Pubblicato: 6 giugno 2013
FANS e lesioni renali acute
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Prescriber Update 34(2):14-15
Giugno 2013
Messaggi chiave
- Tutti i FANS (compresi gli inibitori COX-2) sono stati associati allo sviluppo di lesioni renali acute.
- Il danno renale acuto è più probabile che si verifichi in pazienti con altri fattori di rischio – in particolare gli stati ipovolemici.
- La funzione renale deve essere monitorata nei pazienti a rischio.
- Se si verifica un danno renale acuto, il FANS deve essere interrotto.
- I FANS devono essere evitati nei pazienti che sviluppano o hanno una storia di nefrite interstiziale.
Tutti i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) sono stati associati allo sviluppo di un danno renale acuto.
FANS e danno renale acuto
I FANS possono causare due diverse forme di danno renale acuto1.
- Mediato dall’emodinamica (per esempio, danno pre-renale e/o necrosi tubulare acuta).
- Immune mediata (es. nefrite interstiziale acuta).
Il danno renale acuto rappresenta un continuum di danno renale che va dai cambiamenti clinicamente asintomatici della funzione renale all’insufficienza renale e alla morte. Il danno renale acuto è caratterizzato da una rapida caduta della velocità di filtrazione glomerulare (GFR) nel corso di ore o giorni.
Presentazione e diagnosi
Non ci sono segni o sintomi specifici per il danno renale acuto indotto dai FANS. I sintomi del danno renale acuto possono essere aspecifici e possono includere respiro corto, affaticamento, confusione, nausea, diminuzione della produzione di urina e gonfiore alle caviglie e alle gambe2.
I pazienti con lesione pre-renale possono avere segni di deplezione di volume (es. tachicardia, ipotensione assoluta o posturale, bassa pressione venosa giugulare, secchezza delle mucose). I pazienti con nefrite interstiziale possono avere caratteristiche di un’ipersensibilità sistemica tra cui febbre, artralgia e un rash eritematoso prurito. Può essere presente anche eosinofilia.
Patogenesi e fattori di rischio
I FANS inibiscono reversibilmente la produzione di prostaglandine renali attraverso la loro inibizione di COX-1 e COX-2. L’inibizione massima si verifica a concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario (di solito 3-7 giorni).
Le prostaglandine renali causano la dilatazione dell’arteriola afferente renale. Questo meccanismo è importante per mantenere il GFR quando il flusso sanguigno renale è ridotto (cioè, non in persone giovani e sane)1. Pertanto, è probabile che l’uso dei FANS abbia un effetto maggiore sulla funzione renale nei pazienti con altri fattori di rischio (Tabella 1).
Non è chiaro come i FANS inducano la nefrite interstiziale acuta. Tuttavia, è stato suggerito che l’inibizione della cicloossigenasi causa la conversione preferenziale dell’acido arachidonico in leucotrieni, che possono poi attivare le cellule T helper1.
Tabella 1: Risk factors for NSAID induced acute kidney injury1,2
| Risk factor | Effect |
|---|---|
| Increasing age (particularly age >65), chronic hypertension and atherosclerosis | Narrowing of renal arterioles which may reduce their capacity for renal afferent dilatation |
| Pre-existing glomerular disease or renal insufficiency | Renal afferent dilatation is likely to be required to maintain GFR |
Volume depletion
|
Lowers afferent glomerular arteriolar pressure and stimulates secretion of angiotensin II |
| Use of ACE inhibitors or ARBs | ACE inhibitors and ARBs prevengono la vasocostrizione delle arteriole efferenti che è anche importante nel mantenimento del GFR |
| Uso del ‘triple whammy’ (ACE inibitore o ARB più diuretico più FANS) | Il diuretico può causare deplezione di volume. Vedi sopra per gli effetti dell’ACE inibitore/ARB. |
ACE=Angiotensin Converting Enzyme; ARB=Angiotensin II Receptor Blocker
Preesistente malattia renale cronica e l’aumento dell’età sono i fattori di rischio più comuni per sviluppare lesioni renali acute3.
