Discussione
Non è insolito far emergere una storia di allergia alla LA. Tuttavia, meno dell’1% delle reazioni allergiche riportate a questi farmaci sono mediate dal sistema immunitario. Mentre si ottiene un’anamnesi, spesso si verifica che il paziente potrebbe aver sperimentato piuttosto un episodio sincopale associato a un’iniezione o palpitazioni cardiache dovute all’azione dell’epinefrina nella soluzione somministrata o rilasciata endogenamente. Secondo Wildsmith, su 25 pazienti inizialmente diagnosticati come allergici al LA durante il trattamento odontoiatrico, 6 sono stati diagnosticati come affetti da fobia, panico o ansia, 1 paziente ha ricevuto un’iniezione intravascolare (contenuto di adrenalina della cartuccia), 1 paziente sembrava essere allergico al metabisolfito e l’allergia al lattice ha rappresentato problemi con 3 pazienti.
Le risposte allergiche al LA sono rare. Nella maggior parte dei casi, l’ipersensibilità a questo gruppo di farmaci può essere esclusa. Si suggerisce che la classe amidica di LA (lidocaina, mepivacaina, bupivacaina, articaina, prilocaina) è significativamente meno allergica del tipo estere (benzocaina, procaina, tetracaina). Tuttavia, secondo i dati pubblicati da Zanni et al. si può osservare un buon accordo tra la sensibilizzazione clinica, il PT e il test di trasformazione dei linfociti, indicando che esiste un alto grado di cross-reattività tra lidocaina e mepivacaina, anche a livello clonale.
Tra le reazioni allergiche al LA, le risposte di ipersensibilità di tipo IV sono state descritte prevalentemente al LA estere e clinicamente sono rappresentate da dermatiti da contatto o eruzioni (maculari o maculopapulari) . Torres et al. hanno anche descritto il primo caso di eruzione fissa da farmaci indotta da mepivacaina. Questo rapporto è stato seguito da altri. L’allergia da contatto agli anestetici amidici è rara e, secondo Klein e Gall nel 1991, solo 18 casi sono stati riportati da quando questi farmaci hanno iniziato ad essere usati negli anni ’40. La maggior parte delle reazioni di ipersensibilità di tipo ritardato avvengono dopo un’applicazione topica del farmaco. Ci sono state anche segnalazioni di casi che si presentano come dermatite da contatto a causa della somministrazione sottocutanea di LA, che sono stati confermati da patch test. Bircher et al. hanno descritto un caso di reazione di tipo ritardato al LA con successivo PT positivo a lidocaina, mepivacaina e prilocaina ma negativo all’articaina. Kanerva et al. hanno descritto il caso di un paziente di 48 anni che ha sviluppato una dermatite da contatto dopo un’infiltrazione con mepivacaina e lidocaina e hanno concluso che l’approccio diagnostico di un paziente sospettato di ipersensibilità di tipo ritardato al LA dovrebbe includere non solo il PT, ma anche l’IDT.
Le risposte allergiche immediate IgE-mediate, in particolare al LA di tipo amidico, non sono comuni. Secondo alcuni autori, in più di 30 anni della loro pratica, non è mai stata verificata una reazione allergica immediata al LA utilizzando la tecnologia diagnostica disponibile. Tuttavia, ci sono segnalazioni di reazioni avverse al LA, che suggeriscono un’ipersensibilità di tipo I, in cui segni e sintomi tendono a verificarsi entro pochi minuti dall’iniezione del farmaco e comprendono orticaria, episodi di edema angioneurotico, respiro sibilante, starnuti, prurito o addirittura shock anafilattico.
Bosco et al. hanno descritto un paziente con una reazione avversa a una preparazione dell’anestetico locale amidico prilocaina ed epinefrina. Segni e sintomi erano coerenti con una reazione anafilattica e il paziente ha risposto positivamente al trattamento basato su questa ipotesi (epinefrina iniettata sublingualmente e ossigeno per inalazione). Tuttavia, i successivi test cutanei non sono riusciti a confermare questa diagnosi. Una diagnosi finale di una reazione anafilattoide è stata fatta. Seskin ha riportato un caso di reazione anafilattica durante una visita dentistica di routine a un’iniezione di mepivacaina cloridrato 3% senza vasocostrittore. Anche in questo caso un trattamento medico immediato ha alleviato i sintomi e impedito un collasso più profondo. L’autore ha suggerito che il paziente potrebbe essere stato sensibilizzato durante il trattamento di emergenza in un ospedale in cui è stato probabilmente somministrato un anestetico locale.
Nel caso di sospetta ipersensibilità vera al LA, i test cutanei sono considerati uno strumento utile per la diagnosi di sensibilizzazione a questo gruppo di farmaci e anche per l’analisi dei modelli di cross-reattività. In tutti i 5 casi analizzati, la reazione avversa dopo l’iniezione di LA era immediata, ma per quanto riguarda l’allergia di tipo I, particolarmente suggestiva per il paziente 3 con la storia di orticaria. Infatti, lo stesso paziente ha presentato risultati positivi di IDT e, inoltre, ha avuto un episodio di orticaria durante le procedure diagnostiche condotte. In 1 paziente, i risultati dell’IDT erano dubbi; tuttavia, i 25 anni trascorsi tra la reazione avversa e il test potrebbero essere un fattore importante che influenza il risultato e spiega perché sono stati interrotti ulteriori test diagnostici. Gli SPT erano negativi in tutti i casi, per cui si consigliava di farli seguire dall’esecuzione di una IDT a causa della sua maggiore sensibilità. Per il resto dei pazienti analizzati, le risposte psicomotorie (sia vasovagali che di iperventilazione) dovrebbero essere considerate. I nostri risultati sono coerenti con le osservazioni di altri autori. Cuesta-Herranz et al. hanno descritto un paziente che ha reagito a un anestetico sconosciuto per il quale l’SPT era negativo, ma l’IDT ha dato una reazione immediata a mepivacaina, lidocaina e bupivacaina. Jacobsen et al. hanno esaminato 48 pazienti sospettati di ipersensibilità al LA. Le reazioni variavano da vertigini e svenimenti all’anafilassi. I sospetti farmaci colpevoli includevano lidocaina, bupivacaina, prilocaina e mepivacaina. Tre pazienti che rappresentano 4 casistiche sono risultati positivi al test IDT (con lidocaina e mepivacaina) – le manifestazioni cliniche includevano gonfiore locale ed eruzione generale. Tutti i pazienti positivi al test erano femmine, nessuno di loro era atopico. Vale la pena sottolineare che né 5 casi anamnestici di anafilassi riferiti da dentisti né 1 caso di asma indotta da LA sono risultati positivi al test.
La lidocaina è un composto che non reagisce in modo incrociato con la benzocaina. Alcuni pazienti allergici alla lidocaina possono tollerare la procaina, la prilocaina o la mepivacaina. I LA sono considerati come i farmaci più comunemente usati in varie branche della medicina.