Il percorso per diventare medico è notoriamente difficile. Dopo gli studi pre-medici e i quattro anni di scuola medica, i medici freschi di conio devono trascorrere da tre a sette anni (a seconda della specialità scelta) come “residenti” in un ospedale universitario. Le residenze mediche sono apprendistati istituzionali – e sono quindi strutturate per servire il duplice scopo, spesso contraddittorio, di formare la prossima generazione della professione e di occuparsi delle esigenze di lavoro dell’ospedale.
Come gestire questa tensione tra “istruzione e servizio” è una questione perenne della formazione degli specializzandi, secondo Janis Orlowski, il direttore sanitario dell’Associazione dei collegi medici americani (AAMC). Orlowski dice che la quantità di lavoro umile che i residenti sono tenuti a svolgere, noto nella professione come “lavoro di scut”, è diminuito “enormemente” da quando era uno specializzando negli anni ’80. Ma riconosce che anche “le istituzioni che sono impegnate nell’educazione … lottano costantemente con questo,” cercando di stare dalla parte giusta del confine tra la formazione e l’approfittamento dei residenti.
Nonostante i miglioramenti apportati dagli sforzi in buona fede dell’AAMC e di altre organizzazioni, le richieste fisiche ed emotive sui residenti rimangono senza parallelo nella moderna economia americana. Alcune di queste pressioni sono inerenti alla natura della professione: La maggior parte delle persone non può immaginare una giornata di lavoro mentale o un errore di giudizio che priva un altro del suo udito, il funzionamento del cervello, o anche la vita. Ma da quelli della professione medica ci si aspetta che inghiottano forte, piantino e tornino la mattina dopo per il loro turno delle 6.
Altre richieste sono meno facilmente spiegabili. Gli specializzandi in America devono passare fino a 80 ore alla settimana in ospedale e sopportare turni singoli che di solito durano fino a 28 ore – con giornate di lavoro del genere richieste circa quattro volte al mese, in media. (Alcuni medici autorizzati continuano a lavorare con orari simili anche dopo la specializzazione, ma, cosa importante, solo perché hanno scelto di farlo. La stragrande maggioranza dei medici lavora meno di 60 ore a settimana dopo aver completato la loro formazione). Nel complesso, gli specializzandi lavorano in genere più del doppio delle ore all’anno rispetto ai loro colleghi in altre professioni da colletti bianchi, come gli avvocati in studi legali aziendali – un programma estenuante che potenzialmente mette a rischio sia gli operatori che i pazienti. In Europa, al contrario, gli specializzandi sono soggetti a una settimana di lavoro massima di 48 ore, senza danni apparenti alla cura del paziente o alla componente educativa delle residenze.
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Parte della ragione per cui la formazione medica è così impegnativa negli Stati Uniti è che gli ospedali controllano il mercato del lavoro per gli specializzandi assegnando i posti sulla base di un sistema centralizzato piuttosto che un mercato ordinario e competitivo. Mentre tali accordi collusivi sono generalmente proibiti dalle leggi antitrust della nazione, i mercati del lavoro controllati dal datore di lavoro non sono rari. Proprio come un imprenditore intraprendente non può formare una squadra di baseball indipendente e sfidare gli Yankees per un posto nella A.L. East, un aspirante medico non ha alcun diritto legale o capacità di negoziare i termini del suo ingresso nella professione medica. Invece, l’unica strada per essere un medico con licenza completa negli Stati Uniti è quella di sottoporsi a quella che è conosciuta come “la partita”. Prende in considerazione principalmente le preferenze dichiarate degli studenti di medicina, ed è governato da un algoritmo matematico così efficiente che i suoi progettisti hanno vinto un premio Nobel per l’economia. Inoltre, lo scopo originale del sistema era quello di migliorare il potere contrattuale degli studenti di medicina nei confronti dei programmi di residenza. “Il match è stato creato nel 1952 per eliminare la pressione che veniva esercitata sugli studenti di medicina per accettare offerte sempre più presto durante la scuola di medicina, e in genere prima che gli studenti sapessero quali altre offerte potevano essere disponibili”, spiega Mona Signer, presidente e CEO del National Resident Matching Program (NRMP), che gestisce il match. Signer respinge quindi l’idea che la partita danneggi i residenti. Invece, dice, “crea ordine dal caos”, a beneficio di entrambe le istituzioni e dei residenti che impiegano. (Nota inoltre che la stessa NRMP “non prende alcuna posizione sui salari e i benefici ricevuti dagli specializzandi in formazione”)
Ma creare ordine dal caos di un libero mercato del lavoro contribuisce anche alle norme industriali di orari punitivi e di bassi salari, limitando la concorrenza tra i datori di lavoro che potrebbe portare a migliori salari e condizioni di lavoro. Per questo motivo, un gruppo di residenti ha intentato una causa nel 2002 contestando la partita come un “contratto illegale … o cospirazione, per limitare gli scambi o il commercio” in violazione delle leggi federali antitrust. Sottigliezze legali a parte, è difficile discutere con questa caratterizzazione generale della partita. Se, diciamo, i lavoratori dei fast-food o gli analisti di borsa fossero soggetti a un accordo simile, la maggior parte lo vedrebbe come un chiaro affronto alla libera impresa e ai diritti dei lavoratori. Sotto la pressione dell’AAMC, tra gli altri, il Congresso non era d’accordo. Dopo che una corte distrettuale federale ha inizialmente stabilito che la partita potrebbe essere una restrizione illegale del commercio, il Congresso ha immediatamente emanato una legislazione che immunizza i programmi di formazione medica dalla responsabilità antitrust.
