadagnare tempo prima di sottoporsi a una sostituzione totale del ginocchio, perché l’artroplastica unicompartimentale non è sempre una soluzione permanente.
Thomas Schmalzried, MD, direttore medico, Joint Replacement Institute, St. Vincent Medical Center, Los Angeles: I principi importanti per il successo o il fallimento della sostituzione parziale del ginocchio sono stati identificati molto tempo fa. I due fattori sono la selezione del paziente e la tecnica chirurgica. Se si ha un paziente veramente candidato alla sostituzione parziale del ginocchio e l’operazione è fatta bene, il risultato può essere migliore di quello di una sostituzione totale del ginocchio nello stesso paziente. Tuttavia, se il paziente ha un’artrite più estesa, instabilità o una deformità significativa, allora la sostituzione totale del ginocchio è un’opzione migliore.
Non ho usato i sistemi robotici, ma risolvono solo la seconda parte del problema: avere una buona tecnica chirurgica. Se hai una buona tecnica chirurgica, ma fai l’operazione sul paziente sbagliato, non otterrai un buon risultato. Avere un robot o qualche tipo di procedura di impianto sofisticata aiuta solo se si parte con il paziente giusto.
Milton Smit, MD, OAK Orthopedics, Bradley, Ill.: C’è una forte richiesta di sostituzioni unicompartimentali del ginocchio, soprattutto perché la gente percepisce che si tratta di un intervento meno impegnativo. Molti medici ritengono che abbia una funzione superiore rispetto alle sostituzioni totali del ginocchio, e i medici di medicina dello sport in genere hanno un interesse maggiore nell’eseguirle rispetto ai chirurghi di sostituzione delle articolazioni. Ho eseguito sostituzioni parziali del ginocchio, e le ho trovate più impegnative delle sostituzioni totali del ginocchio, e meno indulgenti. L’allineamento deve essere quasi perfetto ed è più difficile assicurare che la fissazione sia giusta. Di conseguenza, è mia percezione che ci sia un tasso di fallimento più alto tra le protesi unicompartimentali del ginocchio rispetto alle protesi totali del ginocchio.
Le due procedure falliscono per motivi diversi. Le sostituzioni totali del ginocchio falliscono a causa di infezioni o usura, mentre le procedure unicompartimentali possono subire un allentamento dei componenti. Circa l’80% delle unicompartimentali sono eseguite nel compartimento mediale e se i componenti dell’impianto sono attaccati troppo strettamente, è probabile che il lato laterale sviluppi una certa artrite. A volte, i medici dicono che le parziali sono facili da convertire in revisioni, ma non abbiamo trovato questo vero tutte le volte. In alcuni casi, c’è perdita di osso e bisogna impiantare lunghi steli di metallo per far funzionare la procedura. La sostituzione del polietilene in una protesi totale del ginocchio è una procedura di revisione molto più facile. A mio parere, se si fa un ginocchio totale, penso che durino più a lungo e siano più facili da revisionare.
David Payne, MD, chirurgo ortopedico, Chapman Orthopedic Institute, Orange, California: Si riduce davvero alle preferenze del chirurgo. Alcuni chirurghi ci giurano e altri dicono che non c’è posto per questo. I chirurghi che eseguono sostituzioni unicompartimentali del ginocchio devono concentrarsi sulla selezione dei pazienti. Ci sono diversi fattori, tra cui l’età, il livello di attività e l’anatomia del paziente che entrano in questa decisione. In genere, i chirurghi esperti in questa operazione possono trovare un paziente con le indicazioni appropriate e discutere la procedura come opzione. Durante questa discussione, i chirurghi devono comunicare ai pazienti i limiti della procedura del ginocchio unicompartimentale.
Una delle grandi considerazioni per chirurghi e pazienti prima di eseguire una sostituzione unicompartimentale del ginocchio è che sarà più difficile eseguire una sostituzione totale del ginocchio in seguito. Si vuole preservare quanto più possibile l’osso del paziente. I pazienti dovrebbero anche essere incoraggiati a ottenere un secondo parere prima di decidere l’opzione di trattamento migliore per loro.
Geoffrey Westrich, MD, direttore della ricerca per la sostituzione delle articolazioni, Hospital for Special Surgery, New York City: Facciamo un alto volume di sostituzioni articolari, e un buon numero di esse sono sostituzioni parziali del ginocchio. La realtà è che per i pazienti che hanno un’artrite isolata in un solo comparto del ginocchio, si tratta di un’operazione eccellente. Se si osserva il modello di osteoartrite del ginocchio, è di gran lunga più comune nel compartimento mediale perché molte persone che hanno l’artrite hanno le gambe arcuate. Se troviamo un paziente che ha un’artrite isolata in una parte del ginocchio, troviamo che farà bene con una sostituzione parziale del ginocchio, che spesso dura a lungo.
Il lato negativo delle sostituzioni parziali del ginocchio è che il medico deve assicurarsi che la diagnosi dell’artrite sia veramente isolata a un lato del ginocchio. In caso contrario, c’è una progressiva usura della cartilagine nei compartimenti che non sono stati sostituiti, e dobbiamo convertire la sostituzione parziale del ginocchio in una totale. Se questo avviene tra 15 anni, la parziale è stata ancora una buona operazione. Ma se è solo pochi anni dopo l’intervento iniziale, è una cattiva procedura e il paziente avrebbe fatto meglio con una protesi totale del ginocchio fin dall’inizio.
Abbiamo una nuova risonanza magnetica ad alta risoluzione che ci aiuta a diagnosticare adeguatamente se il paziente sarebbe un buon candidato per la sostituzione parziale del ginocchio. In passato, facevamo l’artroscopia e guardavamo nel ginocchio per vedere se il paziente poteva subire una parziale, ma ora con la risonanza magnetica ad alta risoluzione che include il sequenziamento della cartilagine, otteniamo bellissime immagini dei compartimenti del ginocchio. Quando i pazienti hanno un’osteoartrite nel compartimento mediale che potrebbe beneficiare di una parziale, ordinerò una risonanza magnetica sui compartimenti laterale e femoro-rotuleo per vedere se mostrano le prime fasi di usura. Se è così, il paziente potrebbe non essere un buon candidato per la procedura parziale.
Delwyn Worthington, MD, chirurgo ortopedico, Arizona Orthopaedic Associates, Phoenix: Per ora, trovo che le sostituzioni parziali del ginocchio nel compartimento mediale per i pazienti appropriatamente indicati possono funzionare molto bene. I pazienti appropriati potrebbero essere persone che hanno una gamba arcuata o altri problemi con il compartimento mediale anteriore e sono altrimenti sani. Ho scoperto che la longevità della procedura per questi pazienti è buona come la sostituzione totale del ginocchio, e i pazienti recuperano più velocemente. Hanno anche una migliore gamma di movimento dopo l’intervento e dicono che si sentono più come un ginocchio normale rispetto alla sostituzione totale del ginocchio.
Il problema si verifica se i chirurghi non si attengono alle giuste indicazioni o se tagliano troppo i legamenti perioperatoriamente. Il chirurgo deve assicurarsi che i legamenti siano intatti prima di iniziare la procedura e mantenerli intatti durante l’intervento.
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