Tecnica operativa: Two-Stage Laparoscopic Ileal Pouch-Anal Anastomosis
Il paziente viene posizionato in litotomia dorsale con uno spazio adeguato tra le gambe per consentire l’accesso all’ano e all’operatore in piedi. Un bean bag con fascia toracica può essere utilizzato per assicurare il paziente durante il posizionamento Trendelenburg ripido. Le braccia del paziente sono imbottite e ripiegate ai lati. Le anche sono posizionate con 0 gradi di flessione per aiutare a tenere le cosce fuori dalla strada durante la dissezione nei quadranti superiori.
Il peritoneo viene inserito attraverso un’incisione periombelicale utilizzando una tecnica di inserimento aperto o chiuso. Una porta di 12 mm dovrebbe essere posizionata idealmente sulla linea mediana, a metà strada tra la sinfisi pubica e il processo xifoideo, il che permette alla telecamera di trovarsi all’apice del pneumoperitoneo di 12 mm Hg. Si può usare un laparoscopio da 10 mm, a 0 o 30 gradi. In uno degli approcci più comunemente usati, vengono posizionate almeno tre porte di lavoro da 5 mm (vedi figure).
L’estrazione del campione è possibile attraverso un sito di ileostomia pianificato, un sito periombelicale, un’incisione di Pfannenstiel o un’incisione di separazione del muscolo del quadrante inferiore sinistro.
La nostra sequenza di procedure segue la mobilizzazione del colon destro, l’apertura del sacco minore e la mobilizzazione del colon trasverso, la legatura del mesentere del colon destro e trasverso, la mobilizzazione del colon sinistro, la legatura del suo mesentere e la dissezione rettale. La mobilizzazione del colon destro inizia con l’accesso al retroperitoneo, seguito dalla mobilizzazione del colon destro dal retroperitoneo, dalla divisione degli attacchi laterali, dall’ingresso nel sacco minore e dalla legatura del mesentere. Indipendentemente dall’approccio posteriore, da mediale a laterale, o laterale, i passi sono gli stessi, ma l’ordine in cui vengono eseguiti è diverso. L’approccio posteriore sarà presentato in questo capitolo.
L’addome viene esplorato (compresa la valutazione del piccolo intestino per cercare la malattia di Crohn), il paziente viene messo in una posizione ripida di Trendelenburg in modo che il piccolo intestino possa essere posizionato nel quadrante superiore destro. L’aspetto posteriore del mesentere dell’intestino tenue è esposto dalla quarta porzione del duodeno al cieco. La pinza della mano destra solleva il mesentere dell’intestino tenue per esporre la quarta porzione del duodeno. La fonte di energia è nella mano sinistra (per un chirurgo mancino), e il peritoneo viene inciso. Il duodeno viene spazzato via dal mesentere del colon destro, che viene sollevato dal retroperitoneo in una direzione da mediale a laterale. Il paziente viene quindi posizionato sul lato destro per permettere all’intestino tenue di cadere nel lato sinistro dell’addome. Gli attacchi laterali vengono infine divisi dal cieco verso la flessura epatica.
Il paziente viene messo in posizione Trendelenburg inversa, e il sacco minore viene inserito attraverso il legamento gastrocolico, separando l’omento minore dai suoi attacchi al mesentere del colon trasverso. La sfida principale con questa manovra è quella di evitare la dissezione nel mesentere del colon trasverso. Pertanto, il bordo tagliato dell’omento inferiore viene sollevato per esporre i suoi attacchi avascolari al colon trasverso e al suo mesentere. Vicino al piloro, l’omento inferiore e il mesentere del colon trasverso sembrano fusi, ma con un’attenta dissezione sotto tensione, l’omento e il mesocolon possono essere separati. L’omento minore viene poi diviso verso la flessura splenica, che espone completamente il sacco minore e facilita l’esposizione del mesentere del colon trasverso.
I vasi mesenterici possono ora essere legati. La giunzione ileocecale viene afferrata e tirata verso il quadrante inferiore destro per facilitare l’esposizione del peduncolo ileocolico. Il peduncolo ileocolico viene legato all’arteria mesenterica superiore (SMA) lontano dalla seconda porzione del duodeno. Il mesentere del colon trasverso viene sollevato per esporre l’area nuda a sinistra dei vasi colici medi. Il peritoneo viene inciso verso il ramo destro dei vasi colici medi e il bordo precedentemente tagliato del mesentere colico destro. I vasi colici medi sono liberi per essere isolati e legati.
