Quello che segue è un estratto dal capitolo 23 di Systemic Sclerosis, 2nd Edition scritto dalla dottoressa Laura Hummers e dal dottor Fred Wigley. Scarica il capitolo completo in fondo a questa pagina.
Perché non esistono due casi di sclerodermia uguali, identificare il sottotipo di malattia, lo stadio e gli organi coinvolti è molto importante per determinare il miglior corso d’azione per il trattamento. Le terapie attuali utilizzano farmaci che si concentrano sulle quattro caratteristiche principali della malattia: infiammazione, autoimmunità, malattia vascolare e fibrosi dei tessuti. Il tuo medico lavorerà con te per identificare i trattamenti migliori per te, ma qui ci sono alcune opzioni di trattamento comuni:
MEDICATI ANTIINFLAMMATIVI
Molti farmaci sono pensati per influenzare direttamente o indirettamente l’infiammazione. Nella sclerodermia, ci sono due tipi principali di infiammazione che sono legati al processo della malattia. Il primo è un tipo più convenzionale che può causare artrite (infiammazione nelle articolazioni), miosite (infiammazione nei muscoli), o sierosite. Questo tipo di infiammazione risponde ai tradizionali farmaci antinfiammatori: FANS (es. ibuprofene) o corticosteroidi (es. prednisone). La durata della terapia e la dose del farmaco sono dettate dalla situazione specifica. Alcuni pazienti avranno bisogno di una somministrazione cronica e altri guariranno dopo un corso limitato di terapia.
L’altro tipo di infiammazione riguarda la pelle e altre lesioni dei tessuti causate dal processo di sclerodermia. Questa fase della malattia non sembra rispondere ai FANS o ai corticosteroidi, anche se il ruolo esatto dei corticosteroidi non è completamente studiato. Ci sono rischi associati all’uso di questi agenti, tra cui malattie gastrointestinali, ritenzione di liquidi e tossicità renale. L’uso di corticosteroidi è anche associato ad un aumento del rischio di crisi renale sclerodermica. Pertanto, si raccomanda che l’uso dei FANS e dei corticosteroidi sia limitato agli stati infiammatori che dimostrano reattività.
TERAPIA IMMUNOSUPPRESSIVA
L’approccio più popolare per controllare la fase infiammatoria della sclerodermia è l’uso della terapia immunosoppressiva. La logica è che un processo autoimmune sta causando l’infiammazione e il risultato a valle è il danno tissutale e la fibrosi. In questo modello, la fibrosi è uno “spettatore innocente” che è guidato dalle citochine (messaggeri chimici) prodotte dal sistema immunitario. Ci sono diversi farmaci che vengono utilizzati, ma solo pochi studi ben progettati sono stati eseguiti. Questi farmaci immunosoppressori includono il metotrexato, la ciclosporina, la globulina antitimocita, il micofenolato mofetile e la ciclofosfamide. Uno studio recente ha suggerito che il metotrexato non ha alterato significativamente il punteggio della pelle (una misura dell’ispessimento della pelle) rispetto al placebo (nessun trattamento). La ciclosporina non è completamente studiata a causa di rapporti di tossicità renale. I farmaci più promettenti sono il micofenolato mofetile o la ciclofosfamide con o senza globulina antitimocitaria. Sfortunatamente, non esiste uno studio controllato con placebo (cioè, metà dei pazienti ricevono il farmaco e metà ricevono una pillola di zucchero) per definire il loro esatto ruolo nel trattamento della sclerodermia, ma se usati durante la fase infiammatoria attiva della malattia, sembrano funzionare.
Un’importante area di ricerca attuale è l’uso di una terapia immunosoppressiva aggressiva o con ciclofosfamide a dosi molto alte o con trapianto autologo di midollo osseo. Poiché queste forme aggressive di terapia immunosoppressiva hanno rischi potenziali, dovrebbero essere usate in casi gravi di sclerodermia e somministrate come parte di un protocollo di ricerca.
Terapia farmacologica della malattia vascolare
La malattia vascolare nella sclerodermia è diffusa e colpisce arterie medie e piccole. Si manifesta clinicamente come fenomeno di Raynaud nella pelle, e ci sono prove che ripetuti episodi di ischemia (stato di basso ossigeno) si verificano in altri tessuti. Si pensa che il basso flusso di sangue nella pelle e nei tessuti non solo danneggi i tessuti per la mancanza di nutrimento e ossigeno, ma che attivi i fibroblasti e promuova la fibrosi dei tessuti. Pertanto, il trattamento della malattia vascolare è ora considerato cruciale per controllare la malattia nel suo complesso e per prevenire danni d’organo specifici. Ci sono tre caratteristiche principali della malattia vascolare che hanno potenzialmente bisogno di un trattamento: vasospasmo (spasmo dei vasi sanguigni), una vasculopatia proliferativa (ispessimento dei vasi sanguigni), e trombosi (coaguli di sangue) o occlusione strutturale del lume del vaso (blocco dei vasi sanguigni).
