Rassegna
L’osso navicolare accessorio è noto anche come os naviculare secundarium, os tibiale externum, prehallux e os scaphoideum accessorium. L’incidenza dell’osso navicolare accessorio è stata riportata al 4%-21%. Sono stati descritti tre tipi di osso navicolare accessorio. Il tipo I è una forma rotonda di 2,6 mm all’interno del tendine tibiale posteriore, situato fino a 5 mm prossimalmente alla tuberosità navicolare (Figura (Figura22).
(a) radiografia anteroposteriore del piede; (b) aspetto della tomografia computerizzata (TC) 3D della vista inferomediale.
Questo osso è anche chiamato os tibiale externum e naviculare secundarium. Il tipo II ha origine dal centro di ossificazione secondaria dell’osso navicolare e questo tipo viene anche chiamato “prealluce o alluce biforcato”. Gli ossicini accessori di tipo II sono triangolari o a forma di cuore e la loro base è situata a 1,2 mm dagli aspetti mediali e posteriori dell’osso navicolare. È collegato alla tuberosità navicolare da uno strato di fibrocartilagine o di cartilagine ialina. Lo navicolare accessorio può unirsi alla tuberosità navicolare, formando così il tipo, ed è anche conosciuto come osso navicolare cornuto. L’osso navicolare cornuto può occasionalmente essere associato a condizioni dolorose, formazione di borsa avventizia o deformità del piede piatto. I sintomi dell’osso navicolare accessorio di tipo II si riscontrano principalmente a causa di cambiamenti traumatici o artritici della sincondrosi. I sintomi sono esacerbati durante l’esercizio o la camminata, influenzando le prestazioni sportive degli atleti adolescenti. L’osso navicolare accessorio di solito coesiste con il pes planus. Queste ossa devono essere differenziate da speroni artritici degenerativi, fratture da avulsione o condizioni traumatiche. Quando il dolore acuto si sviluppa in questa regione, una scansione ossea può aiutare a differenziare uno di questi ossicini accessori da una lesione acuta.
Os peroneo è un osso sesamoide di forma rotonda o ovale che è incorporato nel tendine del peroneo lungo. Si trova sull’aspetto plantare laterale del cuboide e ha una prevalenza riportata del 4,7%-30% (Figura 3).
(a) radiografia laterale del piede; (b) aspetto della tomografia computerizzata (CT) 3D.
Può essere facilmente interpretato come una frattura da avulsione. Sulle radiografie, si vede meglio in una vista obliqua del piede. È bipartita in circa il 30% dei casi e bilaterale in circa il 60%. La sindrome dell’os peroneo può causare dolore laterale del piede, tenerezza e gonfiore lungo il tendine del peroneo lungo, nonché dolore laterale con limitazione della flessione plantare del piede. Lo spostamento o la frattura dell’os peroneum può essere indicativo di una lacerazione del tendine del peroneo lungo. Ci sono diversi casi di os peroneum come l’artrite degenerativa della pseudo-articolazione tra l’os peroneum e il cuboide, il cambiamento degenerativo tra l’os peroneum e il cuboide, l’osteonecrosi dell’os peroneum, e l’osteonecrosi asettica.
Os trigonum è uno degli ossicini accessori più comuni nella regione della caviglia e solitamente si presenta come un reperto radiografico incidentale. Si trova nell’aspetto posterolaterale dell’astragalo e, raramente, può essere bipartito (Figura 4).
(a) radiografia laterale del piede; (b) aspetto della tomografia computerizzata (CT) 2D; (c) CT 3D.
La prevalenza di questo ossicino varia tra l’1%-25%. L’os trigonum può essere responsabile del dolore cronico alla caviglia nei bambini, negli adolescenti e negli adulti. La patologia più comune dell’astragalo e dell’os trigonum è l’edema subcondrale lungo la sincondrosi. Oestreich ha riferito che un os trigonum di grandi dimensioni può essere associato alla tenosinovite del flessore dell’alluce lungo o all’intrappolamento. Ha riportato un mega os trigonum e ha rivelato che l’ossificazione grande e precoce di un os trigonum aiuta nella differenziazione della displasia progressiva pseudo-rheumatoide dall’artrite reumatoide giovanile. Richards, et al. hanno presentato uno studio in cui gli atleti sono stati trattati con successo con la resezione artroscopica dell’os trigonum utilizzando portali posteromediali e posterolaterali.
