Ci sono molteplici definizioni di ciò che costituisce un “incidente con vittime di massa” (MCI). Per il Dipartimento di Giustizia, Community Oriented Policing Services Division, un MCI è un evento in cui vengono colpiti quattro o più individui, feriti o uccisi, escluso il colpevole.2 Secondo la legge federale, un omicidio di massa è definito come tre o più morti in un singolo incidente.3 Tuttavia, per le strutture sanitarie, i numeri esatti non sono sempre critici. Un grande centro traumatologico urbano può essere attrezzato per gestire quattro pazienti gravemente feriti, mentre una piccola struttura suburbana sarebbe sopraffatta da una situazione del genere. Quindi, la migliore definizione di un MCI può essere “il numero di vittime che supera le risorse normalmente disponibili dalle risorse locali”. Questo si basa sulle risorse disponibili, sul numero di feriti e sulla gravità delle ferite “4. È questo tipo di MCI, che supera la normale capacità di una struttura, che richiede la pianificazione e la preparazione più anticipata.
A differenza dei disastri naturali, che possono verificarsi nell’arco di giorni, un MCI può avvenire rapidamente, spesso in pochi minuti, e senza preavviso. Anche se i terremoti condividono queste stesse caratteristiche, i danni di un terremoto sono tipicamente distribuiti su un’area più ampia e la risposta all’emergenza spesso coinvolge più strutture. Con un MCI, l’ospedale più vicino all’incidente può essere immediatamente sopraffatto. Mentre una discussione completa dei requisiti legali per la preparazione all’emergenza va oltre lo scopo di questo articolo, questo articolo discuterà gli obblighi EMTALA di un ospedale durante un MCI, i requisiti HIPAA applicabili, comprese le limitazioni di divulgazione pubblica, un problema frequente con eventi degni di nota, e infine, problemi operativi inaspettati sperimentati da strutture che hanno affrontato MCI all’interno delle loro comunità.
EMTALA
L’Emergency Medical Treatment and Labor Act (EMTALA) richiede a tutti gli ospedali partecipanti a Medicare con dipartimenti di emergenza di fornire a qualsiasi individuo che arriva al dipartimento di emergenza, indipendentemente dalla capacità di pagare, i seguenti servizi:
1. Un appropriato esame di screening medico (MSE) per determinare se l’individuo ha una condizione medica di emergenza (EMC). Se non c’è una CEM, un ospedale non ha ulteriori obblighi EMTALA.5
2. Se c’è una CEM, un ospedale deve (i) trattare e stabilizzare la CEM nei limiti delle capacità dell’ospedale, compreso il ricovero dell’individuo; o (ii) trasferire adeguatamente l’individuo a un ospedale che ha la capacità di stabilizzare la CEM se l’ospedale che lo presenta non è in grado di farlo.6
Conformarsi all’EMTALA può essere difficile durante una CMI. Questi eventi si verificano molto rapidamente e i pazienti possono arrivare in ospedale con poco o nessun preavviso. Inoltre, poiché spesso si verificano in un unico luogo, l’ospedale più vicino riceverà un numero sproporzionato di vittime. I protocolli di deviazione stabiliti all’interno dei sistemi di servizi medici di emergenza (EMS) possono fare poco per prevenire questa ondata, poiché molti pazienti si autotrasportano o sono trasportati da amici o familiari. Anche se ci sono alcune circostanze in cui gli obblighi EMTALA di un ospedale possono essere derogati, è improbabile che questi criteri siano presenti con un MCI.7 Tuttavia, ci sono strategie che possono essere attuate in caso di un aumento significativo di pazienti del dipartimento di emergenza (ED) senza la necessità di ottenere una deroga.
