AVVERTENZE E PRECAUZIONI
5.1 Eventi trombotici cardiovascolari
Test clinici di diversi FANS selettivi e non selettivi della COX-2 di durata fino a tre anni hanno mostrato un aumento del rischio di gravi eventi trombotici cardiovascolari (CV), infarto miocardico e ictus, che possono essere mortali. Tutti i FANS, sia COX-2 selettivi che non selettivi, possono avere un rischio simile. I pazienti con malattia CV nota o fattori di rischio per la malattia CV possono essere a maggior rischio. Per minimizzare il rischio potenziale di un evento CV avverso nei pazienti trattati con un FANS, la dose efficace più bassa dovrebbe essere usata per la durata più breve possibile. I medici e i pazienti devono stare attenti allo sviluppo di tali eventi, anche in assenza di precedenti sintomi CV. I pazienti devono essere informati sui segni e/o sintomi di gravi eventi CV e sui passi da intraprendere se si verificano.
Due grandi studi clinici controllati di un FANS selettivo COX-2 per il trattamento del dolore nei primi 10-14 giorni dopo l’intervento di CABG hanno trovato un’aumentata incidenza di infarto miocardico e ictus.
Non ci sono prove coerenti che l’uso concomitante di aspirina attenui l’aumentato rischio di gravi eventi trombotici CV associati all’uso di FANS. L’uso concomitante di aspirina e di un FANS aumenta il rischio di gravi eventi gastrointestinali.
5.2 Effetti gastrointestinali (GI) – Rischio di ulcerazione, emorragia e perforazione gastrointestinale
I FANS, incluso il meloxicam, possono causare gravi eventi avversi gastrointestinali (GI) tra cui infiammazione, sanguinamento, ulcerazione e perforazione dello stomaco, intestino tenue o crasso, che possono essere mortali. Questi gravi eventi avversi possono verificarsi in qualsiasi momento, con o senza sintomi di avvertimento, in pazienti trattati con FANS. Solo un paziente su cinque che sviluppa un grave evento avverso gastrointestinale superiore in terapia con FANS è sintomatico. Ulcere gastrointestinali superiori, emorragie o perforazioni causate dai FANS si verificano in circa l’1% dei pazienti trattati per 3-6 mesi e in circa il 2%-4% dei pazienti trattati per un anno. Queste tendenze continuano con una maggiore durata d’uso, aumentando la probabilità di sviluppare un grave evento gastrointestinale in qualche momento durante il corso della terapia. Tuttavia, anche la terapia a breve termine non è priva di rischi.
Prescrivere i FANS, compreso il meloxicam, con estrema cautela in quelli con una precedente storia di malattia dell’ulcera o sanguinamento gastrointestinale. I pazienti con una storia precedente di malattia dell’ulcera peptica e/o emorragia gastrointestinale che usano i FANS hanno un rischio più che 10 volte maggiore di sviluppare un’emorragia gastrointestinale rispetto ai pazienti che non hanno nessuno di questi fattori di rischio. Altri fattori che aumentano il rischio di emorragia gastrointestinale nei pazienti trattati con FANS includono l’uso concomitante di corticosteroidi orali o anticoagulanti, una maggiore durata della terapia con FANS, il fumo, l’uso di alcol, l’età avanzata e un cattivo stato di salute generale. La maggior parte delle segnalazioni spontanee di eventi gastrointestinali fatali sono in pazienti anziani o debilitati e, pertanto, occorre prestare particolare attenzione nel trattamento di questa popolazione.
Per ridurre al minimo il rischio potenziale di un evento avverso gastrointestinale in pazienti trattati con un FANS, utilizzare la dose efficace più bassa per la durata più breve possibile. I pazienti e i medici devono stare attenti ai segni e ai sintomi di ulcerazione e sanguinamento gastrointestinale durante la terapia con meloxicam e iniziare prontamente un’ulteriore valutazione e trattamento se si sospetta un grave evento avverso gastrointestinale. Questo dovrebbe includere l’interruzione del meloxicam fino a quando un grave evento avverso gastrointestinale non sia stato escluso. Per i pazienti ad alto rischio, prendere in considerazione terapie alternative che non coinvolgano i FANS.
