Per decenni, le immagini a raggi X sono state usate per individuare l’artrite reumatoide (AR) e per monitorare la progressione del danno osseo. All’inizio dell’AR, tuttavia, le radiografie possono apparire normali anche se la malattia è attiva – rendendo le pellicole utili come linea di base ma non molto utili per ottenere una diagnosi e un trattamento tempestivi.
Entrare le moderne tecniche di imaging, compresi gli ultrasuoni e la risonanza magnetica (MRI), che possono rivelare i primi segni non ossei dell’AR che sono invisibili ai raggi X.
“Sia la MRI che gli ultrasuoni sono più sensibili nel rilevare l’erosione ossea rispetto ai raggi X. Inoltre, rivelano anche l’infiammazione, che prima non potevamo vedere direttamente e dovevamo affidarci agli esami del sangue e all’uso delle dita per sentire le articolazioni”, dice il reumatologo Philip Conaghan, MD, PhD, professore di medicina muscoloscheletrica all’Università di Leeds e presidente della Società Internazionale per l’Imaging Muscoloscheletrico in Reumatologia.
Questa capacità è diventata sempre più importante con lo sviluppo di modi per rallentare il processo di malattia dell’AR, prima che si verifichino gravi danni alle ossa e alle articolazioni, usando farmaci antireumatici modificanti la malattia (DMARDs), compresi i biologici.
Sia gli ultrasuoni che la risonanza magnetica possono rilevare la sinovite, l’infiammazione del rivestimento delle articolazioni, e le anomalie dei tendini. Inoltre, la risonanza magnetica rileva aree di aumento del fluido (edema) nel midollo osseo che è un fattore predittivo per lo sviluppo di erosioni ossee.
“Invierò un paziente per una valutazione MRI se il paziente ha più articolazioni gonfie e tenere, radiografie normali, e una combinazione di test di laboratorio normali e anormali per l’infiammazione. Se c’è un edema del midollo osseo ed erosioni ossee che non si vedono ai raggi X, li tratterò in modo più aggressivo”, dice Orrin Troum, MD, professore clinico di medicina alla Keck School of Medicine/University of Southern California.
Mentre la risonanza magnetica muscoloscheletrica è piuttosto costosa e richiede un radiologo esperto per la lettura, i reumatologi hanno spesso accesso agli ultrasuoni power Doppler nei loro uffici – utilizzati più frequentemente per guidare le aspirazioni e le iniezioni articolari. Molti reumatologi sono in grado di aggiungere gli ultrasuoni al loro esame fisico, ma le misure quantificabili di ciò che distingue l’AR dal normale sugli ultrasuoni (o quante articolazioni devono essere esaminate) sono state carenti.
Nella ricerca presentata al meeting annuale dell’American College of Rheumatology (ACR) nel novembre 2012, i ricercatori dal Brasile hanno esaminato come le misure degli ultrasuoni prese in piccole, medie e grandi articolazioni potrebbero aiutare i medici a diagnosticare l’AR. Per la maggior parte delle articolazioni, sono stati in grado di quantificare un livello di cambiamento che distingue chiaramente i pazienti RA dai controlli. Le misurazioni del polso sono state le più preziose, e quelle dell’anca le meno utili.
“Gli ultrasuoni sono uno strumento di imaging molto importante per l’AR perché sono facilmente disponibili in ufficio e si possono scansionare molte articolazioni”, dice il ricercatore principale Flàvia Machado, MD, dell’Universidade Federal di São Paulo.
Per quanto preziosi, Machado avverte che gli ultrasuoni non sono un test diagnostico per l’artrite reumatoide.
“Si può vedere la stessa erosione ossea e i cambiamenti del rivestimento sinoviale in altre malattie reumatiche, come il lupus e l’artrite psoriasica (e anche in volontari asintomatici), quindi la storia clinica e l’esame fisico sono ancora importanti, con un’attenta valutazione del modello di coinvolgimento articolare e alcuni esami del sangue per fare la diagnosi”, dice il dott. Machado.
Il tuo trattamento sta funzionando?
Negli ultimi anni, c’è stata una crescente enfasi sull’uso di punteggi obiettivi per monitorare l’attività della malattia e decidere quando e se è necessario un cambiamento nel trattamento per portare l’AR sotto controllo. Anche se non sempre necessari, gli ultrasuoni e la risonanza magnetica possono aiutare in queste decisioni.
“Se le tue articolazioni sono tenere e gonfie e i livelli dei marcatori infiammatori sono elevati, il tuo medico non ha bisogno di immagini moderne per sapere che non stai andando bene ed è il momento di aggiustare il tuo trattamento”, dice il dott. Conaghan.
Per tracciare i danni alle articolazioni, le radiografie semplici sono ancora utili se il medico può esaminare i cambiamenti nelle pellicole nel tempo, aggiunge il Dr. Conaghan.
Sorprendentemente, i pazienti che sembrano andare bene con un trattamento possono beneficiare maggiormente dell’imaging moderno.
“Dopo diversi mesi su un DMARD o un biologico, un paziente può essere asintomatico, ma si può dire che la malattia non è sotto controllo se si vede ancora un rivestimento sinoviale ispessito con power Doppler”, dice il dottor Machado.
Perché l’infiammazione non scompare del tutto anche con la migliore terapia, una serie di grandi studi stanno attualmente seguendo i progressi dei pazienti nel tempo per aiutare a determinare quale sarebbe un livello “sicuro” di infiammazione visualizzata dalle immagini. “Questi studi dovrebbero anche aiutarci a capire come utilizzare questi strumenti moderni nella pratica quotidiana”, dice il Dr. Conaghan.
Su un altro fronte di ricerca, il più grande impatto dell’imaging moderno potrebbe essere quello di semplificare gli studi clinici di nuovi trattamenti.
Tradizionalmente, l’indicatore chiave del valore di un farmaco è se limita il danno articolare ai raggi X. Al meeting dell’ACR nel novembre 2012, il Dr. Troum e colleghi hanno presentato la convalida della Systematic Literature Review che i risultati specifici della risonanza magnetica potrebbero essere utilizzati come indicatori del danno dell’AR nelle articolazioni del polso e della mano, trovando il maggior supporto per la sinovite visualizzata dalla RM, l’edema del midollo osseo e le erosioni.
“Se la risonanza magnetica può prevedere con precisione a 3 mesi ciò che una radiografia mostrerà in uno o due anni, questo può ridurre il numero di pazienti e la quantità di tempo necessario per testare un nuovo farmaco”, dice il dottor Troum.
Accesso all’imaging moderno
L’uso degli ultrasuoni nella pratica reumatologica è stato ampiamente adottato in Europa, ma ora sta guadagnando terreno negli Stati Uniti. Nel novembre 2012, l’American College of Rheumatology ha pubblicato un rapporto sugli usi ragionevoli degli ultrasuoni nella pratica clinica. Con ragionevole, intendono che i benefici per la salute superano le possibili conseguenze negative con un ampio margine (senza prendere in considerazione i costi).
Tra i molteplici usi, il gruppo ACR ha approvato l’applicazione degli ultrasuoni per la diagnosi e il monitoraggio dell’AR in molte articolazioni, ma sono stati chiari sul fatto che la tecnologia non è una componente obbligatoria della pratica reumatologica. Le raccomandazioni sull’uso della risonanza magnetica nell’artrite reumatoide sono previste per il 2013.
Sia la risonanza magnetica che gli ultrasuoni sono più costosi dei raggi X. Medicare e diversi assicuratori privati permettono l’uso della RM o degli ultrasuoni nella valutazione del dolore alle estremità, non specificamente per diagnosticare l’AR.