Malaria

La malaria è causata dai parassiti del Plasmodium. I parassiti sono diffusi alle persone attraverso le punture di zanzare Anopheles femmina infette, chiamate “vettori della malaria”. Ci sono 5 specie di parassiti che causano la malaria negli esseri umani, e 2 di queste specie – P. falciparum e P. vivax – rappresentano la maggiore minaccia.

Nel 2018, P. falciparum ha rappresentato il 99.7% dei casi di malaria stimati nella Regione africana dell’OMS il 50% dei casi nella Regione sud-est asiatica dell’OMS, il 71% dei casi nel Mediterraneo orientale e il 65% nel Pacifico occidentale.

P. vivax è il parassita predominante nella Regione OMS delle Americhe, rappresentando il 75% dei casi di malaria.

Sintomi

La malaria è una malattia febbrile acuta. In un individuo non immune, i sintomi appaiono di solito 10-15 giorni dopo la puntura della zanzara infettiva. I primi sintomi – febbre, mal di testa e brividi – possono essere lievi e difficili da riconoscere come malaria. Se non viene trattata entro 24 ore, la malaria da P. falciparum può progredire verso una malattia grave, che spesso porta alla morte.

I bambini con malaria grave spesso sviluppano uno o più dei seguenti sintomi: anemia grave, distress respiratorio in relazione all’acidosi metabolica, o malaria cerebrale. Negli adulti, è frequente anche l’insufficienza multiorgano. Nelle aree endemiche della malaria, le persone possono sviluppare un’immunità parziale, permettendo il verificarsi di infezioni asintomatiche.

Chi è a rischio?

Nel 2019, quasi la metà della popolazione mondiale era a rischio di malaria. La maggior parte dei casi di malaria e dei decessi si verifica nell’Africa sub-sahariana. Tuttavia, anche le regioni OMS del Sud-Est asiatico, del Mediterraneo orientale, del Pacifico occidentale e delle Americhe sono a rischio.

Alcuni gruppi di popolazione sono a rischio notevolmente più elevato di contrarre la malaria, e di sviluppare una malattia grave, rispetto ad altri. Questi includono neonati, bambini sotto i 5 anni di età, donne incinte e pazienti con HIV/AIDS, così come migranti non immuni, popolazioni mobili e viaggiatori. I programmi nazionali di controllo della malaria devono adottare misure speciali per proteggere questi gruppi di popolazione dall’infezione da malaria, prendendo in considerazione le loro circostanze specifiche.

Carico della malattia

Secondo l’ultimo rapporto mondiale sulla malaria, pubblicato il 30 novembre 2020, ci sono stati 229 milioni di casi di malaria nel 2019 rispetto ai 228 milioni di casi del 2018. Il numero stimato di morti per malaria si è attestato a 409 000 nel 2019, rispetto ai 411 000 decessi del 2018.

La regione africana dell’OMS continua a portare una quota sproporzionatamente alta del carico globale della malaria. Nel 2019, la regione ha ospitato il 94% di tutti i casi e i decessi di malaria.

Nel 2019, 6 paesi hanno rappresentato circa la metà di tutte le morti per malaria nel mondo: Nigeria (23%), Repubblica Democratica del Congo (11%), Repubblica Unita di Tanzania (5%), Burkina Faso (4%), Mozambico (4%) e Niger (4% ciascuno).

I bambini sotto i 5 anni sono il gruppo più vulnerabile colpito dalla malaria; nel 2019 hanno rappresentato il 67% (274 000) di tutte le morti per malaria nel mondo.

Trasmissione

Nella maggior parte dei casi, la malaria si trasmette attraverso le punture delle zanzare Anopheles femmina. Ci sono più di 400 specie diverse di zanzare Anopheles; circa 30 sono vettori di malaria di grande importanza. Tutte le specie di vettori importanti pungono tra il tramonto e l’alba. L’intensità della trasmissione dipende da fattori legati al parassita, al vettore, all’ospite umano e all’ambiente.

Le zanzare Anopheles depongono le loro uova nell’acqua, che si schiudono in larve, emergendo infine come zanzare adulte. Le zanzare femmine cercano un pasto di sangue per nutrire le loro uova. Ogni specie di zanzara Anopheles ha il suo habitat acquatico preferito; per esempio, alcune preferiscono piccole raccolte poco profonde di acqua dolce, come pozzanghere e impronte di zoccoli, che sono abbondanti durante la stagione delle piogge nei paesi tropicali.