L’os intermetatarseo si trova tra il cuneiforme mediale e la base del primo e del secondo metatarso (Figura (Figura55).
(a) radiografia anteroposteriore del piede; (b) vista ingrandita dello spazio intermetatarsale, la freccia nera è l’os intermetatarseo; (c) aspetto della tomografia computerizzata (CT) 3D.
L’os intermetatarseo è meno comune dell’os tibiale externum, os trigonum, e os peroneum. La prevalenza stimata è 1,2%-10%. Reichmister, et al. hanno riportato tre casi di os intermetatarseum doloroso e hanno descritto la compressione del nervo peroneo profondo da parte dell’os intermetatarseum. L’impatto ripetuto sul collo del piede quando si calcia il pallone potrebbe aver portato a un piccolo trauma del nervo peroneo profondo sopra l’os intermetatarseum. L’os intermetatarseo deve essere differenziato dalle fratture della base del secondo metatarso, che spesso si verificano nelle lussazioni di Lisfranc. Se non c’è un sito di frattura, nessun gonfiore dei tessuti molli e nessun meccanismo di lesione, la lussazione di Lisfranc può essere esclusa. Inoltre, l’os intermetatarseo può essere visto insieme alla deformità dell’alluce valgo e deve essere differenziato da un’arteria dorsale pedis calcificata. Quando si valuta il dolore dorsale del mesopiede, l’os intermetatarseum dovrebbe essere preso in considerazione.
Os vesalianum pedis è un piccolo ossicino accessorio adiacente alla punta della tuberosità ben sviluppata del quinto metatarso (Figura (Figura66).
(a) Il piede destro (freccia bianca) è os vesalianum pedis; (b) piede sinistro normale. Una radiografia laterale obliqua è il metodo migliore per dimostrare gli ossicini accessori e le loro articolazioni. È per lo più asintomatico e riconosciuto incidentalmente, ma a volte può causare dolore al piede laterale. L’obiettivo principale nella diagnosi è quello di differenziare l’os vesalianum pedis dalle fratture da avulsione acuta del quinto metatarso, dalla frattura di Jones, dalla malattia di Iselin, dalle fratture da stress, dalla non unione della base del quinto metatarso, dall’apofisi non unita della base del quinto metatarso e dall’os peroneum. Clinicamente, c’è un edema, tenerezza e a volte un’escosi intorno alla base del quinto metatarso. Nelle fratture da avulsione, il frammento è un pezzo di osso ben delineato che manca di corticazione sulla linea di frattura. Al contrario, l’os vesalianum pedis è circondato da una corteccia ossea e i margini sono arrotondati.
Os subfibulare si trova sotto il malleolo laterale. È un osso rotondo o a forma di virgola che si vede raramente (Figura 77).
(a) radiografia anteroposteriore del piede, la freccia bianca è l’os subfibulare (b) aspetto della tomografia computerizzata 3D (CT).
Potrebbe avere una dimensione di 5-10 mm ed è visto abbastanza facilmente sulle radiografie anteroposteriori dell’articolazione della caviglia. L’incidenza dell’os subfibulare è stata riportata in letteratura tra lo 0,2%-6,6%. Ci sono opinioni contrastanti se l’os subfibulare sia un vero ossicino accessorio o una vecchia frattura da avulsione non unita del legamento talofibulare anteriore (Figura (Figura88) .
(a) L’unione si vede alla tomografia computerizzata (TC) coronale; (b) aspetto della TC 2D.
Os subfibulare potrebbe essere confuso con una frattura da avulsione acuta del malleolo laterale (Figura (Figura9).9).
Si noti la somiglianza tra un’avulsione e un vero ossicino.
Poiché il dolore, il gonfiore e la localizzazione del dolore sono simili, distinguere una distorsione acuta della caviglia da una frattura potrebbe essere difficile. Anche se la differenziazione non è facile, i risultati radiografici che sono caratteristici dell’os subfibulare possono aiutare. La tensione sopra il perone distale, una parte mancante del malleolo laterale, e una linea di frattura acuta senza sclerosi sono risultati importanti per le fratture acute da avulsione. Pill, et al. hanno suggerito che nei bambini con dolore cronico e instabilità associata a un os subfibulare, l’escissione chirurgica dell’os subfibulare combinata con la ricostruzione del legamento talofibulare anteriore era efficace nel ripristinare la stabilità della caviglia .
