È spesso difficile per i pazienti capire perché, quando otteniamo ovuli e sperma, li combiniamo in un laboratorio di successo per sviluppare embrioni e mettiamo quelli che sembrano essere embrioni sani che si dividono nell’utero, la FIVET potrebbe non riuscire. Come la maggior parte degli eventi biologici, la gravidanza è un processo molto complesso. Ancora oggi, quello che non sappiamo sulla gravidanza continua a superare quello che sappiamo.
Ciononostante, ci sono alcuni fattori specifici che abbiamo identificato che possono occasionalmente portare al fallimento della FIVET.
Cause del fallimento della FIVET
Le variabili più importanti coinvolte in un ciclo di FIVET di successo sono un ovulo sano, uno sperma normale e funzionale e un utero che sia in grado di nutrire la crescita di un bambino. Oltre a questi aspetti, ci sono molti altri fattori che possono influenzare la possibilità di una gravidanza con la FIVET. Questi includono l’ambiente del laboratorio, le tecniche usate nel laboratorio e l’abilità degli specialisti che eseguono il prelievo degli ovociti e il trasferimento degli embrioni.
Anomalie degli ovociti
L’ovulo umano è una struttura molto complessa. Come tale, è soggetto a danni che possono renderlo non funzionale. Come ricorderete dalla biologia del liceo, quando le cellule si dividono, i cromosomi (i pacchetti di DNA che contengono i vostri geni e quelli del vostro partner) si duplicano e si allineano al centro della cellula. Quando la cellula si divide, metà dei cromosomi si muove in una direzione e l’altra metà si muove esattamente nella direzione opposta, dando origine a due cellule identiche. Questi cromosomi si muovono perché sono attaccati a una struttura chiamata apparato mandrino che è responsabile della separazione dei cromosomi, necessaria per la divisione cellulare. Man mano che l’ovocita invecchia, l’apparato mandrino diventa soggetto a rotture – tali rotture possono risultare in una distribuzione anormale dei cromosomi, portando a un embrione cromosomicamente anormale e quindi non vitale. L’ovocita è anche soggetto a danni dovuti alla presenza di radicali liberi, specie reattive dell’ossigeno e altri prodotti del metabolismo che si verificano all’interno dell’ovaio quando una donna invecchia. Molti studi recenti hanno dimostrato che tra il 25% e il 40% di tutti gli ovociti sono cromosomicamente anormali. Questo numero ovviamente aumenta con l’avanzare dell’età della donna.
Sperma anormale
Anche se gli spermatozoi anormali sembrano essere un fattore meno comune che influenza il successo di un ciclo di FIVET, tuttavia giocano un importante ruolo di supporto. Gli spermatozoi non si limitano a scontrarsi con un uovo e a causare la fecondazione. Piuttosto, il processo di fecondazione è molto complesso. Affinché gli spermatozoi possano migrare verso l’uovo, devono essere mobili; in altre parole, la coda dello spermatozoo deve essere in grado di spingerlo attraverso il tratto riproduttivo femminile fino all’uovo. Ci sono recettori specifici sulla superficie della testa dello spermatozoo che si legano a recettori specifici sulla membrana esterna dell’uovo, permettendo l’interazione sperma-uovo. Una volta che questo accade, vengono rilasciati enzimi dalla testa dello spermatozoo che permettono la digestione di un foro nelle membrane esterne dell’uovo. Lo spermatozoo alla fine penetra nell’uovo dove il nucleo dello spermatozoo si apre, rilasciando il DNA dello spermatozoo. A quel punto, i cromosomi dello spermatozoo e i cromosomi dell’uovo si combinano, producendo un uovo fecondato (che in realtà è un embrione molto precoce). Gli studi suggeriscono che l’incidenza delle anomalie cromosomiche negli spermatozoi è molto maggiore di quella vista negli ovuli. Tuttavia, mentre un ovocita cromosomicamente anormale può portare ad una gravidanza cromosomicamente anormale, gli spermatozoi cromosomicamente anormali sembrano non essere in grado di fecondare con successo un ovulo.
L’iniezione intracitoplasmatica di sperma (ICSI) è stata sviluppata per consentire agli uomini con un numero molto basso di spermatozoi, una bassa motilità, o pochi spermatozoi normali di essere in grado di ottenere la fecondazione e la gravidanza. Nel corso degli ultimi anni, l’ICSI si è evoluta al punto che ora viene eseguita di routine nei casi di fattore maschile grave, ottenendo tassi di fecondazione paragonabili a quelli ottenuti con sperma normale. Inoltre, i dati di studi a lungo termine suggeriscono che l’incidenza di anomalie cromosomiche nella prole dei cicli di FIVET in cui è stata utilizzata la ICSI non supera quelle che si trovano in natura.