La trasmissione è più intensa nei luoghi dove la durata della vita della zanzara è più lunga (in modo che il parassita abbia il tempo di completare il suo sviluppo all’interno della zanzara) e dove preferisce mordere gli uomini piuttosto che altri animali. La lunga durata di vita e la forte abitudine a mordere l’uomo delle specie di vettori africani è la ragione principale per cui circa il 90% dei casi di malaria nel mondo si trovano in Africa.

La trasmissione dipende anche dalle condizioni climatiche che possono influenzare il numero e la sopravvivenza delle zanzare, come i modelli di pioggia, la temperatura e l’umidità. In molti luoghi, la trasmissione è stagionale, con il picco durante e subito dopo la stagione delle piogge. Le epidemie di malaria possono verificarsi quando il clima e altre condizioni favoriscono improvvisamente la trasmissione in aree dove le persone hanno poca o nessuna immunità alla malaria. Possono anche verificarsi quando persone con bassa immunità si spostano in aree con intensa trasmissione della malaria, per esempio per trovare lavoro, o come rifugiati.

L’immunità umana è un altro fattore importante, specialmente tra gli adulti in aree con condizioni di trasmissione moderate o intense. L’immunità parziale si sviluppa nel corso di anni di esposizione, e mentre non fornisce mai una protezione completa, riduce il rischio che l’infezione da malaria causi una malattia grave. Per questo motivo, la maggior parte dei decessi per malaria in Africa si verifica nei bambini piccoli, mentre nelle aree con minore trasmissione e bassa immunità, tutti i gruppi di età sono a rischio.

Prevenzione

Il controllo dei vettori è il modo principale per prevenire e ridurre la trasmissione della malaria. Se la copertura degli interventi di controllo dei vettori in un’area specifica è abbastanza alta, allora una misura di protezione sarà conferita a tutta la comunità.

L’OMS raccomanda la protezione per tutte le persone a rischio di malaria con un efficace controllo dei vettori di malaria. Due forme di controllo dei vettori – zanzariere trattate con insetticidi e irrorazione residua indoor – sono efficaci in un’ampia gamma di circostanze.

Zanzariere trattate con insetticidi

Dormire sotto una rete trattata con insetticidi (ITN) può ridurre il contatto tra zanzare ed esseri umani fornendo sia una barriera fisica che un effetto insetticida. La protezione dell’intera popolazione può derivare dall’uccisione delle zanzare su larga scala quando vi è un elevato accesso e utilizzo di tali reti all’interno di una comunità.

Nel 2019, si stima che il 46% di tutte le persone a rischio di malaria in Africa fosse protetto da una rete trattata con insetticidi, rispetto al 2% del 2000. Tuttavia, la copertura ITN è a un punto morto dal 2016.Spruzzatura interna con insetticidi residui

La spruzzatura residua interna (IRS) con insetticidi è un altro modo potente per ridurre rapidamente la trasmissione della malaria. Si tratta di spruzzare l’interno delle strutture abitative con un insetticida, in genere una o due volte all’anno. Per conferire una protezione significativa alla comunità, l’IRS dovrebbe essere implementato ad un alto livello di copertura.

A livello globale, la protezione IRS è diminuita da un picco del 5% nel 2010 al 2% nel 2019, con diminuzioni osservate in tutte le regioni dell’OMS, ad eccezione della regione del Mediterraneo orientale dell’OMS. I cali nella copertura IRS si stanno verificando mentre i paesi passano dagli insetticidi piretroidi ad alternative più costose per mitigare la resistenza delle zanzare ai piretroidi.

Farmaci antimalarici

I farmaci antimalarici possono anche essere usati per prevenire la malaria. Per i viaggiatori, la malaria può essere prevenuta attraverso la chemioprofilassi, che sopprime lo stadio ematico delle infezioni malariche, prevenendo così la malattia malarica. Per le donne incinte che vivono in zone a moderata-alta trasmissione, l’OMS raccomanda almeno 3 dosi di trattamento preventivo intermittente con sulfadoxina-pirimetamina ad ogni visita prenatale programmata dopo il primo trimestre. Allo stesso modo, per i neonati che vivono in aree ad alta trasmissione dell’Africa, si raccomandano 3 dosi di trattamento preventivo intermittente con sulfadoxina-pirimetamina, somministrate insieme alle vaccinazioni di routine.