Os subtibiale si trova nella parte posteriore del malleolo mediale (Figura (Figura1010).
Nota i bordi sclerotici dell’ossicino e l’aspetto completamente normale del malleolo mediale.
Si tratta di un raro osso accessorio incidentale, di 4-15 mm di dimensione con una prevalenza stimata di 0,7%-1,2% . L’os subtibiale potrebbe sembrare un’ossificazione anormale nelle radiografie della caviglia e potrebbe essere confuso con centri di ossificazione accessori, ossificazione post-traumatica o fratture da avulsione. La differenziazione di un ossubtibiale da una frattura acuta è il principale obiettivo diagnostico, anche se potrebbe essere necessario differenziarlo da un centro di ossificazione non fuso. Il rapporto con un collicolo anteriore o posteriore può aiutare a differenziare un centro di ossificazione non fuso da un os subtibiale. Quando un paziente presenta un trauma alla caviglia, ci sono alcune caratteristiche che aiutano a differenziare l’os subtibiale da una frattura. In primo luogo, i bordi degli ossicini accessori sono lisci e arrotondati sulle radiografie, ma un malleolo fratturato è per lo più irregolare. In secondo luogo, l’os subtibiale è spesso bilaterale ed è presente appena sotto la regione del malleolo mediale. L’escissione chirurgica di questo osso è raramente necessaria. Anche nel caso di un trauma acuto sopra un tale osso accessorio, il trattamento conservativo è di solito adeguato. Oltre alla confusione con le fratture acute, l’os subtibiale potrebbe anche portare a una disfunzione del tendine tibiale posteriore.
Os calcanei secundarium si trova dorsalmente al calcagno in un intervallo tra l’aspetto anteromediale dell’os calcaneus, l’aspetto prossimale del cuboide e dello navicolare, e la testa dell’astragalo (Figura (Figura1111).
(a) aspetto della tomografia computerizzata (CT) 3D nel cerchio nero tratteggiato; (b) aspetto CT 2D, la freccia bianca è os calcanei secundarium.
Inoltre, può formare una serie di articolazioni con la cuboide e l’astragalo. Si tratta di un raro ossicino accessorio con un’incidenza dello 0,4%-11%. Può essere di forma rotonda o triangolare. È un osso accessorio di grandi dimensioni (8/12/22 mm) ed è visibile su una radiografia laterale obliqua del retropiede. A volte, i pazienti possono lamentare una limitazione del movimento subtalare e dolore. Wagner, et al. hanno riportato l’escissione della tuberosità anteriore del calcagno per il trattamento del dolore cronico. Il Calcaneus secundarius deve essere differenziato dalla frattura del processo anteriore del calcagno, dalla frattura della tuberosità del calcagno, dal calcaneus accessorius, dal cuboideum secundarium e dall’os sustentaculi (Figura (Figura1212).
(a) Radiografia del piede; (b) aspetto della tomografia computerizzata (TC) 2D; (c) aspetto 3D; (d) aspetto 3D – si notino i bordi taglienti, la comunione e la relazione a puzzle tra il frammento e il calcagno.
Os calcanei accessorium (os trochleare, os talocalcaneale laterale) si trova vicino al processo trocleare del calcagno sull’aspetto fibulare appena distale al malleolo fibulare. Questo osso è di circa 5 mm e può essere visto su una radiografia dorsoplantare del piede. Il calcagno accessorio deve essere differenziato da un os subfibulare o da una frattura da avulsione.
L’os supratalare si trova sul dorso dell’astragalo tra la caviglia e l’articolazione talonavicolare e tipicamente sopra la cresta lungo la testa/collo dell’astragalo, ma può anche essere visto distalmente sopra la testa (Figura (Figura1313).
Può essere fuso con l’astragalo o rimanere come osso accessorio libero. Si tratta di una rara variante scheletrica con dimensioni fino a 4 mm e una prevalenza dello 0,2%-2,4%. Può facilmente simulare una vecchia frattura da avulsione non unita e può essere identificata solo nella vista laterale. Sono stati pubblicati pochi studi incentrati sull’os supratalare. Anche se l’os supratalare è di solito asintomatico, Kim, et al. hanno riportato un caso sintomatico con una protuberanza dura e dolore al piede posteriore dorsale. Può anche causare dolore o cambiamenti degenerativi in risposta all’uso eccessivo e al trauma.