Siti alternativi di screening nel campus
Non è necessario che un MSE sia condotto all’interno del ED dell’ospedale; l’ospedale può istituire siti alternativi di screening nel campus.8 I pazienti possono essere reindirizzati a questi siti alternativi anche prima dell’arrivo all’ED, anche se la persona che dirige i potenziali pazienti deve essere qualificata per riconoscere quelli che hanno bisogno di un trattamento di emergenza immediato. Inoltre, i pazienti devono essere registrati prima di essere reindirizzati.9 Tuttavia, in assenza di una deroga EMTALA rilasciata dai Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS), gli ospedali non possono indirizzare un individuo che è arrivato al Pronto Soccorso a nessun sito esterno al campus.10 Una volta che un paziente viene indirizzato a un sito alternativo nel campus, il paziente deve ricevere un MSE, sebbene la portata dello screening richiesto dipenda dai sintomi clinici del paziente. Qualsiasi MSE condotto al di fuori dell’ED deve essere eseguito da personale clinico qualificato, e se un paziente è determinato ad avere un EMC, al paziente deve essere fornito un trattamento di stabilizzazione o un trasferimento appropriato.11
Altre tattiche interne
Ci sono altre strategie specifiche che gli ospedali possono considerare nel far fronte a un afflusso improvviso di pazienti feriti, come la pianificazione delle dimissioni anticipate, l’apertura di letti aggiuntivi e l’uso di sedi remote.12 Per un’ondata ambulatoriale, l’uso di tende o strutture mobili situate all’interno del campus di un ospedale sono potenziali strategie di gestione, purché tali strutture soddisfino tutte le condizioni di partecipazione del CMS, nonché tutti i requisiti statali, di contea o del codice di sicurezza della vita.13
Cura comunitaria coordinata
Un ospedale può considerare il coordinamento del triage e la ridistribuzione dei pazienti con le autorità locali EMS e altri ospedali regionali attraverso l’uso di un piano comunitario (questo è distinto da un piano di chiamata comunitario). In tali circostanze, un medico qualificato sarebbe tenuto a condurre un MSE e, a seconda dei casi, i pazienti verrebbero indirizzati all’ospedale o trasferiti ad altre strutture riceventi che hanno accettato di accettare i pazienti.14 Nella sua guida intitolata “EMTALA e disastri”, l’Office of the Assistant Secretary for Preparedness and Response, Technical Resources, Assistance Center, and Information Exchange (ASPR TRACIE) di Health and Human Services ha fornito un esempio di accordi conformi all’EMTALA utilizzando un piano comunitario. Nel suo esempio, ASPR TRACIE ha dichiarato che se la capacità degli ospedali locali è stata determinata sulla base di un piano preesistente (ad esempio, gli ospedali A, B & C possono ospitare 50 pazienti critici, 100 immediati e 300 ambulatoriali), un medico qualificato potrebbe eseguire un MSE e reindirizzare e coordinare il trasferimento di quei pazienti senza dover parlare direttamente, da medico a medico, con l’ospedale ricevente per ogni paziente.15 Tuttavia, va notato che le linee guida interpretative EMTALA per gli ispettori, pubblicate dal CMS, non sembrano riprendere il linguaggio che indica che l’uso di un piano comunitario agisce come il consenso de facto richiesto da un ospedale ricevente prima del trasferimento.16 Come identificato, questo tipo di trasferimento del paziente dovrebbe essere condotto solo in conformità con gli sforzi di pianificazione comunitaria prestabiliti.
HIPAA
L’Health Insurance Portability and Accountability Act (HIPAA) è progettato per salvaguardare le informazioni sanitarie protette (PHI) di un paziente, garantendo al contempo che tali PHI possano essere divulgate e utilizzate da strutture, professionisti e individui, come necessario, per fornire il trattamento al paziente. Tuttavia, durante una MCI, determinare l’uso appropriato e la divulgazione delle PHI può essere una sfida. Molti pazienti saranno incapaci e arriveranno senza portafogli e borse, complicando il compito di identificazione e di determinare chi è un membro della famiglia. Molte forze dell’ordine saranno probabilmente coinvolte e richiederanno informazioni sul paziente. Inoltre, con il ciclo di notizie di oggi 24/7, ci si può aspettare che i giornalisti saranno onnipresenti e richiederanno aggiornamenti costanti. Nonostante le difficili circostanze, spetterà agli ospedali implementare sufficienti salvaguardie per proteggere le informazioni del paziente da divulgazioni inammissibili.
