Malattia coronarica discendente anteriore sinistra isolata

L’arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) è quasi sempre la più grande delle 3 arterie coronarie epicardiche. La LAD tipicamente sottende ≈50% della massa miocardica ventricolare sinistra, o circa il doppio delle arterie coronarie destra o circonflessa sinistra.12 I pazienti con malattia significativa LAD, in particolare quando il vaso prossimale è coinvolto, sono stati osservati per avere una prognosi cardiaca negativa rispetto ai pazienti con malattia coronarica che non coinvolge la LAD.345 Sebbene la PTCA, lo stenting coronarico (STENT) e l’innesto di bypass dell’arteria mammaria interna sinistra (LIMA-LAD) siano tutti utilizzati frequentemente per questa lesione ad alto rischio, l’approccio ottimale rimane poco chiaro. Nessuno studio precedente ha confrontato i risultati dei pazienti con malattia isolata LAD trattati con PTCA contro STENT contro LIMA-LAD chirurgia.

Lo scopo del presente studio è stato quello di confrontare i risultati a breve e intermedio termine dei pazienti con malattia isolata LAD che hanno ricevuto PTCA contro STENT contro LIMA-LAD chirurgia.

Metodi

Overview

Questo è stato uno studio osservazionale retrospettivo di coorte che ha confrontato i tassi di morbilità e mortalità in ospedale e a medio termine, nonché lo stato funzionale tra i pazienti con rivascolarizzazione LAD isolata a singolo vaso che hanno ricevuto PTCA o STENT o LIMA-LAD.

Identificazione dei pazienti idonei

I pazienti sono stati identificati retrospettivamente per l’inclusione nello studio dai database della PTCA e della chirurgia di bypass coronarico del Mid America Heart Institute, Kansas City, Mo. I pazienti erano idonei per l’inclusione se hanno subito la loro procedura tra le date del 1 luglio 1993 e il 31 ottobre 1997. I pazienti con angiografia documentata, rivascolarizzazione isolata a singolo vaso della LAD con una stenosi di diametro luminale ≥70% (di solito stimata da ≥1 di un gruppo centrale di 5 cardiologi esperti di invasione) nella posizione prossimale o media del vaso erano candidati allo studio. La decisione su quale procedura di rivascolarizzazione utilizzare per ogni specifico paziente, se esiste, è stata presa dai medici clinici che gestivano il caso, spesso in consultazione tra cardiologi e colleghi chirurgici e il paziente. Non sono state utilizzate linee guida sistematiche su quando utilizzare le diverse modalità di rivascolarizzazione della LAD. Solo i pazienti che hanno ricevuto LIMA-LAD sono stati inclusi nel gruppo chirurgico. Tutti i pazienti con precedente stenting coronarico o qualsiasi tipo di chirurgia cardiaca precedente sono stati esclusi, così come i pazienti che presentavano un infarto miocardico acuto in evoluzione. Tutti i pazienti che sono stati sottoposti a qualsiasi intervento chirurgico concomitante, come la sostituzione o la riparazione della valvola o la chirurgia carotidea, sono stati esclusi dal gruppo chirurgico.

Se il paziente è stato sottoposto a una procedura successiva alla procedura di rivascolarizzazione indice iniziale, i risultati sono stati analizzati secondo il principio “intention to treat”. Per esempio, i pazienti che inizialmente sono stati sottoposti a PTCA della LAD ma che hanno richiesto lo stenting del vaso in una procedura separata e distante dalla procedura iniziale di angioplastica coronarica sono stati analizzati come pazienti PTCA.

In base a questi parametri, è stato identificato un totale di 704 pazienti consecutivi con malattia isolata della LAD prossimale o media che sono stati sottoposti a una procedura di rivascolarizzazione. Questo gruppo comprendeva 469 pazienti PTCA, 137 pazienti STENT e 98 pazienti LIMA-LAD.