Dal 2012, l’OMS raccomanda la chemioprevenzione stagionale della malaria come ulteriore strategia di prevenzione della malaria per le aree della sottoregione del Sahel in Africa. La strategia prevede la somministrazione di cicli mensili di amodiachina più sulfadoxina-pirimetamina a tutti i bambini sotto i 5 anni di età durante la stagione di alta trasmissione.

Resistenza agli insetticidi

Dal 2000, i progressi nel controllo della malaria sono risultati principalmente dall’accesso esteso agli interventi di controllo dei vettori, in particolare nell’Africa sub-sahariana. Tuttavia, questi progressi sono minacciati dalla resistenza emergente agli insetticidi tra le zanzare Anopheles. Secondo l’ultimo rapporto mondiale sulla malaria, 73 paesi hanno segnalato la resistenza delle zanzare ad almeno una delle 4 classi di insetticidi comunemente usati nel periodo 2010-2019. In 28 paesi, la resistenza delle zanzare è stata segnalata a tutte le principali classi di insetticidi.

Nonostante l’emergere e la diffusione della resistenza delle zanzare ai piretroidi, le zanzariere trattate con insetticidi continuano a fornire un sostanziale livello di protezione nella maggior parte delle situazioni. Questo è stato evidenziato in un grande studio in 5 paesi coordinato dall’OMS tra il 2011 e il 2016.

Mentre i risultati di questo studio sono incoraggianti, l’OMS continua a sottolineare l’urgente necessità di strumenti nuovi e migliori nella risposta globale alla malaria. Per prevenire l’erosione dell’impatto degli strumenti principali di controllo dei vettori, l’OMS sottolinea anche la necessità critica per tutti i paesi con trasmissione della malaria in corso di sviluppare e applicare strategie efficaci di gestione della resistenza agli insetticidi.

Diagnosi e trattamento

La diagnosi e il trattamento precoce della malaria riduce la malattia e previene i decessi. Contribuisce anche a ridurre la trasmissione della malaria. Il miglior trattamento disponibile, in particolare per la malaria da P. falciparum, è la terapia combinata a base di artemisinina (ACT).

L’OMS raccomanda che tutti i casi di sospetta malaria siano confermati utilizzando test diagnostici basati sul parassita (microscopia o test di diagnosi rapida) prima di somministrare il trattamento. I risultati della conferma parassitologica possono essere disponibili in 30 minuti o meno. Il trattamento, solo sulla base dei sintomi, dovrebbe essere considerato solo quando una diagnosi parassitologica non è possibile. Raccomandazioni più dettagliate sono disponibili nella terza edizione delle “Linee guida dell’OMS per il trattamento della malaria”, pubblicate nell’aprile 2015.

Resistenza ai farmaci antimalarici

La resistenza ai farmaci antimalarici è un problema ricorrente. La resistenza dei parassiti della malaria P. falciparum alle precedenti generazioni di farmaci, come la clorochina e la sulfadoxina-pirimetamina (SP), si è diffusa negli anni ’50 e ’60, minando gli sforzi di controllo della malaria e invertendo i guadagni nella sopravvivenza infantile.

Proteggere l’efficacia dei farmaci antimalarici è fondamentale per il controllo e l’eliminazione della malaria. Nel 2013, l’OMS ha lanciato l’Emergency response to artemisinin resistance (ERAR) nella Greater Mekong subregion (GMS), un piano d’attacco di alto livello per contenere la diffusione dei parassiti resistenti ai farmaci e per fornire strumenti salvavita a tutte le popolazioni a rischio di malaria. Ma anche mentre questo lavoro era in corso, ulteriori sacche di resistenza sono emerse indipendentemente in nuove aree geografiche della subregione. In parallelo, ci sono state segnalazioni di un aumento della resistenza ai farmaci partner dell’ACT in alcuni contesti. Un nuovo approccio era necessario per tenere il passo con il mutevole panorama della malaria.