Famiglia e amici
Un ospedale può condividere le PHI per aiutare l’identificazione del paziente o per localizzare i suoi familiari. Inoltre, un ospedale può condividere le PHI con membri della famiglia e amici o altre persone identificate dal paziente come coinvolte nella cura del paziente. Tuttavia, l’ospedale deve (i) ottenere il consenso del paziente alla divulgazione, (ii) essere in grado di dedurre ragionevolmente che il paziente non si oppone alla divulgazione, o (iii) determinare che la condivisione di tali PHI, nelle circostanze, è nel migliore interesse del paziente.17
Organizzazioni di soccorso in caso di disastri
Un ospedale può rilasciare le informazioni del paziente alle organizzazioni di soccorso in caso di disastri, come la Croce Rossa, per coordinare gli sforzi con tali organizzazioni nell’identificare le vittime o notificare i membri della famiglia. Tuttavia, non è necessario ottenere l’autorizzazione del paziente per condividere le informazioni se ciò interferisce con la capacità dell’organizzazione di rispondere.18
Media e altri
Quando vengono richieste informazioni su un paziente per nome, un ospedale può rilasciare informazioni limitate per verificare che l’individuo sia in ospedale. Inoltre, può essere rilasciata una descrizione generale delle condizioni del paziente (ad esempio, critico, stabile, discreto) e i membri del clero possono essere informati dell’affiliazione religiosa del paziente, a condizione che il paziente non abbia obiettato o altrimenti limitato tali divulgazioni. Se il paziente è incapace, la divulgazione è consentita se si ritiene che sia nel migliore interesse del paziente ed è coerente con qualsiasi desiderio precedentemente espresso dal paziente.19 Informazioni specifiche su un paziente, come la condizione identificata o i risultati dei test, non possono essere divulgate senza un’autorizzazione scritta.
Law Enforcement
Un ospedale può rilasciare informazioni alle forze dell’ordine come richiesto dalla legge.20 Inoltre, quando un paziente è una potenziale vittima di un crimine, le PHI possono essere rivelate alle forze dell’ordine su autorizzazione del paziente o, se il paziente è incapace, su dichiarazione dei funzionari che (i) le PHI sono necessarie per determinare se c’è stata una violazione della legge, (ii) le PHI ottenute non saranno usate contro la vittima, e (iii) l’indagine sarebbe materialmente e negativamente influenzata dall’attesa che la vittima possa accettare la richiesta. Inoltre, deve essere determinato, secondo il giudizio professionale del personale clinico dell’ospedale, che la divulgazione delle informazioni sia nel migliore interesse del paziente.21
Se il paziente è il sospettato, un ospedale può divulgare le informazioni necessarie allo scopo di identificare o localizzare il sospettato. Questo può includere nome e indirizzo, data e luogo di nascita, numero di previdenza sociale, gruppo sanguigno ABO e fattore Rh, tipo di lesione, data e ora del trattamento, caratteristiche distintive (ad esempio, età, razza, sesso, cicatrici, tatuaggi, peli del corpo), e se applicabile, data e ora della morte.22
Altre questioni HIPAA
In ogni circostanza che coinvolge la condivisione o la divulgazione di informazioni, gli ospedali devono fare sforzi ragionevoli per limitare le informazioni fornite a quelle minimamente necessarie per realizzare lo scopo previsto.23 È anche nell’interesse dell’ospedale assicurarsi che le sue politiche e procedure interne riguardanti l’accesso alle informazioni sui pazienti rimangano in vigore e operative e che solo i dipendenti che svolgono i loro compiti visualizzino le informazioni sui pazienti.24 Un promemoria per i dipendenti sulla gravità dell’accesso o della divulgazione inappropriata delle informazioni sui pazienti può essere giustificato.
Altre considerazioni
Ogni ospedale che riceve le vittime di una MCI dovrà affrontare sfide incredibili e uniche. Le strutture che hanno vissuto tali tragedie all’interno delle loro comunità hanno identificato diversi problemi inaspettati che hanno destato notevoli preoccupazioni.25 Questi includono:
– L’afflusso di familiari e amici che creano sfide impreviste. È probabile che un gran numero di amici e familiari arrivi in ospedale, con il risultato di sovraffollare rapidamente le sale d’attesa e i corridoi. Saranno anche sconvolti, alla disperata ricerca di informazioni e bisognosi di una serie di risorse come la consulenza e il servizio alimentare. Un centro di assistenza per le famiglie dovrebbe essere istituito il prima possibile per fornire un luogo centrale per affrontare i loro bisogni specifici.