L’attenzione è ora rivolta alla mobilizzazione del colon sinistro. Il paziente è posto in una posizione ripida di Trendelenburg e sul lato destro verso il basso per facilitare il posizionamento dell’intestino tenue nel quadrante superiore destro. Il colon sinistro viene mobilizzato con un approccio da mediale a laterale. Si può accedere al retroperitoneo a livello del promontorio sacrale o medialmente alla vena mesenterica inferiore. Al promontorio sacrale, i vasi rettali superiori vengono sollevati e il peritoneo viene inciso evitando di danneggiare i nervi simpatici. Più ampia è l’incisione e più grande è la finestra creata, maggiore è la mobilità del vaso e l’esposizione del retroperitoneo. Dopo che l’uretere sinistro è stato identificato e liberato nel retroperitoneo, l’arteria mesenterica inferiore viene isolata e legata alla sua origine. L’arteria mesenterica inferiore può anche essere divisa distalmente alla ramificazione del vaso. La vena mesenterica inferiore viene sollevata dal retroperitoneo, isolata e sezionata vicino al bordo inferiore del pancreas. Il primo assistente solleva il bordo tagliato del mesentere del colon trasverso, e il chirurgo solleva il peduncolo della vena mesenterica inferiore legato, esponendo il mesentere colonico rimanente. A seconda dell’estensione del mesentere del colon trasverso diviso durante la mobilizzazione del lato destro, solo alcuni pedicelli vascolari sul mesocolon trasverso sinistro rimangono per la divisione. Il mesentere del colon sinistro viene rilasciato dal retroperitoneo oltre l’aspetto laterale del colon, dal livello del colon sigmoide alla flessura splenica. Gli attacchi laterali sono incisi a partire dall’orlo pelvico durante la trazione mediale sul colon sigmoide. Si entra nel piano di dissezione precedente e si dividono gli attacchi laterali fino alla flessura splenica. Qualsiasi aderenza omentale intatta viene divisa, e gli attacchi mesenterici lungo il bordo inferiore del pancreas possono essere tagliati per finire la mobilizzazione del colon addominale.
La dissezione rettale può essere l’aspetto tecnicamente più impegnativo della procedura a causa dello spazio ristretto della pelvi, l’angolazione limitata degli strumenti, le difficoltà di pinzatura al pavimento pelvico, e l’infiammazione mesenterica dalla proctite. È più facile eseguire la dissezione immediatamente all’esterno della fascia propria del mesoretto, ma bisogna fare attenzione ad evitare lesioni ai nervi simpatici e parasimpatici. Dato lo spazio limitato della pelvi e gli angoli di visualizzazione, ottenere un’adeguata esposizione e tensione può essere difficile. Concettualmente, il retto e il mesoretto formano un cilindro all’interno del cilindro della pelvi. La dissezione si ottiene con incisioni curvilinee nel piano del tessuto areolare seguendo le curve della pelvi. La tensione ideale si ottiene quando la trazione è perpendicolare al punto di dissezione (cioè, da anteriore a posteriore, da mediale a laterale) piuttosto che tirare il retto fuori dalla pelvi. Piccoli cambiamenti nei vettori di forza di retrazione possono influenzare profondamente la tensione e l’esposizione. La dissezione inizia con l’ingresso nel piano presacrale ritraendo il retto direttamente anteriormente. Mentre la dissezione si sposta lateralmente, l’angolo di retrazione viene ruotato verso il lato controlaterale per mantenere la tensione e l’esposizione.
La dissezione posteriore viene portata giù fino al pavimento pelvico, e alla punta del coccige, il piano di dissezione spazia anteriormente all’uscita pelvica. Il peritoneo sugli aspetti laterali del mesoretto è diviso fino al riflesso peritoneale anteriore, che espone i piani laterali anteriore e profondo. La dissezione laterale su entrambi i lati della pelvi procede ritraendo il retto medialmente e superiormente in modo che il piano possa essere sezionato in modo posteriore all’anteriore. La dissezione anteriore inizia, dopo il completamento della dissezione laterale, tirando il peritoneo sopra la cervice o la vescica posteriore/prostata in direzione anteriore e il retto in modo posteriore. Il retto viene ruotato verso il lato controlaterale per mantenere la tensione in un piano perpendicolare al punto di dissezione. Una cucitrice laparoscopica è diretta nel bacino per dividere il retto in un unico colpo, se possibile. È meglio dividere il retto con tre o meno cuciture orientate nella stessa direzione. Una porta del quadrante inferiore destro o una porta sovrapubica o un’incisione di Pfannenstiel possono essere accessibili per dividere il retto.
Prima di estrarre il campione attraverso un’incisione della parete addominale, è importante assicurarsi che il colon sia anteriore al piccolo intestino per evitare l’avulsione del mesentere del piccolo intestino, o un volvolo del mesentere del piccolo intestino. Il corretto orientamento dell’ileo durante l’estrazione del campione facilita la costruzione della sacca ileale. Dopo la costruzione della tasca (vedere più avanti), un’incudine circolare di pinzatura viene fissata all’apice della tasca ileale e la tasca viene riportata nell’addome. Il sito di estrazione è chiuso, e l’IPAA è completata sotto visualizzazione laparoscopica diretta. Un’ansa prossimale dell’ileo viene maturata in una ileostomia ad ansa deviante nel quadrante inferiore destro. Lo stoma deve essere portato attraverso l’apertura dello stoma sotto visione laparoscopica diretta per garantire il corretto orientamento. Un drenaggio di aspirazione chiuso può essere posizionato nella pelvi attraverso il sito della porta del quadrante inferiore sinistro per facilitare l’evacuazione del sangue e dei liquidi che possono portare alla fibrosi pelvica e influire sulla compliance della sacca.