Metodi di selezione degli embrioni
Gli embrioni che alla fine vengono trasferiti nell’utero della donna sono selezionati dall’embriologo. Purtroppo, la nostra capacità di distinguere gli embrioni cromosomicamente normali da quelli cromosomicamente anormali rimane molto limitata. Essenzialmente, i nostri embriologi selezionano gli embrioni per il trasferimento in base a tre criteri fondamentali: stadio cellulare, grado dell’embrione e tasso di divisione cellulare. Sappiamo dagli studi realizzati nel nostro laboratorio che al terzo giorno, gli embrioni che si sono sviluppati almeno fino allo stadio di 6 cellule hanno una prognosi di successo molto migliore degli embrioni che hanno 5 o meno cellule.
Allo stesso modo, crediamo che gli embrioni che hanno un grado migliore (grado 1, 2 o anche 2,5) hanno molte più probabilità di impiantarsi rispetto agli embrioni con gradi inferiori (3 o 4). Inoltre, osservando regolarmente gli embrioni, i nostri embriologi sono in grado di determinare il tasso di divisione cellulare. Per esempio, un embrione che raggiunge gradualmente lo stadio di 8 cellule entro il terzo giorno è molto più probabile che faccia bene rispetto a un embrione che ha una fecondazione ritardata e una crescita rapida verso la fine di questo periodo di tempo.
Fattori di laboratorio FIVF
Il laboratorio FIVF è un ambiente molto strettamente controllato, in cui si cerca di simulare ciò che spermatozoi, uova ed embrioni sperimentano all’interno del tratto riproduttivo femminile. In particolare, controlliamo strettamente la concentrazione di ossigeno, la concentrazione di anidride carbonica e altri fattori come l’umidità, il PH, la temperatura e la luce. Anche lievi alterazioni rispetto a ciò che gli embrioni sperimentano normalmente possono portare alla morte degli embrioni e quindi nessuna possibilità di gravidanza dal ciclo risultante.
I nostri embriologi si tengono continuamente aggiornati con i cambiamenti della letteratura e apportano modifiche nel nostro laboratorio, se necessario, al fine di continuare a ottimizzare l’ambiente a cui sono esposti gameti ed embrioni. Inoltre, eseguono quotidianamente procedure di valutazione e controllo della qualità per confermare che la nostra attrezzatura funziona sempre in modo ottimale. La costruzione del laboratorio stesso, che ha comportato la collocazione di diversi tipi di filtri nei soffitti della sala operatoria e del laboratorio, è stata meticolosamente supervisionata per garantire un ambiente di laboratorio ottimale. Inoltre, dettagli apparentemente minori come l’uso di luce a incandescenza durante le procedure possono avere effetti profondi sul risultato finale.
Problemi con il recupero degli ovociti e il trasferimento degli embrioni
Le procedure chirurgiche stesse, il recupero degli ovociti e il trasferimento degli embrioni, sono molto importanti per il successo di un ciclo di FIVET. Recuperare meno uova del previsto, o peggio ancora – non riuscire a recuperare alcun uovo, può portare ad un esito negativo. Inoltre, durante la procedura di trasferimento degli embrioni – uno dei passi più importanti dell’intero ciclo – gli embrioni devono essere collocati nella posizione corretta. Nel nostro programma, eseguiamo un trasferimento di prova per determinare, in anticipo, la posizione ottimale per il posizionamento degli embrioni. Inoltre, prima di trasferire gli embrioni, il vostro medico si preoccuperà di rimuovere qualsiasi muco cervicale o altri detriti cellulari che potrebbero ostruire il catetere di trasferimento. Abbiamo anche pre-trattato tutte le nostre pazienti con un rilassante della muscolatura liscia per prevenire le contrazioni dell’utero.
Nonostante tutte le sfide di cui sopra, la fecondazione in vitro rimane un successo straordinario. Un grande studio nazionale condotto dai nostri medici e che ha coinvolto più di 55.000 cicli di FIVET da 54 programmi diversi in tutti gli Stati Uniti, ha rivelato che la probabilità di una coppia di avere un bambino è la stessa nei primi tre cicli di fecondazione in vitro. In altre parole, anche se una coppia non riesce a concepire nei suoi primi due cicli di FIVET, la sua possibilità di successo nel terzo ciclo è ancora la stessa che nel primo o secondo ciclo. Se, invece, una coppia non riesce a concepire dopo tre cicli di fecondazione in vitro, le sue possibilità di successo in un altro ciclo di FIVET diminuiscono drasticamente. A quel punto, dovrebbero considerare altre opzioni come cercare un trattamento in un’altra struttura, gameti di donatori o altre alternative.
Molti pazienti vengono indirizzati alla TFC dopo un trattamento senza successo altrove. Dopo aver esaminato le loro cartelle mediche, possiamo suggerire cose come un regime di stimolazione alternativo, un diverso protocollo IVF, l’uso di ICSI o anche lo screening genetico pre-impianto, o procedere a gameti di donatori. È importante rendersi conto che diversi centri di FIVET possono approcciarsi allo stesso paziente in modo diverso; quindi il fallimento in una struttura non significa che si debba rinunciare al sogno di avere un bambino.