TERAPIA DIPLETICA
Rush fu uno studente devoto e ammirato di William Cullen (1710-1790), suo mentore all’Università di Edimburgo. Tra i contributi di Cullen ci furono i suoi sforzi nella nosologia. Classificò le malattie sulla base dei sintomi e di una teoria dell’azione nervosa. La classificazione era clinicamente inutile come guida all’eziologia, alla diagnosi o al trattamento. Rush tentò lealmente di seguire questa dottrina, ma divenne sempre più frustrato. Alla fine arrivò a rifiutare non solo il lavoro di Cullen ma tutti i tentativi di nosologia. Nel 1789, annunciò di aver scoperto un nuovo principio della medicina, che c’era solo 1 febbre nel mondo. Sosteneva che tutte le febbri erano un’unica entità, proprio come il fuoco è un’unica entità: “Così il fuoco è un’unità sia che sia prodotto dalla frizione, dalla percussione, dall’elettricità, dalla fermentazione o da un pezzo di legno o di carbone in uno stato di infiammazione”. La causa primaria della febbre era una “azione convulsiva irregolare dei vasi sanguigni”. Le manifestazioni locali come la pleurite, la tonsillite o le eruzioni cutanee erano dettagli di poca importanza. Il trattamento era corrispondentemente semplificato e diretto a calmare i vasi eccitati, il che spesso richiedeva spurgo e sanguinamento, o terapia di esaurimento (18).
Nel 1796, Rush aveva amplificato il suo principio unitario della febbre in un principio unitario della malattia.
Ho già detto che c’è solo una febbre al mondo. Non spaventatevi, signori, seguitemi e vi dirò che c’è una sola malattia al mondo. La causa primaria della malattia è un’azione convulsiva irregolare … nel sistema colpito (19).
Inoltre, ha affermato che
la moltiplicazione delle malattie … è ripugnante alla verità in medicina, come il politeismo lo è alla verità in religione. Il medico che considera ogni diversa affezione dei diversi sistemi del corpo … come malattie distinte quando nascono da una sola causa, assomiglia al selvaggio indiano o africano, che considera l’acqua, la rugiada, il ghiaccio, la brina e la neve come essenze distinte (19).
La febbre gialla è una malattia virale trasmessa da zanzare del genere Aedes. Il periodo di incubazione va dai 3 ai 6 giorni, seguito da un’improvvisa comparsa di febbre, brividi e dolori generalizzati. Il decorso clinico è molto vario, e va da una lieve malattia simil-floreale di pochi giorni alla morte, di solito entro 2-6 giorni. Si tratta di una malattia bifasica, la febbre diminuisce, o si attenua, in 2 o 3 giorni, per poi ripresentarsi in altri 2 o 3 giorni e persistere per il resto dei 7-10 giorni di decorso della malattia. Nei casi gravi e forse tipici, i fenomeni emorragici sono prominenti, specialmente epistassi, ecchimosi e sanguinamento gengivale e gastrointestinale. (Un altro nome comune per la febbre gialla ai tempi di Rush era il “vomito nero”). L’ittero è solitamente presente durante la seconda fase della malattia. La miocardite con shock è una complicazione particolarmente letale, ma altre sindromi da insufficienza d’organo contribuiscono alla mortalità, che varia notevolmente da un’epidemia all’altra.
Quando Rush riconobbe per la prima volta la febbre gialla a Philadelphia, il trattamento convenzionale consisteva in gran parte in una terapia di supporto con dieta blanda, liquidi freschi, riposo, e forse lievi stimolanti o una dose di corteccia peruviana. Spesso veniva prescritto un grano di calomelano, con o senza un grano di lassativo vegetale jalap. Quattro dei primi 5 pazienti che Rush vide trattati in questo modo morirono. Rush era inorridito. Si impegnò in una vasta revisione della letteratura disponibile sulla febbre gialla. Scoprì un manoscritto scritto nel 1744 dal Dr. John Mitchell di Urbana, Virginia, che descriveva in dettaglio le sue esperienze con la febbre gialla dal 1737 al 1742. Il resoconto del Dr. Mitchell includeva rapporti di autopsie. Mitchell fu molto colpito dall’emorragia gastrointestinale presente nei casi fatali, che attribuì a spasmi vascolari. Raccomandò la purga e il salasso come trattamento efficace. Rush adottò immediatamente questi suggerimenti terapeutici con una certa moderazione, ma a metà settembre sperimentò un’epifania quasi religiosa che un trattamento più estremo sarebbe stato curativo (8, 20, 21):
All’inizio di settembre preferivo i sanguinamenti frequenti e piccoli a quelli grandi, ma verso l’apice e la fine dell’epidemia, non vedevo alcun inconveniente dalla perdita di una pinta e anche di 20 once di sangue alla volta. Ho estratto da molte persone 70 e 80 once in cinque giorni, e da alcune una quantità molto più grande (21).
Non ho mai provato prima una gioia così sublime come ora nel contemplare il successo dei miei rimedi. Mi ripagava di tutte le fatiche e gli studi della mia vita (20).
