Discussione
Baclofen è un derivato dell’acido gamma-aminobutirrico che funziona come agonista dei recettori GABA-B. È usato nel trattamento della spasticità muscolare e come rilassante dei muscoli scheletrici. L’uso clinico comune è per la spasticità muscolare derivante da sclerosi multipla, paralisi cerebrale e lesioni del midollo spinale. Baclofen riduce principalmente la neurotrasmissione eccitatoria, con attività sia a livello spinale che sovraspinale.1 Baclofen differisce dal diazepam perché è un agonista del recettore GABA-B, che è un recettore metabotropico (accoppiato alla proteina G). Il diazepam è un agonista del sito benzodiazepinico sul recettore ionotropo GABA-A.2 Tuttavia, entrambi gli agenti possono causare depressione respiratoria. Il trattamento principale per l’overdose di baclofene è la ventilazione meccanica. L’escrezione renale rappresenta il 70% della rimozione del baclofene dal corpo. Quindi, gli individui con malattia renale avranno probabilmente un tempo più lungo per il recupero. C’è un caso di una donna di 70 anni con malattia renale allo stadio terminale a cui è stato prescritto baclofen 5 mg per via orale tre volte al giorno per il dolore alle gambe. Ha sviluppato un’encefalopatia associata al baclofene e si è ripresa completamente dopo 8 ore di emodialisi d’emergenza.3
Nei decenni successivi all’introduzione del baclofene orale come trattamento medico nel 1977, ci sono stati una serie di rapporti di casi sulla presentazione clinica del sovradosaggio di baclofene.4-11 Le manifestazioni comuni di un sovradosaggio di baclofene includono: depressione respiratoria, mancanza di riflessi tendinei, ipotonia, coma, ipotermia, bradicardia e possibili convulsioni e anomalie della conduzione cardiaca. Nella maggior parte dei casi, con la ventilazione assistita e il trattamento di supporto, i pazienti si riprendono completamente entro 48-72 ore. Questo caso viene presentato per evidenziare le caratteristiche della presentazione iniziale di un’overdose di baclofene, in quanto ciò che inizialmente sembra un grave insulto cerebrale al pronto soccorso con una prognosi infausta può alla fine risultare in un recupero completo del paziente in <72 ore.
Un limite significativo di questo caso è che nessuna quantificazione della presenza di baclofen nel siero del paziente è stata ottenuta durante questo ricovero. Tuttavia, la scoperta che il baclofene era il probabile agente eziologico primario della grave presentazione neurologica di questo paziente è avvenuta circa 50 ore dopo l’overdose. Data l’emivita di 4 ore del baclofene e la sua Cmax di 1 ora,2 a 50 ore dall’overdose sarebbe stato improbabile che qualsiasi baclofene sarebbe stato rilevato. A sostegno del baclofene come agente causale c’è la presentazione clinica del paziente e il decorso temporale che segue la descrizione nella letteratura clinica delle overdose di baclofene. Inoltre, la famiglia ha riferito che il paziente non prendeva farmaci su prescrizione, e quando hanno cercato in casa i possibili farmaci assunti nell’overdose, gli unici candidati erano il baclofene (“una manciata” da una vecchia bottiglia su prescrizione) e il diazepam (“alcuni” dalla prescrizione del marito, che ha confermato). È possibile che il diazepam abbia contribuito a questo quadro clinico, in quanto è un depressore del sistema nervoso centrale che è stato causa di gravi depressioni respiratorie e morte per overdose. Tuttavia, le informazioni disponibili supportano l’ingestione di un piccolo numero di compresse di diazepam. Inoltre, la somministrazione di flumazenil sulla scena non ha prodotto alcun miglioramento clinico. A sostegno del ruolo minimo del diazepam nel decorso clinico di questa paziente, nel contesto del suo rapido recupero, c’è la differenza di emivita tra baclofene e diazepam (baclofene T1/2 = 4 h; diazepam T1/2 = 1-2 giorni e il suo metabolita attivo N-desmetildiazepam T1/2 = 60 h).
Anche di interesse correlato è il fenomeno dei sintomi di astinenza acuta da baclofene dopo overdose di baclofene in una paziente che era in trattamento con baclofene cronico. Molti pazienti non rispondono al baclofene orale per il trattamento della loro spasticità muscolare, e di conseguenza il trattamento con baclofene intratecale è diventato popolare. Infatti, nel novembre 2010 la United States Food and Drug Administration ha concesso l’approvazione di Gablofen (iniezione di baclofene) per l’uso nella gestione della spasticità grave con trattamento intratecale di baclofene. Ci sono rapporti di casi di sovradosaggio accidentale di baclofene intratecale con presentazioni identiche alle overdose orali.12-14 Un rapporto iniziale secondo cui l’uso di fisostigmina endovenosa potrebbe invertire la depressione respiratoria e il coma risultanti dal sovradosaggio di baclofene è stato successivamente messo in discussione.12,15 I pazienti che hanno ricevuto baclofene cronicamente sono a rischio di gravi sintomi di astinenza da baclofene se il loro stato clinico non è monitorato, e il baclofene non è reintegrato una volta che i sintomi di overdose si risolvono.9,14 I sintomi di astinenza da baclofene possono includere: confusione, allucinazioni, delirio, convulsioni, rigidità muscolare e febbre.
Baclofene, un farmaco comunemente prescritto, dovrebbe essere considerato nella differenziale di un paziente che si presenta con insensibilità e distress respiratorio. Nei pazienti che sono stati trattati con baclofene in modo cronico, il medico deve anche monitorare i sintomi di astinenza acuta da baclofene.