Il ‘Triple Whammy’
Un recente studio caso-controllo annidato ha rilevato che l’uso corrente di una tripla terapia (ACE inibitore/ ARB, diuretico e un FANS) era associato a un aumento del tasso di danno renale acuto (Rate Ratio 1,31, 95% CI 1,12-1,53) rispetto alla doppia terapia (diuretico più ACE inibitore/ARB).
Il rischio maggiore è stato osservato nei primi 30 giorni di utilizzo (Rate Ratio 1,82, 95% CI 1,35-2,46)4. Questo effetto ‘triple whammy’ è stato identificato per la prima volta dai case report all’inizio del 2000 ed è stato evidenziato nel Prescriber Update del 20025.
Trattamento
La funzione renale recupererà nella maggior parte dei pazienti dopo la sospensione della terapia con FANS. Gli steroidi possono aiutare il recupero nei pazienti con nefrite interstiziale che non migliorano dopo la sospensione della terapia con FANS. L’uso dei FANS dovrebbe essere evitato in futuro in questi pazienti1.
Informazioni sulla Nuova Zelanda
I FANS sono indicati per alleviare il dolore moderato e l’infiammazione associati a condizioni quali disturbi reumatici, chirurgia e/o dismenorrea.
I datiPHARMAC indicano che l’ibuprofene è il FANS più comunemente prescritto in Nuova Zelanda. Questo è seguito da diclofenac e naprossene.
Il Centre for Adverse Reactions Monitoring (CARM) ha ricevuto 119 segnalazioni di reazioni avverse renali associate all’uso di FANS (compresi gli inibitori COX-2) dal 1° gennaio 2000 (Figura 1).
Figura 1: Segnalazioni di reazioni avverse renali dal 1° gennaio 2000 al 31 dicembre 2012
Circa il 70% delle segnalazioni erano gravi, compresi quattro decessi e 12 considerati pericolosi per la vita. La maggior parte delle segnalazioni (74%) si è verificata in pazienti di età pari o superiore a 50 anni.
Diclofenac era il FANS più comunemente implicato (53 segnalazioni). In due terzi dei rapporti, anche altri farmaci sono stati considerati sospetti, compresi quattro rapporti che hanno descritto il “triplo colpo”. I rapporti includevano insufficienza renale acuta (33 rapporti), necrosi tubulare renale (5) e nefrite interstiziale (12).
I professionisti della sanità sono incoraggiati a riferire sospette reazioni avverse ai FANS al CARM.
- Rose BD, Post TW. 2013. FANS: Lesioni renali acute (insufficienza renale acuta) e sindrome nefrosica. In UpToDate, Basow, DS. (ed). Waltham: UpToDate. URL: www.uptodate.com (accesso 10 maggio 2013).
- Longo DL, Fauci AS, Kasper DL, et al. (eds). 2012. Principi di Harrison di medicina interna. New York: McGraw-Hill Education. URL:www.accessmedicine.com (accesso 10 maggio 2013).
- Best Practice Advocacy Centre. 2012. Malattia renale acuta-cronica: prevenzione, diagnosi, gestione e rinvio nell’assistenza primaria. Best Practice Journal 46: 10-5. URL:www.bpac.org.nz/BPJ/BPJ.aspx(consultato il 10 maggio 2013).
- Lapi F, Azoulay L, Yin H, et al. 2013. Uso concomitante di diuretici, inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina e bloccanti del recettore dell’angiotensina con farmaci antinfiammatori non steroidei e rischio di lesioni renali acute: studio caso-controllo annidato. BMJ 346: e8525.
- Savage R. 2002. Un trio pericoloso. Prescriber Update 23(2): 20. URL: www.medsafe.govt.nz/profs/PUarticles/DangTrio.htm (accesso 23 maggio 2013).