Dati di base

I gruppi di pazienti erano molto simili rispetto alle variabili demografiche e anatomiche di base. I dettagli sono descritti nella tabella 1. Le età medie erano simili (62±13, 60±12, e 61±11 anni) così come le frazioni di eiezione medie (49±10, 52±10, e 52±10) nei gruppi PTCA, STENT e LIMA-LAD, rispettivamente. L’incidenza di angina instabile al basale era significativamente più alta nel gruppo LIMA-LAD. I pazienti del gruppo PTCA sono stati sottoposti ad angioplastica coronarica da sola o in combinazione con l’aterectomia direzionale nel 5,6% dei casi e l’aterectomia rotazionale nel 16%. Nei pazienti che hanno ricevuto l’impianto di stent, il 5,8% dei pazienti è stato sottoposto ad aterectomia rotazionale e l’1,5% ad aterectomia direzionale. I valori erano P=0,003 (aterectomia rotazionale) e P=0,05 (aterectomia direzionale) quando sono stati confrontati i pazienti STENT e PTCA. Tutti i pazienti del gruppo STENT sono stati sottoposti a PTCA con stenting. I pazienti che hanno ricevuto uno stent intracoronarico sono stati dimessi con ticlopidina e aspirina. Il gonfiaggio del palloncino ad alta pressione è stato utilizzato e la sottoespansione dello stent è stata evitata; in alcuni casi, l’ecografia intravascolare è stata utilizzata come guida. L’angiografia ha rivelato ostruzioni coronariche in vasi non-LAD in un piccolo numero di gruppi PTCA, STENT e CABG (stenosi ≥70% nella coronaria destra: 1,2%, 1,4% e 5,6%, rispettivamente; nell’arteria circonflessa: 2,5%, 1,4% e 14,0%, rispettivamente). Si noti che i pazienti CABG avevano una maggiore incidenza di vasi non-LAD totalmente ostruiti nelle arterie coronarie destre e circonflesse sinistre (pazienti PTCA: 0,3% e 0,7%, rispettivamente; pazienti STENT: 5,6% e 0,8%, rispettivamente; e pazienti CABG: 0,7% e 2,8%, rispettivamente). Una precedente PTCA era stata eseguita nel 33,5%, 34,3% e 41,8% (P=0,29) dei pazienti con PTCA, STENT e CABG, rispettivamente. Una precedente PTCA LAD era stata eseguita nel 22%, 25,5% e 28,6% dei pazienti con PTCA, STENT e CABG, rispettivamente (P=0,34). La malattia LAD prossimale era presente più spesso nel gruppo LIMA-LAD rispetto agli altri 2 gruppi (Tabella 1). Altre importanti caratteristiche basali dei 3 gruppi erano simili; queste caratteristiche includevano il sesso del paziente, la creatinina basale e il diabete.

Follow-Up

Il follow-up è stato completo nel 97% dei pazienti ed è stato eseguito tra novembre 1997 e febbraio 1998. Un’indagine di follow-up completa ha utilizzato sia questionari postali che telefonici. Oltre al sondaggio di follow-up, le successive registrazioni ospedaliere e ambulatoriali sono state esaminate su tutti i pazienti che hanno riportato eventi importanti.

Analisi statistica

Sono state eseguite analisi di sopravvivenza Kaplan-Meier per valutare le differenze negli esiti intermedi tra i 3 gruppi. La sopravvivenza libera da eventi è stata definita come assenza di morte, infarto miocardico e procedure di rivascolarizzazione ripetute. L’infarto miocardico procedurale è stato definito come la presenza di nuove onde Q di larghezza pari a 0,03 secondi e/o un terzo del complesso QRS in ≥2 derivazioni contigue. È stata effettuata un’analisi multivariabile per valutare i predittori indipendenti delle successive procedure di rivascolarizzazione. La rivascolarizzazione ripetuta è stata modellata utilizzando il modello di regressione di Cox a rischio proporzionale. Il gruppo di trattamento (PTCA contro STENT contro LIMA-LAD) è stato forzato nel modello, e la selezione graduale delle variabili è stata utilizzata per identificare ulteriori fattori significativi. Le variabili categoriche sono state confrontate utilizzando il test t di Student e i metodi χ2.

