Paternalismo in medicina
Limitare la libertà degli individui per evitare che si facciano del male è chiamato paternalismo. È chiaro che Mill era violentemente contrario agli interventi paternalistici di un governo in una società civile. Questa relazione tra la società e l’individuo è basata sul modello della relazione genitore-figlio – a differenza della prevenzione del danno agli altri, che può essere collegata alla teoria del contratto sociale. In una relazione contrattuale abbiamo due presunti uguali, ognuno dei quali può accettare di essere vincolato in certi modi (accettare limitazioni alla libertà d’azione) in nome di benefici futuri e vedrà inserite in queste limitazioni alcune forme di conformità forzata o sanzioni contro la violazione del contratto. Il modello del contratto sociale è quello di due adulti auto-interessati e consenzienti piuttosto che quello di un genitore e di un figlio. Szasz si è basato su questi elementi della teoria del contratto per sviluppare la sua visione dell’etica della psicoanalisi. In contrasto con il modello del contratto, la relazione genitore-figlio ha disuguaglianze di base incorporate in essa, che sono più che semplici disuguaglianze di potere. Il genitore si sente giustificato nell’imporre limitazioni alla libertà di scelta del bambino perché il bambino è considerato incapace di fare il giusto giudizio o di rinviare la gratificazione immediata in nome di benefici a lungo termine, come la salute e la crescita. Quando ci viene ricordato che il paternalismo implica uno status ineguale, possiamo capire perché molti teorici sociali come Mill hanno considerato la sua estensione oltre la relazione genitore-figlio come incompatibile con il rispetto per l’autonomia e il diritto all’autodeterminazione degli adulti. La disuguaglianza di status può essere giustificata solo dall’ineguale sviluppo della conoscenza e dell’intuizione morale. Che alcuni genitori non siano di fatto migliori dei loro figli sotto questi aspetti non è filosoficamente rilevante. Quando la loro condotta verso la loro prole è giustificata, deve essere presente un’intuizione superiore. La limitazione dei genitori sulla libertà della prole non è legittimata da un potere ineguale, ma da una presunta ineguaglianza di intuizione razionale, sia fattuale che morale. Questo differenzia la giustificazione paternalistica delle limitazioni alla libertà degli adulti per prevenire l’autolesionismo dalle limitazioni per prevenire il danno agli altri. Questo è il motivo per cui un teorico come Mill potrebbe accettare un tipo di restrizione della libertà dei membri adulti di una società e rifiutare l’altro. Egli non argomenta contro le restrizioni dei genitori sui bambini, ma contro il paternalismo come modello per il trattamento dei singoli adulti in una società giusta.
Possiamo vedere, quindi, che il paternalismo come modello per le limitazioni alla libertà richiede che sia stabilita un’ineguaglianza di status rispetto alla capacità di giudizio ragionato. Il desiderio di fare semplicemente del male a se stessi non può essere preso come prova sufficiente per l’assenza di questa capacità; sarebbe una mistificazione della domanda. (In effetti, il desiderio di farsi del male diventerebbe la ragione principale per le limitazioni della libertà volte a prevenire l’autolesionismo). Né l’assenza di informazioni può essere la base nei casi in cui l’individuo, solo per ignoranza, sta perseguendo un corso di azione dannoso per se stesso. Per queste ragioni, le pratiche paternalistiche diffuse dai medici sono state viste dai teorici dell’etica come esercizi illegittimi di potere generati da una disuguaglianza riparabile, la disuguaglianza dell’informazione (per esempio, nei casi in cui al paziente non viene detto che una procedura diagnostica contiene certi rischi per paura che non vi acconsenta). La diagnosi o il sospetto di una menomazione fisica non contiene al suo interno la prova della mancanza di capacità di giudizio ragionato, che è una delle chiavi di giustificazione delle limitazioni parentali alla libertà del bambino. L’accettabilità di certi rischi non è una questione strettamente scientifica. Quindi la conoscenza superiore del medico non lo metterebbe in una posizione migliore per determinare se i rischi sono accettabili.
Tuttavia si può sostenere che una diagnosi psichiatrica implica una diminuzione della capacità di giudizio ragionato, e questo in effetti distinguerebbe la psichiatria da altre branche della medicina rispetto al modello paternalistico. Molte interpretazioni filosofiche del ruolo dello psichiatra implicano che gli elementi chiave della diagnosi di pazzia fornirebbero un caso per vedere la persona malata di mente come un bambino nella diminuzione della capacità di giudizio ragionato. Fingarette sostiene che “è l’incapacità di cogliere la rilevanza essenziale che è ciò che vediamo come irrazionalità in contesti legati alla follia” . Questa capacità di esercitare la ragione si esprime in una varietà di espressioni cliniche: il contatto con la realtà o la sua mancanza, l’autismo (una tendenza a rispondere a stimoli interni piuttosto che esterni), o il fallimento adattivo (l’incapacità di stabilire e mantenere una relazione stabile e reciproca con gli altri). Ogni espressione implica che il modo di pensare, sentire e agire del paziente si discosta così significativamente dalla norma da interferire con la sua sopravvivenza sociale (e spesso fisica) e, inoltre, corrisponde a una sindrome riconoscibile con connotazioni eziologiche e prognostiche. Può, per esempio, essere congruente con il modello generalmente riconosciuto che accompagna l’atrofia cerebrale (come la malattia di Pick o una delle demenze presenili) con un corso inevitabilmente deteriorante. Oppure può corrispondere al modello riconosciuto di malattia depressiva unipolare associata a una probabile storia familiare di disturbo affettivo e a una probabile previsione di remissioni e recidive, che può essere influenzata da una terapia farmacologica appropriata. In ogni caso la capacità di giudizio ragionato della persona è così compromessa che non è in grado di prendersi cura di se stessa senza aiuto. La giustificazione del paternalismo richiede questa somiglianza con il bambino per quanto riguarda l’ineguaglianza della capacità di giudizio ragionato.
Se l’uso della psichiatria per stabilire la responsabilità diminuita è legittimo e se le interpretazioni filosofiche della follia offerte da filosofi come Fingarette sono corrette, allora abbiamo ingredienti per un’analogia tra il rapporto medico-paziente e quello genitore-figlio. Tuttavia la domanda sorge spontanea. Se alcuni pazzi sono come i bambini, mancando della capacità di giudizio ragionato, sono come i bambini normali o ritardati? La risposta è cruciale perché la relazione genitore-figlio include la responsabilità e l’obbligo di fare più che limitare semplicemente la libertà per prevenire il danno a se stessi. C’è l’obbligo di promuovere lo sviluppo razionale e morale del bambino. Il modello paternalistico, quindi, non giustificherebbe la mera custodia a meno che non ci siano buone ragioni per pensare che implichi anche che l’analogo del paziente sia un bambino incapace di sviluppare capacità razionali. Questo, quindi, rafforza l’impegno verso un obiettivo che molti vedono come essenziale nella pratica psichiatrica: un contributo alla capacità di autodeterminazione del paziente. È anche coerente con una responsabilità spesso trascurata nella pratica della medicina nel suo complesso: la responsabilità di educare. Un recente manuale progettato per facilitare la soddisfazione di questo obbligo cita William Osier: ” Non è una sfida vana quella che noi medici lanciamo al mondo quando affermiamo che la nostra missione è del tipo più alto e più nobile, non solo nel curare le malattie ma nell’educare il popolo alle leggi della salute.”