– L’importanza della pianificazione della comunicazione. Oggi le informazioni si diffondono quasi istantaneamente. Gli account in prima persona su Facebook e altre piattaforme di social media possono apparire in tempo reale e, infatti, questi post possono essere il primo avviso di un evento. Possono anche scatenare una caccia alle informazioni da parte di un pubblico preoccupato, e ci si può aspettare che tre membri della famiglia chiamino per avere informazioni per ogni vittima. 26 Questa raffica di chiamate può rapidamente sopraffare il centralino di un ospedale. Pertanto, è imperativo che un ospedale abbia la capacità di avviare rapidamente un solido sistema informativo. Inoltre, per evitare divulgazioni improprie o la potenziale diffusione di informazioni errate, al personale che tratta con il pubblico devono essere fornite indicazioni specifiche sulle informazioni da rilasciare. Anche la comunicazione interna deve essere attentamente coordinata, in particolare se vengono istituite aree di screening temporanee. Se i telefoni cellulari sono inclusi nel piano di comunicazione, devono essere messe in atto strategie per ricaricare le batterie o fornire fonti di alimentazione esterne.27
– La necessità di una maggiore sicurezza. Questo può essere particolarmente importante se il colpevole è un paziente dell’ospedale. Anche i membri della famiglia e gli amici che cercano i loro cari possono inizialmente porre problemi di sicurezza, poiché molti saranno disperati, sconvolti e non al meglio. Una stampa insistente può creare ulteriori problemi di sicurezza all’indomani dell’evento, in particolare se il MCI è considerato di importanza nazionale. Questi problemi saranno amplificati se politici o celebrità scelgono di essere coinvolti. Altri problemi di sicurezza possono sorgere se l’MCI si verifica all’interno dell’ospedale o sufficientemente vicino che l’ospedale è direttamente colpito dall’evento. Un ospedale può essere messo in isolamento o l’accesso e l’uscita dalla struttura possono essere limitati. Si deve notare che gli obblighi EMTALA continuano in tali circostanze, anche se è consentito ritardare le cure se farlo presenta un rischio immediato per i fornitori e non credono di poter eseguire un MSE o rendere stabili le cure senza rischiare la vita. Inoltre, se i pazienti non sono in grado di raggiungere il campus dell’ospedale a causa di un blocco, EMTALA non si applica.28
– L’impatto psicologico sul personale. Mentre il personale ospedaliero può avere esperienza con le famiglie in lutto e i pazienti feriti, incontrare tale sofferenza su larga scala può essere emotivamente impegnativo. L’inclusione di membri del personale del programma di assistenza ai dipendenti dell’ospedale addestrati al “primo soccorso psicologico” dovrebbe essere inclusa nel processo di pianificazione per rispondere agli ICM.29
– Il volume di materiale di pulizia e di personale di pulizia richiesto. I pazienti coinvolti in un grave MCI avranno una serie di ferite, comprese quelle critiche. Le sale operatorie e gli ambulatori saranno utilizzati a rotazione continua, e il controllo delle infezioni e il rischio di contaminazione possono essere una seria preoccupazione. Dovrebbe essere presa in considerazione una scorta di prodotti per la pulizia e la capacità di chiamare altro personale di pulizia.
– La necessità di interfacciarsi con più forze dell’ordine. Il personale individuale, identificato per nome o per qualifica, dovrebbe essere assegnato a lavorare con la serie di agenzie che potrebbero potenzialmente essere coinvolte nella risposta a un MCI. Inoltre, gli altri membri della forza lavoro dovrebbero essere istruiti sul fatto che tutte le richieste o le indagini delle forze dell’ordine devono essere inoltrate a queste persone.
Conclusione
La capacità di rispondere immediatamente e con capacità ai pazienti di un grave MCI metterà a dura prova le risorse di qualsiasi struttura. Comprendere in anticipo gli obblighi posti da EMTALA e HIPAA in queste circostanze, e lo sviluppo di meccanismi per rispettare tali obblighi, sarà fondamentale. Sarà anche necessario che gli ospedali considerino e si preparino per altre preoccupazioni che possono sorgere durante questi tragici eventi, compresi i problemi di comunicazione e sicurezza, sale d’attesa e corridoi sovraffollati, e personale e visitatori traumatizzati. Gli ospedali saranno ben serviti se dedicheranno il tempo e le risorse necessarie a sviluppare strategie attentamente pensate per permettere loro di affrontare con competenza le complesse sfide inerenti alla gestione di un MCI.