Abstract
Sfondo. Studi recenti hanno dimostrato che esiste una grande variazione nel drenaggio linfatico nei pazienti con melanoma maligno. Alcuni pazienti hanno un drenaggio ai linfonodi al di fuori dei bacini linfonodali convenzionali. I linfonodi che esistono tra un melanoma primario e il suo bacino linfonodale regionale sono definiti “nodi di intervallo”. Il linfonodo di intervallo si verifica in una piccola minoranza di pazienti con melanoma dell’avambraccio. Riportiamo la nostra esperienza dell’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili di Brescia, Italia. Metodi. La mappatura linfatica mediante linfoscintigrafia cutanea (LS) è diventata una procedura diagnostica standard preoperatoria per localizzare i linfonodi sentinella (SLN) nel melanoma cutaneo. Abbiamo usato la LS per identificare la biopsia dei linfonodi sentinella (SLNB) in 480 pazienti. Risultati. Da oltre 2100 pazienti affetti da melanoma cutaneo, abbiamo identificato 2 linfonodi di intervallo in 480 pazienti con SLNB . I melanomi erano entrambi localizzati nell’avambraccio sinistro. Anche i linfonodi di intervallo erano entrambi situati nel braccio sinistro. Conclusioni. La combinazione del LS preoperatorio e della sonda portatile intraoperatoria per il rilevamento dei raggi gamma svolge un ruolo notevole nell’identificazione di queste posizioni linfonodali non comuni. La conoscenza dei modelli di drenaggio insoliti aiuterà a garantire l’accuratezza e la completezza dell’identificazione dei linfonodi sentinella.
1. Introduzione
Studi recenti hanno dimostrato che esiste una grande variazione nel drenaggio linfatico tra i pazienti con melanoma maligno. Mentre la maggior parte dei melanomi mostra un drenaggio linfatico verso i soliti bacini linfonodali (regioni ascellari, inguinali e cervicali), alcuni pazienti hanno anche un drenaggio verso linfonodi al di fuori di queste regioni. I linfonodi nell’area tra il melanoma primario e i bacini regionali sono chiamati “nodi in-transit”, “nodi di intervallo”, o “linfonodi sentinella di intervallo”, e per definizione sono anche SLN .
Descriviamo la nostra esperienza presso l’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili Brescia, Italia.
2. Materiali e Metodi
È stato eseguito uno studio retrospettivo considerando 480 pazienti selezionati tra oltre 2100 pazienti caucasici affetti da melanoma cutaneo con SLNB. Questi pazienti sono stati seguiti dall’Unità Melanoma dell’Ospedale Universitario Spedali Civili di Brescia, Italia. Tutti i pazienti hanno dato un consenso informato per essere inseriti nel database. Sono stati stadiati con l’uso della classificazione di stadiazione dell’American Joint Committee on Cancer (AJCC). La combinazione del LS preoperatorio e della sonda portatile intraoperatoria per il rilevamento dei raggi gamma permette di rilevare i SLN nel 99,0% dei pazienti con melanoma maligno.
3. Risultati
Da oltre 2100 pazienti affetti da melanoma cutaneo, abbiamo identificato 2 linfonodi di intervallo in 480 pazienti con SLNB. I linfonodi di intervallo erano situati nel braccio sinistro. Tutti i pazienti erano caucasici.
Caso 1. Un uomo caucasico di 26 anni, in buona salute generale, si è presentato alla nostra clinica nel luglio 2010 con una lesione iperpigmentata irregolare asintomatica di 5 × 5 mm, situata nell’avambraccio sinistro. Sia le informazioni anamnestiche che le caratteristiche cliniche e dermoscopiche della lesione hanno fornito la base per la diagnosi di melanoma. Abbiamo eseguito un’escissione della lesione pigmentata, e l’esame istologico ha mostrato che si trattava di un melanoma: lo spessore di Breslow era di 2,6 mm, le mitosi erano 2/mm (2), e l’ulcerazione era assente.
L’esame clinico e la tomografia computerizzata preoperatoria total-body (TC Total Body), non hanno mostrato metastasi linfonodali o viscerali. Abbiamo eseguito un’ecografia (US) ai bacini linfonodali convenzionali (ascelle, inguine e collo) e anche ai tessuti molli brachiali. L’esame ecografico ha mostrato una piccola area di tumefazione superficiale situata nella parte media del braccio sinistro.