Risultati

Gli eventi intraospedalieri erano rari in tutti e 3 i gruppi (tabella 2). La morte in ospedale si è verificata in 5 (1,1%) dei 469 pazienti con PTCA; nessun paziente è morto in ospedale nel gruppo STENT o LIMA-LAD (P=NS). La durata mediana della degenza dopo la procedura è stata di solo 1 giorno per entrambi i gruppi PTCA e STENT; questo era significativamente più breve della degenza mediana di 5 giorni nel gruppo LIMA-LAD (P<0,001). Attacco ischemico transitorio in ospedale senza sequele neurologiche permanenti si è verificato in 2 pazienti nel gruppo LIMA-LAD; nessun paziente ha subito una complicazione neurologica postprocedurale nel gruppo PTCA o STENT (P=NS).

Il follow-up a medio termine è stato ottenuto nel 97% dei pazienti, con un follow-up medio di 27±13 mesi. La frequenza delle procedure di rivascolarizzazione ripetute era significativamente più alta in entrambi i gruppi PTCA e STENT rispetto al gruppo LIMA-LAD (Figura 1). La necessità di una successiva procedura di rivascolarizzazione nel gruppo STENT (24%) era marginalmente inferiore rispetto al gruppo PTCA (30%, P=0,11). La frequenza dell’infarto miocardico era bassa in tutti i gruppi, senza differenze significative tra loro. La mortalità attuariale a 2 anni tendeva al minimo (1,1%) nel gruppo LIMA-LAD rispetto al 2,6% nel gruppo STENT e al 3,9% nel gruppo PTCA, anche se le differenze non hanno raggiunto la significatività statistica (P=0,33) (Figura 2). Il vantaggio di sopravvivenza di LIMA-LAD rispetto alla PTCA è stato esagerato nei pazienti che avevano malattia LAD prossimale piuttosto che medio-LAD. I pazienti con malattia LAD prossimale che sono stati sottoposti a PTCA hanno avuto una mortalità a 2 anni di ≈5%.

Con l’uso di modellazione analisi multivariabile, l’unico risultante significativi fattori basali predire la necessità di procedure successive erano PTCA (odds ratio, 4.7 contro LIMA-LAD), STENT (odds ratio, 3.3 contro LIMA-LAD), e diabete (odds ratio, 1.45 contro i non diabetici) (Tabella 3).

La sopravvivenza totale libera da eventi, calcolata utilizzando la metodologia attuariale (Kaplan-Meier), era sostanzialmente migliore nel gruppo LIMA-LAD rispetto al gruppo PTCA o STENT (Figura 3).

Discussione

Il presente studio ha dimostrato che la rivascolarizzazione per la malattia isolata LAD utilizzando PTCA, STENT, o LIMA-LAD ha portato a bassi tassi di morbilità e mortalità in ospedale e buoni risultati a medio termine. Ripetere la rivascolarizzazione è stato richiesto significativamente più spesso dopo entrambi PTCA e STENT che dopo LIMA-LAD, e la sopravvivenza libera da eventi era superiore nel gruppo LIMA-LAD. La mortalità a medio termine non era significativamente diversa, ma sono state notate tendenze coerenti, con la mortalità più bassa nel gruppo LIMA-LAD, un tasso di mortalità leggermente superiore nel gruppo STENT, e la mortalità più alta dopo PTCA.

In generale, i pazienti con malattia coronarica a singolo vaso sono trattati con terapia medica o PTCA. In uno studio che ha confrontato l’angioplastica con la medicina,6 69 dei 212 pazienti con malattia a singolo vaso che sono stati assegnati in modo casuale alla PTCA o alla terapia medica avevano una stenosi significativa nella LAD prossimale. Al follow-up dopo 6 mesi, i pazienti PTCA avevano una tolleranza all’esercizio superiore e un migliore stato anginoso rispetto ai pazienti trattati medicalmente. Tuttavia, la PTCA della LAD è limitata dalla frequente comparsa di restenosi.78 Rispetto alla PTCA della LAD prossimale, è stato documentato che la STENT comporta un rischio significativamente inferiore di restenosi.91011 Uno studio che ha coinvolto 120 pazienti con stenosi sintomatica della LAD isolata ha randomizzato i pazienti a STENT o PTCA.9 I tassi di restenosi a 12 mesi erano del 19% per il gruppo stentato contro il 40% per il gruppo PTCA (P=0,02). Inoltre, i tassi di sopravvivenza libera da eventi a 12 mesi erano 87% dopo lo stenting contro il 70% dopo l’angioplastica (P=0,04).