5.3 Effetti epatici
L’innalzamento dei valori limite di uno o più test epatici può verificarsi fino al 15% dei pazienti che assumono FANS incluso meloxicam. Queste anomalie di laboratorio possono progredire, possono rimanere invariate o possono essere transitorie con la prosecuzione della terapia. Elevazioni notevoli delle ALT o AST (circa tre o più volte il limite superiore della norma) sono state riportate in circa l’1% dei pazienti negli studi clinici con i FANS. Inoltre, sono stati riportati rari casi di gravi reazioni epatiche, inclusi ittero ed epatite fulminante fatale, necrosi epatica e insufficienza epatica, alcuni dei quali con esito fatale.
Un paziente con sintomi e/o segni che suggeriscono una disfunzione epatica, o in cui si è verificato un test epatico anormale, deve essere valutato per l’evidenza dello sviluppo di una reazione epatica più grave durante la terapia con meloxicam. Se si sviluppano segni e sintomi clinici coerenti con una malattia epatica, o se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, rash, ecc.), interrompere il meloxicam.
5.4 Ipertensione
I FANS, incluso il meloxicam, possono portare all’insorgenza di nuova ipertensione o al peggioramento dell’ipertensione preesistente, entrambi i quali possono contribuire all’aumento dell’incidenza di eventi CV. I FANS, incluso il meloxicam, devono essere usati con cautela nei pazienti con ipertensione. La pressione sanguigna (BP) deve essere monitorata attentamente durante l’inizio del trattamento con FANS e durante tutto il corso della terapia.
I pazienti che assumono ACE inibitori, tiazidici o diuretici dell’ansa possono avere una risposta alterata a queste terapie quando assumono FANS.
5.5 Insufficienza cardiaca congestizia ed edema
Ritenzione di liquidi ed edema sono stati osservati in alcuni pazienti che prendono FANS. Usare meloxicam con cautela in pazienti con ritenzione di liquidi, ipertensione o insufficienza cardiaca.
5.6 Effetti renali
La somministrazione a lungo termine di FANS, incluso meloxicam, può provocare necrosi papillare renale, insufficienza renale, insufficienza renale acuta e altre lesioni renali. La tossicità renale è stata vista anche in pazienti in cui le prostaglandine renali hanno un ruolo compensatorio nel mantenimento della perfusione renale. In questi pazienti, la somministrazione di un farmaco antinfiammatorio non steroideo può causare una riduzione dose-dipendente della formazione di prostaglandine e, secondariamente, del flusso sanguigno renale, che può precipitare uno scompenso renale evidente. I pazienti a maggior rischio di questa reazione sono quelli con funzione renale compromessa, insufficienza cardiaca, disfunzione epatica, quelli che prendono diuretici, ACE-inibitori e antagonisti del recettore dell’angiotensina II, e gli anziani. L’interruzione della terapia con FANS è solitamente seguita dal recupero dello stato precedente al trattamento.
Uno studio farmacocinetico in pazienti con insufficienza renale lieve e moderata ha rivelato che non sono necessari aggiustamenti del dosaggio in queste popolazioni di pazienti. I pazienti con insufficienza renale grave non sono stati studiati. L’uso di meloxicam in pazienti con grave compromissione renale con CrCl inferiore a 20 mL/min non è raccomandato. Uno studio eseguito su pazienti in emodialisi ha rivelato che, sebbene la Cmax complessiva sia diminuita in questa popolazione, la proporzione di farmaco libero non legato al plasma è aumentata. Pertanto si raccomanda che il dosaggio di meloxicam in questa popolazione non superi i 7,5 mg al giorno. Monitorare attentamente la funzione renale dei pazienti con funzione renale compromessa che assumono meloxicam. Usare cautela quando si inizia il trattamento con meloxicam in pazienti con notevole disidratazione. È consigliabile reidratare prima i pazienti e poi iniziare la terapia con meloxicam. Si raccomanda inoltre cautela nei pazienti con malattia renale preesistente.