In conformità con la classificazione AJCC abbiamo eseguito un’ampia escissione della cicatrice del melanoma e una SLNB. Prima dell’escissione, la SLNB è stata eseguita con LS con tre iniezioni intradermiche della sostanza radioattiva (22,2 Mbq di 99mTc) nell’avambraccio sinistro, vicino alla zona della cicatrice. Due aree focali di aumentato assorbimento sono state viste nell’ascella sinistra e al centro dell’avambraccio sinistro (Figura 1). Pertanto, abbiamo eseguito un’escissione chirurgica selettiva dei SLN nell’ascella sinistra e nel medio braccio sinistro per l’esame istologico. Sono state identificate istologicamente le metastasi del melanoma in entrambi i nodi medi e nell’ascella sinistra. In conformità con la classificazione AJCC, abbiamo eseguito una linfoadenectomia ascellare completa, con una dissezione completa dei livelli (I, II e III). Abbiamo anche eseguito una dissezione chirurgica dei tessuti linfatici superficiali del medio braccio “in blocco” con la cicatrice chirurgica, il tessuto sottocutaneo e la vena basilica. La dissezione è poi proseguita prossimalmente al setto intermuscolare mediale, in profondità alla vena basilica vicino al peduncolo neurovascolare brachiale. L’esame istologico non ha mostrato metastasi nell’ascella sinistra (0/22) e nel medio braccio sinistro (0/3). Il paziente è stato quindi inviato a un regolare follow-up.
Caso 1. Un uomo di 26 anni con un melanoma all’avambraccio sinistro. Immagine intraoperatoria di un nodo di intervallo del medio braccio.
Caso 2. Una donna bianca di 63 anni in buona salute generale è giunta alla nostra attenzione per una lesione iperpigmentata irregolare asintomatica di dimensioni 1 × 0,8 cm, situata nell’avambraccio sinistro. Le informazioni anamnestiche e le caratteristiche dermatoscopiche indicavano che poteva trattarsi di un melanoma spesso. Abbiamo eseguito un’escissione chirurgica, e il successivo esame istologico ha dimostrato che si trattava di un melanoma: lo spessore di Breslow era di 2,3 mm, le mitosi erano 2/mm (2), e l’ulcerazione era assente.
L’esame clinico, la tomografia computerizzata preoperatoria total-body (TC Total Body), e l’ecografia dei linfonodi non hanno mostrato metastasi linfonodali o viscerali. In conformità con la classificazione AJCC, abbiamo eseguito un’ampia riescisione della cicatrice del melanoma e una SLNB. Il LS ha mostrato due aree focali di aumentato uptake a metà braccio sinistro e nell’ascella sinistra (Figure 2(a) e 2(b)). Nessuna metastasi è stata identificata dall’esame istologico dei linfonodi sentinella asportati, e quindi la paziente è stata inviata a un regolare follow-up.
I linfonodi non erano palpabili sul lato mediale del braccio superiore.
(a)
(b)
(a)
(b)
Paziente del caso 2. Una donna di 63 anni con melanoma sull’avambraccio sinistro. La posizione del tumore primario è indicata con una stella rossa (*) e le aree di aumentato uptake con frecce (a). Immagine intraoperatoria del linfonodo dell’avambraccio medio (b).
4. Conclusioni
Studi recenti hanno dimostrato che esiste una grande variazione nel drenaggio linfatico tra i pazienti con melanoma maligno. Anche se la maggior parte dei melanomi presenta un drenaggio linfatico verso i bacini linfonodali convenzionali (cioè i nodi cervicali, ascellari e inguinali), alcuni pazienti mostrano un drenaggio verso linfonodi al di fuori di questi bacini. I linfonodi che esistono tra un melanoma primario e il suo bacino linfonodale regionale sono definiti “nodi di intervallo”. L’incidenza dei linfonodi metastatici in-transit era compresa tra il 14% e il 22%. I linfonodi di intervallo erano più comuni nel melanoma del tronco che in quelli degli arti inferiori .
Anche se questa positività dei linfonodi di intervallo è poco comune, la letteratura ha dimostrato che in più dell’85% dei casi riportati con una malattia metastatica nel linfonodo di intervallo, questo è spesso l’unico sito di metastasi linfonodale .
I SLN di intervallo possono essere rilevati in modo affidabile solo da una dettagliata LS preoperatoria e dall’uso intraoperatorio di una sonda gamma portatile. Abbiamo identificato due linfonodi di intervallo nella parte superiore del braccio in 480 pazienti sottoposti a SLNB per melanoma cutaneo primario presso gli Spedali Civili di Brescia, Unità Melanoma del Centro.
Entrambi i linfonodi di intervallo erano localizzati nel braccio sinistro.
Vorremmo sottolineare che i linfonodi possono essere osservati in localizzazioni insolite, non solo in aree con drenaggio ben noto ai linfonodi regionali. L’LS gioca un ruolo notevole nell’identificazione di queste localizzazioni linfonodali non comuni. La conoscenza dei modelli di drenaggio insoliti delineati in questo articolo aiuterà a garantire l’accuratezza e la completezza dell’identificazione dei linfonodi sentinella.