DISCUSSIONE
La paziente incinta è impantanata in una circostanza fisiologica che promuove la disfunzione dei sistemi biliare e gastrointestinale, rendendo la diagnosi precisa di tali condizioni più difficile che se la paziente non fosse mascherata dallo stato di gravidanza. La gravidanza induce una varietà di alterazioni meccaniche, ormonali e chimiche che possono confondere e fuorviare anche il clinico più esperto. In passato, l’inclinazione naturale di un chirurgo, di fronte a una paziente incinta con dolore addominale, era quella di temporeggiare. Questa tendenza, radicata nell’idea errata che l’intervento chirurgico potesse danneggiare il feto, è stata responsabile di ritardi nella diagnosi e nel trattamento, che alla fine, e troppo spesso, hanno portato agli esiti sfavorevoli che la temporizzazione voleva evitare (una classica profezia che si autoavvera). Tali esiti negativi ritardati dal trattamento in passato sono stati associati a una grave patologia addominale acuta in pazienti incinte. Interventi laparoscopici più ponderati e precoci dovrebbero diminuire l’impatto di tali difficoltà, evitando la progressione della patologia lieve o moderata verso condizioni più gravi e minacciose. La laparoscopia durante la gravidanza non è più pericolosa per la madre o il feto di quanto lo sia la laparotomia, e può essere più sicura.1-3 La gravidanza non dovrebbe più essere considerata una controindicazione alla chirurgia laparoscopica.4
I problemi chirurgici non ostetrici complicano fino al 2% – 3% delle gravidanze.5,6 La malattia sintomatica della colecisti è la ragione più comune per interventi non ginecologici durante la gravidanza e dovrebbe essere esclusa come causa di iperemesi gravidica. I calcoli biliari sono presenti nel 12% di tutte le gravidanze, e più di un terzo delle pazienti sintomatiche non riesce nella gestione medica conservativa e richiede la colecistectomia. La chirurgia laparoscopica ha dimostrato di essere un trattamento sicuro e definitivo anche per la malattia biliare complicata durante la gravidanza.7
Appendicite, colecistite, pancreatite, ostruzione intestinale e trauma sono le principali condizioni addominali non ostetriche rilevate in gravidanza che richiedono un intervento chirurgico. La maggior parte degli episodi di pancreatite in gravidanza sono legati alla malattia della colecisti.6 Il decorso clinico imprevedibile della pancreatite biliare e il rischio di gravi ricadute più avanti nella gravidanza sono argomenti forti per un intervento chirurgico precoce.
Diversi studi hanno documentato la sicurezza della colecistectomia laparoscopica e dell’appendicectomia in gravidanza. È stato anche dimostrato che la laparotomia ha un rischio relativamente più elevato di complicazioni, aumento del dolore e ricoveri più lunghi rispetto alla laparoscopia.8,9
C’è stata una certa preoccupazione per il fatto che i risultati scadenti, le complicazioni o entrambi non sono riportati e che la maggior parte dei rapporti provenienti da grandi centri medici potrebbe non riflettere i risultati effettivi ottenuti in ambienti di pratica più piccoli.10 I risultati riportati in questo articolo e l’impostazione della pratica dell’autore si oppongono a tali preoccupazioni.
La chirurgia laparoscopica del terzo trimestre ha dimostrato di essere fattibile.1 I sostenitori della chirurgia laparoscopica del terzo trimestre sottolineano che il rischio delle pressioni di insufflazione laparoscopica dovrebbe rappresentare una minaccia minore per il feto rispetto alla retrazione manuale dell’utero che può essere richiesta con la laparotomia aperta.11
I calcoli, i fanghi biliari e la colecistite causano la maggior parte del dolore legato alla colecisti. Il fango è considerato un precursore della formazione di calcoli biliari, che si formano dalla cristallizzazione di colesterolo, calcio e sali biliari. La multiparità è considerata un fattore di rischio per la formazione di calcoli biliari.6 Nella pratica dell’autore, gli aspirati biliari duodenali ottenuti tramite l’endoscopia gastrointestinale superiore diagnostica sono stati utilizzati per dimostrare microcristalli e/o globuli bianchi (che indicano un’infiammazione biliare) in pazienti gravemente sintomatici sospettati di avere discinesia biliare o colecistite acalcolosa quando l’ecografia non è stata diagnostica. C’è un’alta correlazione con l’evidenza istologica della patologia della colecisti e il sollievo sintomatico quando un aspirato biliare duodenale positivo è seguito da colecistectomia. Il metodo endoscopico di campionamento dell’aspirato biliare è anche uno strumento prezioso per escludere altre fonti di dolore gastrointestinale, come la gastrite o la malattia dell’ulcera peptica, che potrebbero altrimenti essere trascurate e non beneficiare della colecistectomia.
Il ritardo nel trattamento della malattia biliare durante la gravidanza è stato correlato ad un aumento della morbilità, che può essere evitato con una colecistectomia laparoscopica sicura.12 La chirurgia laparoscopica è raccomandata in tutti i casi di malattia sintomatica della colecisti che non rispondono adeguatamente al trattamento medico conservativo e in tutte le forme complicate, come la colecistite acuta o la pancreatite acuta.13
Le complicanze dell’appendicite che si verificano durante la gravidanza includono il travaglio pretermine, un aumento della morbilità materna e il parto fetale precoce o la perdita del feto. La perdita fetale varia tra il 3% e il 5%, senza perforazione e può raggiungere il 36% quando si verifica la perforazione.6 Pertanto, la paziente incinta con il sospetto di avere un’appendicite acuta deve essere trattata come se non fosse incinta, e un risultato negativo dell’appendice superiore al solito non deve essere criticato. L’esplorazione immediata dopo un’appropriata rianimazione è obbligatoria indipendentemente dall’età gestazionale.14
La chirurgia laparoscopica per l’appendicite e la colelitiasi in gravidanza è stata raccomandata come il nuovo standard di cura per la gestione di queste condizioni.15
La gestione laparoscopica delle masse annessiali in gravidanza è una procedura sicura ed efficace che consente una degenza ospedaliera più breve, un tasso ridotto di complicazioni postoperatorie e una minore morbilità materna e fetale rispetto alla chirurgia tradizionale.16 Quando la diagnosi è incerta, il chirurgo può spesso utilizzare la laparoscopia per identificare appendicite, masse ovariche, torsione ovarica e gravidanza ectopica.17