La misura in cui i metaboliti possono accumularsi in pazienti con insufficienza renale non è stata studiata con meloxicam. Poiché alcuni metaboliti del meloxicam sono escreti dai reni, monitorare attentamente i pazienti con insufficienza renale significativa.
5.7 Reazioni anafilattoidi
Come con altri FANS, si sono verificate reazioni anafilattoidi in pazienti senza una precedente esposizione nota al meloxicam. Il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti con la triade dell’aspirina. Questo complesso di sintomi si verifica tipicamente in pazienti asmatici che soffrono di rinite con o senza polipi nasali, o che presentano un broncospasmo grave e potenzialmente fatale dopo l’assunzione di aspirina o altri FANS. Cercare aiuto di emergenza nei casi in cui si verifica una reazione anafilattoide.
5.8 Reazioni avverse cutanee
I FANS, incluso il meloxicam, possono causare gravi eventi avversi cutanei come dermatite esfoliativa, sindrome di Stevens-Johnson (SJS) e necrolisi epidermica tossica (TEN), che possono essere fatali. Questi eventi gravi possono verificarsi senza preavviso. Informare i pazienti sui segni e sintomi di gravi manifestazioni cutanee e interrompere l’uso del farmaco alla prima comparsa di eruzione cutanea o di qualsiasi altro segno di ipersensibilità.
5.9 Gravidanza
A partire da 30 settimane di gestazione, evitare l’uso di meloxicam, perché può causare la chiusura prematura del dotto arterioso.
5.10 Trattamento con corticosteroidi
Meloxicam non può sostituire i corticosteroidi o trattare l’insufficienza di corticosteroidi. La brusca interruzione dei corticosteroidi può portare ad una esacerbazione della malattia. Rastremare lentamente i pazienti in terapia corticosteroidea prolungata se viene presa la decisione di interrompere i corticosteroidi.
5.11 Mascheramento dell’infiammazione e della febbre
L’attività farmacologica del meloxicam nel ridurre la febbre e l’infiammazione può diminuire l’utilità di questi segni diagnostici nel rilevare complicazioni di presunte condizioni dolorose non infettive.
5.12 Effetti ematologici
L’anemia può verificarsi in pazienti che ricevono FANS, incluso meloxicam. Ciò può essere dovuto a ritenzione di liquidi, perdita di sangue occulta o grossolana a livello gastrointestinale, o un effetto incompletamente descritto sull’eritropoiesi. I pazienti in trattamento a lungo termine con FANS, incluso meloxicam, devono far controllare la loro emoglobina o ematocrito se mostrano segni o sintomi di anemia.
I FANS inibiscono l’aggregazione piastrinica e hanno dimostrato di prolungare il tempo di sanguinamento in alcuni pazienti. A differenza dell’aspirina, il loro effetto sulla funzione piastrinica è quantitativamente inferiore, di durata più breve e reversibile. Monitorare attentamente i pazienti trattati con meloxicam che possono essere influenzati negativamente da alterazioni della funzione piastrinica, come quelli con disturbi della coagulazione o pazienti che ricevono anticoagulanti.
5.13 Uso in pazienti con asma preesistente
I pazienti con asma possono avere asma sensibile all’aspirina. L’uso di aspirina in pazienti con asma sensibile all’aspirina è stato associato a un grave broncospasmo, che può essere fatale. Poiché in tali pazienti sensibili all’aspirina è stata riportata una reattività incrociata, incluso il broncospasmo, tra l’aspirina e altri FANS, il meloxicam non deve essere somministrato a pazienti con questa forma di sensibilità all’aspirina e deve essere usato con cautela nei pazienti con asma preesistente.
5.14 Monitoraggio
Perché gravi ulcerazioni e sanguinamenti del tratto GI possono verificarsi senza sintomi di preavviso, i medici devono monitorare i segni o sintomi di sanguinamento GI. I pazienti in trattamento a lungo termine con FANS devono far controllare periodicamente l’emocromo e il profilo chimico. Se si sviluppano segni e sintomi clinici coerenti con una malattia epatica o renale, se si verificano manifestazioni sistemiche (ad es. eosinofilia, eruzione cutanea, ecc.) o se i test epatici anormali persistono o peggiorano, il meloxicam deve essere interrotto.