Il vasospasmo è meglio trattato con la terapia vasodilatatrice (farmaci che aprono i vasi sanguigni). La terapia vasodilatatrice più efficace e popolare continua ad essere i calcio-antagonisti (ad esempio, la nifedipina). Gli studi dimostrano che i calcio-antagonisti possono ridurre la frequenza degli attacchi del fenomeno di Raynaud e ridurre la comparsa di ulcere digitali. È ormai noto che la microcircolazione di ogni organo ha un meccanismo unico per controllare il proprio apporto di sangue. Il flusso sanguigno della pelle è regolato dal sistema nervoso simpatico; il flusso sanguigno dei reni da ormoni prodotti localmente come la renina; e la circolazione nei polmoni da endotelina, prostaglandine e ossido nitrico. Ci sono agenti molto specifici per contrastare l’influenza negativa della malattia vascolare sclerodermica su ogni organo coinvolto. Per esempio, i bloccanti dei canali del calcio sono riportati per aiutare il flusso di sangue alla pelle e al cuore; gli inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) invertono il vasospasmo della crisi renale sclerodermica; e il bosentan (un nuovo inibitore del recettore dell’endotelina-1) o l’epoprostenolo (prostaciclina) migliorano il flusso di sangue nel polmone.
Anche se ci sono diversi farmaci vasoattivi sul mercato che vengono utilizzati per trattare la malattia vascolare, non c’è nessun agente che è noto per invertire la proliferazione intimale (ispessimento dello strato interno del vaso sanguigno) che è parte della malattia vascolare sclerodermica. I farmaci che invertono il vasospasmo (bloccanti dei canali del calcio, bosentan, prostaciclina o ossido nitrico) hanno tutti il potenziale di modificare il corso della malattia. Ci sono prove che questi vasodilatatori possono anche influenzare direttamente la fibrosi dei tessuti. Per esempio, il bosentan può essere di beneficio perché inibisce l’endotelina-1, una molecola prodotta dai vasi sanguigni che può anche attivare direttamente i fibroblasti del tessuto per produrre collagene.
L’esito finale della malattia vascolare della sclerodermia non trattata è l’occlusione dei vasi per formazione di trombi o fibrosi avanzata dell’intima. Pertanto, la terapia antipiastrinica sotto forma di aspirina a basso dosaggio è raccomandata. Non esistono studi validi per determinare se la terapia antipiastrinica o anticoagulante sia utile. In una crisi ischemica digitale acuta (sviluppo improvviso di una minaccia di perdita di un dito), l’anti-coagulazione (uso di farmaci fluidificanti del sangue) è spesso usata per un breve periodo.
AGENTI ANTI-FIBROTICI
Si sa da anni che, nella sclerodermia, si produce collagene in eccesso nella pelle e in altri organi. Si usano diversi farmaci che hanno in vitro (nella cultura dei tessuti) la capacità di ridurre la produzione di collagene o di destabilizzare il collagene dei tessuti. I farmaci più vecchi in questa categoria includono la colchicina, l’acido para-aminobenzoico (PABA), il dimetilsulfossido e la D-penicillamina. Anche se ci sono prove a favore e contro l’uso di questi agenti, la maggior parte degli esperti sono delusi e credono che il beneficio o non esiste o il farmaco non è abbastanza potente da giustificarne l’uso. La D-penicillamina rimane un’alternativa popolare per alcuni esperti, nonostante uno studio controllato che non ha dimostrato alcuna differenza tra dosi basse e alte del farmaco.
La ricerca di nuovi farmaci che alterino la reazione fibrotica è probabilmente una delle aree più attive della ricerca sulla sclerodermia. Le strategie includono la soppressione diretta del fibroblasto e della sua capacità di produrre collagene, l’inibizione delle citochine che attivano il fibroblasto e l’uso di agenti che potrebbero scomporre il collagene più velocemente e promuovere il rimodellamento dei tessuti.
ULTERIORI LETTURE
Per una comprensione più approfondita della cura completa relativa alla sclerodermia scarica il capitolo 23 di Sclerosi sistemica (pdf) della dottoressa Laura Hummers e del dottor Fred Wigley.