Mentre gli amministratori dei programmi di residenza prendono senza dubbio sul serio i loro obblighi educativi, i residenti sono anche una fonte economica di lavoro qualificato che può riempire le lacune nella copertura. Vengono pagati con uno stipendio fisso e modesto che, su base oraria, è alla pari con quello pagato al personale di pulizia dell’ospedale – e anche, su base assoluta, circa la metà di quello che guadagnano tipicamente i medici infermieri, mentre lavorano più del doppio delle ore.* Dopo l’aggiustamento per l’inflazione, gli stipendi degli specializzandi sono rimasti essenzialmente invariati negli ultimi 40 anni.
Tuttavia, l’evidenza è mista sul fatto che la partita sia responsabile della depressione degli stipendi degli specializzandi. Nel classificare i programmi, come sottolinea Signer del NRMP, la maggior parte degli studenti di medicina sono principalmente interessati al prestigio e alla qualità della formazione, non al denaro. Uno studio del 2015 ha mostrato, per esempio, che anche senza la partita, i residenti guadagnerebbero ancora molto meno del loro vero valore di mercato – che è stimato essere circa il doppio di quello che guadagnano attualmente – perché, in effetti, accettano un taglio di stipendio per una formazione medica di alta qualità e un posizionamento prestigioso della residenza. Preferenze simili si osservano in altri mercati del lavoro per la formazione professionale – per esempio, gli assistenti legali che lavorano sotto i giudici – in cui i benefici di carriera a lungo termine superano qualsiasi colpo temporaneo di guadagno. Di conseguenza, non è chiaro se il libero mercato produrrebbe necessariamente una migliore retribuzione degli specializzandi.
Le condizioni di lavoro, però, sono un’altra questione. I residenti lavorano ore eccezionalmente lunghe e sono soggetti a richieste fisiche e psicologiche senza pari. E una volta era peggio. Nel 2003, l’Accreditation Council for Graduate Medical Education (ACGME), l’organo di governo dei programmi di formazione medica, ha introdotto delle restrizioni sulle “ore di lavoro” che, tra le altre cose, limitano il numero medio di ore di ospedale a 80 (il che significa che una settimana può essere di 100 ore se la successiva è di 60) e limitano i singoli turni a 30 ore. L’ACGME ha stabilito ulteriori restrizioni nel 2011 che, tra le altre cose, ha ridotto la lunghezza massima dei turni a 16 ore per i residenti del primo anno (altrimenti noti come stagisti) e 28 ore per i residenti più esperti. Queste riforme sembravano allentare sostanzialmente la natura estrema della formazione medica. Prima, era routine per gli specializzandi passare 100 o anche 120 ore a settimana in ospedale (e, sì, ci sono solo 168 ore in una settimana), con turni singoli che si estendevano a 48 ore e oltre. Brontolii della vecchia guardia a parte, la maggior parte della professione era d’accordo che questo sistema era abusivo, obsoleto e bisognoso di essere sostituito.