All’Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2015, l’OMS ha lanciato la Strategia per l’eliminazione della malaria nella sottoregione del Greater Mekong (2015-2030), che è stata approvata da tutti i paesi della sottoregione. Sollecitando un’azione immediata, la strategia chiede l’eliminazione di tutte le specie di malaria umana in tutta la regione entro il 2030, con un’azione prioritaria mirata alle aree dove la malaria resistente ai farmaci ha messo radici.

Con la guida tecnica dell’OMS, tutti i paesi della regione hanno sviluppato piani nazionali di eliminazione della malaria. Insieme ai partner, l’OMS fornisce un supporto continuo agli sforzi di eliminazione dei paesi attraverso il programma Mekong Malaria Elimination, un’iniziativa che si è evoluta dall’ERAR

Sorveglianza

La sorveglianza comporta il monitoraggio della malattia e delle risposte programmatiche, e l’azione basata sui dati ricevuti. Attualmente, molti paesi con un alto carico di malaria hanno sistemi di sorveglianza deboli e non sono in grado di valutare la distribuzione e le tendenze della malattia, rendendo difficile ottimizzare le risposte e rispondere ai focolai.

Una sorveglianza efficace è necessaria in tutti i punti del percorso di eliminazione della malaria. Sono urgentemente necessari sistemi di sorveglianza della malaria più forti per consentire una risposta tempestiva ed efficace alla malaria nelle regioni endemiche, per prevenire focolai e recrudescenze, per monitorare i progressi e per rendere responsabili i governi e la comunità globale della malaria.

Nel marzo 2018, l’OMS ha pubblicato un manuale di riferimento sulla sorveglianza, il monitoraggio e la valutazione della malaria, il monitoraggio e la valutazione. Il manuale fornisce informazioni sugli standard di sorveglianza globale e guida i paesi nei loro sforzi per rafforzare i sistemi di sorveglianza.

Eliminazione

L’eliminazione della malaria è definita come l’interruzione della trasmissione locale di una specifica specie di parassita della malaria in una zona geografica definita come risultato di attività deliberate. Sono necessarie misure continue per prevenire il ristabilimento della trasmissione. L’eradicazione della malaria è definita come la riduzione permanente a zero dell’incidenza mondiale dell’infezione malarica causata dai parassiti della malaria umana come risultato di attività deliberate. Gli interventi non sono più necessari una volta che l’eradicazione è stata raggiunta.

A livello globale, la rete di eliminazione si sta allargando, con più paesi che si muovono verso l’obiettivo della malaria zero. Nel 2019, 27 paesi hanno riportato meno di 100 casi indigeni della malattia, rispetto ai 6 paesi del 2000.

I paesi che hanno raggiunto almeno 3 anni consecutivi di 0 casi indigeni di malaria possono richiedere la certificazione OMS di eliminazione della malaria. Negli ultimi due decenni, 10 paesi sono stati certificati dal direttore generale dell’OMS come liberi dalla malaria: Emirati Arabi Uniti (2007), Marocco (2010), Turkmenistan (2010), Armenia (2011), Sri Lanka (2016), Kirghizistan (2016), Paraguay (2018), Uzbekistan (2018), Algeria (2019) e Argentina (2018). Il WHO Framework for Malaria Elimination (2017) fornisce una serie dettagliata di strumenti e strategie per raggiungere e mantenere l’eliminazione.

Vaccini contro la malaria

RTS,S/AS01 (RTS,S) è il primo e, ad oggi, l’unico vaccino a dimostrare che può ridurre significativamente la malaria, e la malaria grave potenzialmente letale, nei bambini africani. Agisce contro il P. falciparum, il parassita della malaria più letale a livello globale e il più diffuso in Africa. Tra i bambini che hanno ricevuto 4 dosi negli studi clinici su larga scala, il vaccino ha impedito circa 4 casi su 10 di malaria in un periodo di 4 anni.

In considerazione del suo potenziale di salute pubblica, i massimi organi consultivi dell’OMS per la malaria e l’immunizzazione hanno raccomandato congiuntamente l’introduzione graduale del vaccino in aree selezionate dell’Africa sub-sahariana. Tre paesi – Ghana, Kenya e Malawi – hanno iniziato a introdurre il vaccino in aree selezionate di moderata e alta trasmissione della malaria nel 2019. Le vaccinazioni vengono fornite attraverso il programma di immunizzazione di routine di ogni paese.