L’os sustentaculi si trova sull’aspetto posteriore del sustentaculum tali con lo 0%,3-1% di prevalenza e può essere visto sulle radiografie anteroposteriori e sulla vista in proiezione laterale del retropiede. Questo osso può essere unito a un’articolazione accessoria tra il sustentaculum tali e l’astragalo. L’os sustentaculi è un’entità rara, che può essere rappresentata sulla risonanza magnetica assiale o coronale, e potrebbe essere confusa con un tumore osseo, una frattura o un’esostosi. L’escissione chirurgica è raramente richiesta.
Os talotibiale è un ossicino molto raro situato anteriormente all’articolazione tibiotale con un’incidenza dello 0,5%. Tuttavia, non c’è una conoscenza sufficiente in letteratura e non ci sono rapporti di casi pubblicati su questo osso. Questo osso può causare la sindrome da impingement anteriore della caviglia (Figura (Figura14)14) .
(a) aspetto della tomografia computerizzata (TC) 3D, la freccia nera mostra l’os talotibiale; (b) aspetto della TC 2D, la freccia bianca mostra l’os talotibiale.
L’os tali accessorium e l’os talus secundarius sono spesso confusi tra loro. L’os tali accessorium, con un’incidenza dello 0,02%, è situato accanto alla troclea tali. L’os talus accessorius si trova di solito sul lato mediale dell’astragalo e può formarsi nel legamento deltoideo. L’accessorius talus è simile all’osso sesamoide intercalare tra il malleolo esterno e l’astragalo. Per quanto ne sappiamo, non ci sono rapporti di casi su queste ossa in letteratura. L’os talus secundarius è caratteristicamente situato lungo l’aspetto laterale dell’astragalo. È un osso accessorio molto raro con una prevalenza dello 0,1%. Oliveria, et al. hanno riferito che se questo ossicino è grande, limita la gamma di movimento subtalare, causando dolore e restrizione soprattutto durante le attività sportive e durante le intense attività della vita quotidiana. Hanno suggerito che l’attuale trattamento standard è l’escissione chirurgica che fornirà sollievo dal dolore e una maggiore gamma di movimento. Viana, et al. hanno affermato che la TAC e la risonanza magnetica possono essere utili nella diagnosi, nella caratterizzazione e nella pianificazione operativa. La diagnosi differenziale tra l’astragalo secundarius e l’astragalo accessorius può essere fatta solitamente per via radiografica. Può essere confuso con il più comune os subfibulare o os tali accessorium, ma quest’ultimo si trova sul lato mediale dell’astragalo e il primo rappresenta un centro di ossificazione accessorio appena sotto la punta del malleolo laterale. Questo osso può avere una portata fino a 10 mm di diametro. La conoscenza di questo osso è insufficiente perché non ci sono casi riportati in letteratura.
Os cuboideum secundarium è un raro ossicino accessorio che si trova adiacente al cuboide e al calcagno. L’esatta prevalenza non è nota, poiché ci sono solo pochi casi riportati in letteratura. È stato riportato che la rimozione chirurgica di questo osso in un bambino ha successo nell’alleviare il dolore. In due casi riportati, l’osso era “libero” e situato adiacente al cuboide e al calcagno senza coalizione ossea con nessun osso vicino. In un altro caso, l’osso era associato alla smerlatura dei margini inferiori del calcagno e del cuboide alla loro articolazione, senza il coinvolgimento dello scafoide. La conoscenza di questo raro ossicino accessorio, insieme all’accortezza di ottenere delle radiografie prima della risonanza magnetica, potrebbe prevenire questo tipo di confusioni.
Os supranaviculare, noto anche come os talonaviculare dorsale, ossicino talonavicolare, e osso di Pirie, si trova sull’aspetto dorsale dell’articolazione talonavicolare, vicino al punto medio (Figura (Figura1515).