Ma guardando da vicino gli effetti delle nuove regole, non è chiaro quanto la vita lavorativa degli specializzandi sia realmente cambiata. Una media di 80 ore di lavoro settimanale e turni regolari di 28 ore sono ancora brutali sotto ogni punto di vista. In effetti, le prove sono contrastanti sul fatto che la riforma dell’orario di lavoro abbia fatto molto o nulla per ridurre il numero di ore di lavoro degli specializzandi. Come mi ha detto un portavoce dell’ACGME, la ricerca sponsorizzata dall’ACGME indica che le riforme del 2003 hanno portato a grandi riduzioni nel numero medio di ore lavorate dagli specializzandi – per esempio, riducendo la media delle settimane di lavoro per gli specializzandi del primo anno in ginecologia da 90,5 ore a 78 ore. Tuttavia, altre indagini hanno rilevato che le riforme del 2003 non hanno portato a nessun cambiamento nel lavoro complessivo o nelle ore di sonno, e che le riforme del 2011 hanno effettivamente reso i residenti meno soddisfatti dei loro orari di lavoro.
Come è possibile che i limiti sulle ore di lavoro non portino a meno lavoro? Fondamentalmente, le restrizioni delle ore di lavoro non hanno fatto nulla per ridurre il carico di lavoro complessivo degli specializzandi, il che significa che le riforme richiedono semplicemente agli specializzandi di fare la stessa quantità di lavoro in meno tempo. O, come ha detto il portavoce dell’ACGME, “i requisiti ACGME … delineano le responsabilità delle istituzioni locali” verso i residenti, ma alla fine “la retribuzione dei residenti, i benefici e le condizioni di lavoro sono responsabilità dell’istituzione locale”. (Va notato, inoltre, che l’ACGME non è coinvolto nella progettazione o nell’attuazione della partita.)
Questo problema di “compressione del lavoro” è sorto indipendentemente dalle riforme dell’ACGME, poiché il personale medico non ha generalmente tenuto il passo con l’aumento del carico sul sistema sanitario della nazione. Per esempio, il numero di pazienti ricoverati negli ospedali di insegnamento è aumentato del 46% dal 1990 al 2010, un periodo durante il quale il numero di posti di residenza è aumentato solo del 13%. Di conseguenza, come hanno notato i medici e ricercatori Lara Goitein e Kenneth Ludmerer, “nel momento in cui le restrizioni ACGME sono state implementate, i residenti stavano già facendo molto di più, in meno tempo e per più pazienti e più malati, rispetto alle precedenti generazioni” di medici. Ci si aspetta che gli specializzandi lavorino regolarmente (e spesso lo fanno) oltre i turni assegnati, e fino all’83% di loro dice di non essere in grado o di non voler rispettare pienamente le regole. L’inosservanza è così diffusa che gli esperti medici temono apertamente che le restrizioni delle ore di lavoro possano “promuovere una cultura della disonestà” tra i medici, dato che la grande maggioranza degli specializzandi intervistati ammette di dichiarare falsamente le proprie ore ai loro programmi e all’ACGME.
Meno ovvio è che i limiti orari riguardano solo il tempo trascorso fisicamente in ospedale o in clinica, il che significa che non tengono conto delle molte responsabilità che gli specializzandi devono ora spesso completare nel loro tempo libero. Questi compiti, che possono sommarsi a diverse ore al giorno o più, includono prendere appunti sulle visite dei pazienti, archiviare i rapporti sui decessi dei pazienti e altri eventi avversi, condurre ricerche indipendenti per aiutare la diagnosi e il trattamento, prepararsi per le visite dei pazienti e le rotazioni cliniche non familiari, rispettare gli obblighi di formazione e di ricerca accademica, e assistere a distanza con problemi specifici dei pazienti che sorgono dopo il proprio turno. In combinazione con i progressi tecnologici che hanno facilitato il lavoro da casa, sembra che le nuove regole abbiano semplicemente trasferito gran parte del lavoro di uno specializzando dall’ospedale al soggiorno.
Se l’autoregolamentazione dell’industria si è finora dimostrata meno che pienamente riuscita nel moderare gli eccessi della formazione medica, i sindacati potrebbero aiutare? Una sentenza del 1999 del National Labor Relations Board ha stabilito che gli specializzandi sono “impiegati”, non studenti, secondo la legge federale e quindi possono sindacalizzarsi. Tuttavia, l’adesione al sindacato tra gli specializzandi rimane bassa, oscillando tra il 10 e il 15 per cento dalla sentenza del 1999. E mentre alcuni sindacati degli specializzandi sono riusciti a ottenere piccoli, apprezzabili miglioramenti nella paga, nei benefici e nelle condizioni di lavoro, le barriere strutturali impediscono loro di avere un grande impatto sulla riforma: Gli specializzandi sono medici in formazione, alla conclusione della quale sono liberati dalle restrizioni di questo mercato del lavoro controllato. L’unico modo per diventare un medico a pieno titolo è quello di mettere da parte le lamentele, firmare il contratto e andare avanti. C’è poco incentivo a investire tempo, denaro ed energia nell’organizzazione quando la fine è vicina.