Il programma pilota affronterà diverse questioni in sospeso relative all’uso del vaccino in sanità pubblica. Sarà fondamentale per capire come fornire al meglio le 4 dosi raccomandate di RTS,S; il ruolo potenziale del vaccino nel ridurre le morti infantili; e la sua sicurezza nel contesto dell’uso di routine.

Questo programma coordinato dall’OMS è uno sforzo di collaborazione con i Ministeri della Salute di Ghana, Kenya e Malawi e una serie di partner nazionali e internazionali, tra cui PATH, un’organizzazione no-profit, e GSK, lo sviluppatore e produttore del vaccino.

Il finanziamento del programma del vaccino è stato mobilitato attraverso una collaborazione tra 3 importanti enti di finanziamento della salute globale: Gavi, la Vaccine Alliance, il Global Fund to Fight AIDS, Tuberculosis and Malaria, e Unitaid.

Risposta dell’OMS

Strategia tecnica globale dell’OMS per la malaria 2016-2030

La strategia tecnica globale dell’OMS per la malaria 2016-2030 – adottata dall’Assemblea Mondiale della Sanità nel maggio 2015 – fornisce un quadro tecnico per tutti i paesi malarici. Ha lo scopo di guidare e sostenere i programmi regionali e nazionali mentre lavorano per il controllo e l’eliminazione della malaria.

La Strategia fissa obiettivi globali ambiziosi ma raggiungibili, tra cui:

• ridurre l’incidenza dei casi di malaria di almeno il 90% entro il 2030;
• ridurre i tassi di mortalità da malaria di almeno il 90% entro il 2030;
• eliminare la malaria in almeno 35 paesi entro il 2030;
• prevenire una recrudescenza della malaria in tutti i paesi che sono liberi dalla malaria.

Questa strategia è il risultato di un ampio processo consultivo che è durato 2 anni e ha coinvolto la partecipazione di più di 400 esperti tecnici di 70 Stati membri.

Il programma globale sulla malaria

Il programma globale sulla malaria dell’OMS coordina gli sforzi globali dell’OMS per controllare ed eliminare la malaria:

• fissando, comunicando e promuovendo l’adozione di norme, standard, politiche, strategie tecniche e linee guida basate sull’evidenza;
• tenendo un punteggio indipendente dei progressi globali;
• sviluppando approcci per lo sviluppo delle capacità, il rafforzamento dei sistemi e la sorveglianza; e
• identificando le minacce al controllo e all’eliminazione della malaria e le nuove aree d’azione.

Il programma è sostenuto e consigliato dal Malaria Policy Advisory Committee (MPAC), un gruppo di esperti mondiali di malaria nominati a seguito di un processo di nomina aperto. Il mandato del MPAC è di fornire consigli strategici e input tecnici, e si estende a tutti gli aspetti del controllo e dell’eliminazione della malaria, come parte di un processo di definizione delle politiche trasparente, reattivo e credibile.

“High burden high impact approach”

All’Assemblea Mondiale della Sanità di maggio 2018, il direttore generale dell’OMS, il dottor Tedros Adhanom Ghebreyesus, ha chiesto un nuovo approccio aggressivo per far ripartire i progressi contro la malaria. Una nuova risposta guidata dal paese – ” High burden to high impact” – è stata lanciata in Mozambico nel novembre 2018.

L’approccio è attualmente guidato dagli 11 paesi che portano un alto carico della malattia (Burkina Faso, Camerun, Repubblica Democratica del Congo, Ghana, India, Mali, Mozambico, Niger, Nigeria, Uganda e Repubblica Unita di Tanzania). Gli elementi chiave includono:

1. la volontà politica di ridurre il pedaggio della malaria;
2. le informazioni strategiche per guidare l’impatto;
3. una migliore guida, politiche e strategie;
4. una risposta nazionale coordinata alla malaria.

Catalizzata dall’OMS e dalla RBM Partnership to End Malaria, “High burden to high impact” si basa sul principio che nessuno dovrebbe morire per una malattia che può essere prevenuta e diagnosticata, e che è interamente curabile con i trattamenti disponibili.