Rush sosteneva di non aver mai perso un paziente che avesse sanguinato ben 7 volte. Data la storia naturale della febbre gialla come una malattia di 7-10 giorni, questo potrebbe non sorprenderci. Considerato inoltre che almeno alcuni dei pazienti di Rush probabilmente non avevano la febbre gialla, è ancora meno sorprendente, anche se la nozione di legioni di anemici di Filadelfia che inciampano in mezzo al caos non è attraente.
Rush entrò in uno stato frenetico, vedendo personalmente fino a 100 pazienti al giorno. La sua casa divenne una clinica e una specie di fabbrica farmaceutica con 5 dei suoi studenti e apprendisti, 3 dei quali morirono di febbre gialla. Così tanto sangue fu versato nel cortile anteriore che il sito divenne maleodorante e ronzò con le mosche. Prescrisse ripetute dosi di pillole e polveri composte da 10 grani di calomelano e 10 grani (più tardi 15) di jalap, almeno 10 volte la dose abituale. Queste producevano copiose feci nere e spesso provocavano emorragie gastrointestinali prima di produrre alla fine solo pochi brandelli di muco. Rush stimava che una persona media contenesse 25 libbre di sangue e raccomandava di rimuoverne fino all’80%. Proclamò il successo della sua cura al pubblico e ai suoi colleghi medici; scrisse articoli di giornale, pubblicità e opuscoli; e arringò la gente per le strade. Almeno una mezza dozzina di medici di Filadelfia sostennero Rush e adottarono le sue raccomandazioni di trattamento, anche se alcuni di loro in seguito ritrattarono. La maggior parte della comunità medica, specialmente i membri del College of Physicians, rifiutarono Rush e le sue cure, usando termini e frasi come “assassino” o “dosi adatte a un cavallo”. Suggerimenti contrastanti per il trattamento e la prevenzione della malattia furono pubblicati da molti individui, confondendo completamente i cittadini della città. Quando Alexander Hamilton e sua moglie si ammalarono all’inizio di settembre, mandarono a chiamare il dottor Stevens, un sostenitore delle cure di supporto leggere. Quando sopravvissero, Hamilton pubblicò degli elogi e raccomandò Stevens a tutti, come alternativa preferita a Rush (22). (Hamilton, un federalista, e Rush si odiavano a causa delle differenze politiche. Hamilton in seguito bloccò la nomina di Rush alla facoltà della Columbia Medical School di New York.)
Il 14 settembre, Rush si ammalò di febbre. Prese 2 dosi di calomelano e fu dissanguato per un totale di 20 once (23). Questo lo rimise in salute, ed egli riprese il suo ritmo frenetico. La feroce e aperta opposizione a Rush continuò, specialmente tra i medici. Fu costretto a dimettersi dal Collegio dei Medici, e per un certo periodo si parlò di sporgere denuncia contro di lui. Tutto ciò ispirò una tipica risposta di Rush:
Il successo che accompagnò i rimedi che piacque a Dio di rendermi lo strumento per introdurre … nel 1793 produsse … i più violenti e non dissimulati sforzi per … screditare questi rimedi… . Le pubbliche effusioni di gratitudine che uscivano da molte persone che attribuivano la preservazione della loro vita ai miei rimedi produssero… la più inveterata malignità… . No, cittadini di Filadelfia, era solo per il vostro bene che mi opponevo ai loro errori e pregiudizi, e a questa opposizione molte migliaia di persone dovevano la loro vita (8).
Rush continuò a sostenere la sua terapia di esaurimento durante le epidemie di febbre gialla a Filadelfia nel 1794 e 1797, anche se la sua reputazione e la pratica erano già in declino. Nel 1797, William Cobbett, il giornalista satirico che spesso prendeva di mira Rush, era in piena crisi. Egli esaminò le fatture di mortalità del 1793 per Filadelfia e mostrò che i tassi di mortalità aumentarono significativamente dopo l’istituzione dei rimedi di Rush. Egli caratterizzò il lavoro di Rush come “… una di quelle grandi scoperte che hanno contribuito allo spopolamento della terra”. Quando Rush si riferì al calomelano come il “Sansone della medicina”, Cobbett scrisse:
Il dottor Rush in quello stile enfatico che gli è peculiare chiama il mercurio il Sansone della medicina. Nelle sue mani e in quelle dei suoi partigiani può davvero essere giustamente paragonato a Sansone: perché credo proprio che abbiano ucciso più americani con esso di quanti Sansone abbia mai ucciso i Filistei. L’israelita uccise le sue migliaia, ma i Rush hanno ucciso le loro decine di migliaia (28).
Rush citò Cobbett per diffamazione nel 1797. Il caso si trascinò per 2 anni, probabilmente a causa di manovre politiche dei nemici di Rush. Cobbett fu trovato colpevole e multato di 5000 dollari (poi ridotti a 4250), all’epoca il più grande premio mai fatto in Pennsylvania. Il danno era stato fatto da tempo, comunque, e la pratica di Rush era sparita nel 1797.