La sua prevalenza è stata riportata come 1%-3,5 % . L’ossicino può essere fuso con l’astragalo o con l’osso navicolare. Pavlov, et al. hanno riportato una serie di 23 fratture da stress navicolare, il 22% delle quali ha coinvolto un os supranaviculare. La causa esatta di questa associazione non è chiara, ma è possibile che una preesistente tacca corticale dorsale che accompagna un os supranaviculare possa contribuire ad essa. Le fratture da avulsione possono essere differenziate dall’os supranaviculare, dall’os supratalare o dall’os talotibiale per la sua superficie irregolare e la mancanza di corticazione, e per la storia di trauma del paziente (Figura 16).
(a) Radiografia del piede; (b) aspetto sagittale 2D (c) tomografia computerizzata (TC) 3D della frattura – si noti la somiglianza tra un os supranaviculare e una frattura da avulsione.
Inoltre, la degenerazione osteoartritica dell’articolazione talonavicolare dovrebbe essere differenziata da questo osso accessorio. Miller e Black hanno riportato un caso di impingement del nervo peroneo profondo a causa di un os supranaviculare. Durante gli interventi su queste ossa, il nervo peroneo profondo, l’arteria e la vena dorsale devono essere protetti.
L’os infranaviculare (ossicino cuneonavicolare) è situato dorsalmente tra lo navicolare e il primo cuneiforme, di solito scavalcando quest’ultimo. La letteratura su questo osso è limitata. Sizensky e Marks hanno suggerito che potrebbe essere confuso con fratture da avulsione, artrosi degenerativa delle articolazioni perinavicolari, o sindrome di Mueller-Weiss, ma, se la morfologia dell’osso navicolare è normale, può aiutare nella differenziazione di questi ossicini accessori dagli altri casi. Kim e Roh hanno descritto un caso con os infranaviculare doloroso; il cambiamento degenerativo avanzato tra l’osso navicolare e l’osso accessorio è stato considerato la causa principale del dolore al piede.
Os paracuneiforme è un ossicino che si trova in una cavità sul lato mediale del piede tra l’osso navicolare e l’osso cuneiforme mediale. L’incidenza di questo osso non è chiara. Sebbene sia sempre incluso nelle liste degli ossicini accessori, sono stati riportati pochi casi di questo osso. La maggior parte delle descrizioni sono basate su risultati radiografici. Morrison ha descritto un caso con os paracuneiforme in cui è stato necessario un intervento chirurgico a causa del gonfiore osseo accompagnato da dolore al piede. È stato sottolineato che anche se tali ossa sono viste raramente, potrebbero causare sintomi che richiedono un intervento chirurgico.
Os intercuneiforme si trova in un intervallo tra il primo e il secondo cuneiforme appena distale allo navicolare. È tipicamente di forma triangolare. È una rara variante scheletrica incidentale con una prevalenza dell’1%-2%. Prescher ha riferito che con la sua rara comparsa e le sue piccole dimensioni, l’os intercuneiforme non dovrebbe essere di alcun significato pratico o clinico.
Os cuneometatarsale I tibiale è un osso accessorio che si verifica vicino all’aspetto mediale della prima articolazione metatarsocuneiforme. Questo osso deve essere differenziato dall’os paracuneiforme e dall’osso navicolare accessorio.
Os cuneo-I metatarsale-I plantare si trova sulla faccia plantare della prima articolazione metatarsocuneiforme. Si articola con la base plantare del primo metatarso e il primo cuneiforme. Non è spesso visto su una radiografia dorsoplantare ma può essere visto su una vista laterale obliqua.
Os cuneo-I metatarsale-II dorsale si trova sull’aspetto dorsale dell’articolazione del secondo metatarso e del secondo cuneiforme. Ha una forma cuneiforme con la base orientata dorsalmente e si caratterizza per le sue dimensioni come “grano di pepe”. Questo è anche difficile da identificare su una radiografia, ma può essere visto su una vista laterale o obliqua laterale. Non ci sono informazioni sufficienti in letteratura sulle tre ossa sopra menzionate.
Os aponeurosis plantaris si trova racchiusa nell’aponeurosi plantare e può variare significativamente in dimensioni. Di solito è oblunga e piatta e si vede meglio su una radiografia laterale. Deve essere differenziata da uno sperone calcaneare o da una frattura dello sperone calcaneare. Tuttavia, la conoscenza di questo osso è inadeguata.