La chirurgia CABG utilizzando LIMA-LAD è stato documentato per essere una strategia di trattamento efficace per stenosi isolate della LAD prossimale.12 Gli studi sono stati effettuati confrontando LIMA-LAD con PTCA della LAD. Uno studio ha mostrato tassi di sopravvivenza a lungo termine simili in questi 2 gruppi, con una maggiore necessità di procedure di rivascolarizzazione ripetute nel gruppo PTCA e una minore incidenza di eventi cardiaci complessivi nei pazienti sottoposti a LIMA-LAD.13 Un altro studio in cui i pazienti sono stati assegnati in modo casuale a chirurgia di bypass, PTCA o terapia medica ha indicato che i pazienti sottoposti a chirurgia che includeva LIMA-LAD avevano un’incidenza significativamente inferiore di eventi cardiaci durante il follow-up rispetto ai pazienti assegnati a PTCA o terapia medica.14 In 2 grandi studi su database, l’aggiustamento del rischio tramite hazard-analysis ha rivelato che i pazienti con malattia della LAD, specialmente nel segmento prossimale, avevano esiti superiori a medio termine dopo l’intervento di CABG che dopo la PTCA.34 Nella malattia a singolo o doppio vaso che non coinvolge la LAD, gli esiti erano simili dopo la chirurgia di bypass o la PTCA. Gli studi di follow-up che si estendono per 17 anni indicano che le persone con malattia a singolo vaso della LAD hanno tassi di sopravvivenza a lungo termine dopo LIMA-LAD che sono altrettanto buoni o migliori dei tassi in una popolazione di pari età senza malattia coronarica al basale.15

Il presente studio dimostra, come gli studi precedenti,16 che STENT è superiore a PTCA per quanto riguarda la necessità di ripetere le procedure di rivascolarizzazione. Tuttavia, nel presente studio, il 24% dei pazienti ha comunque richiesto un’altra procedura dopo la STENT. D’altra parte, le procedure di ripetizione dopo LIMA-LAD erano abbastanza rari e si è verificato significativamente meno spesso che dopo PTCA o stenting.

L’intervento chirurgico CABG comporta tassi di morbilità iniziale sostanzialmente più elevati rispetto agli approcci percutanei. La durata mediana della degenza postprocedura è stata di 5 giorni dopo il LIMA-LAD rispetto a solo 1 giorno per PTCA o STENT. I tassi di mortalità in ospedale, tuttavia, erano simili nei 3 gruppi. Sebbene sia stato dimostrato che una minore durata della degenza comporta vantaggi iniziali in termini di costi e comfort del paziente, la necessità di ripetere le procedure di rivascolarizzazione durante il follow-up compensa almeno in parte questi vantaggi iniziali dell’approccio meno invasivo.17

Limitazioni dello studio

Il presente studio non è uno studio randomizzato; pertanto, le differenze di base tra i gruppi possono aver contribuito ad alcune delle differenze osservate. Tuttavia, i risultati sono stati molto coerenti con altri rapporti recenti riguardanti queste procedure. La tecnica e la tecnologia continuano a migliorare rapidamente nel campo della rivascolarizzazione coronarica. Per esempio, gli stent coronarici continuano ad evolversi con disegni migliorati e il potenziale per la terapia aggiuntiva, come la radiazione intracoronarica, che può ridurre i tassi di restenosi.18 La chirurgia CABG minimamente invasiva senza utilizzare il bypass cardiopolmonare viene esplorata come opzione meno traumatica per LIMA-LAD.19 Questi cambiamenti, quando incorporati nella pratica clinica, possono modificare gli esiti relativi nei pazienti con malattia LAD isolata.

Il presente studio conferma che il paziente con malattia LAD isolata ha 3 opzioni di rivascolarizzazione efficaci. Ulteriori studi saranno importanti per valutare l’efficacia della terapia medica aggressiva (ad esempio, farmaci per la riduzione dei lipidi, terapia antiaggregante e β-bloccanti) come alternativa o terapia aggiuntiva per la rivascolarizzazione coronarica in pazienti con malattia LAD isolata.20

Reprint requests to James H. O’Keefe, Jr, MD, Mid America Heart Institute, 4401 Wornall Rd, Kansas City, MO 64111.