Inoltre, sembra inconcepibile che gli specializzandi si impegnino in una prolungata interruzione del lavoro per forzare la questione. La maggior parte dei medici sono in medicina per la ragione giusta: aiutare le persone. L’ethos prevalente mi è stato ben illustrato durante una grande bufera di neve sulla costa orientale lo scorso inverno. Mentre il commercio, il governo e l’istruzione si fermavano, alcuni specializzandi del programma di pediatria di mia moglie si sono doverosamente allacciati gli stivali e hanno arrancato per chilometri attraverso due metri di neve, determinati a servire i loro turni, mentre altri sono arrivati all’ospedale la notte prima della bufera con cuscini e spazzolini da denti, pronti a superare la tempesta. Questo non è un gruppo che comprometterebbe la cura del paziente in una disputa di lavoro.
Quindi rimane l’azione del governo. In risposta agli innumerevoli studi che confermano che la privazione del sonno erode virtualmente ogni aspetto delle prestazioni lavorative delle persone – incluso il giudizio, le capacità motorie e il ragionamento di base – il governo federale ha stabilito regolamenti dettagliati che limitano le ore di lavoro dei professionisti con responsabilità per la sicurezza pubblica, come i piloti e gli operatori di impianti nucleari. Le restrizioni delle ore di lavoro erano, in gran parte, un tentativo di evitare una regolamentazione federale di questo tipo per gli specializzandi in medicina. Non a caso, l’ACGME ha annunciato le restrizioni solo pochi mesi dopo che la legislazione è stata introdotta nel Congresso per imporre severi limiti federali sulle ore dei residenti, da far rispettare dal Dipartimento della Salute e dei Servizi Umani degli Stati Uniti. Dato l’impatto limitato che la riforma delle ore di lavoro ha avuto nel contenere gli eccessi della formazione medica, forse la supervisione del governo è necessaria. La regolamentazione non deve necessariamente essere a livello federale. Nel 1984, sulla scia della morte di alto profilo di uno studente universitario di 18 anni in un pronto soccorso di Manhattan gestito da residenti sovraccarichi di lavoro, lo stato di New York ha istituito le prime restrizioni obbligatorie di orario di lavoro della nazione. E anche dopo le riforme del 2003, diversi stati, tra cui Pennsylvania, Massachusetts e New Jersey, hanno preso in considerazione, anche se non promulgato, regole più severe.
La medicina gode dello status di essere la professione più prestigiosa in America, ma il rigore della formazione medica rimane eccessivo. L’opinione pubblica americana sostiene in modo schiacciante le restrizioni sull’orario di lavoro degli specializzandi. Un recente sondaggio condotto da una società indipendente di sondaggi d’opinione ha scoperto che quasi il 90% degli americani crede che i turni degli specializzandi dovrebbero essere di 16 ore o meno, e oltre l’80% degli intervistati ha detto che richiederebbe un nuovo medico se sapesse che il suo medico è in coda a un turno di 24 ore.
Se non altro, questo consenso pubblico indica quanto la professione medica non sia in linea con le aspettative ordinarie poste sui lavoratori americani. Molto di questo abisso può essere attribuito a una struttura legale che facilita un mercato del lavoro controllato dal datore di lavoro per i residenti. Ma naturalmente quella struttura legale può essere cambiata. Come la professione medica ha mostrato nell’adottare la serie iniziale di restrizioni delle ore di lavoro nel 2003, il modo migliore per prevenire la riforma imposta dal governo di un sistema ingiusto è quello di affrontare il problema volontariamente. Mentre diventa sempre più chiaro che le riforme dell’ACGME sono state in gran parte inefficaci, la professione farebbe bene a ricordare questa lezione.
* Questo articolo ha originariamente dichiarato erroneamente che gli stipendi degli specializzandi sono la metà di quelli degli infermieri. ci dispiace dell’errore.