Diagnosticare la polmonite può essere difficile perché la polmonite è un’infezione dei polmoni da una serie di patogeni con diverse manifestazioni cliniche, biologiche e di imaging. Questo è particolarmente vero per la polmonite postoperatoria con una sotto-diagnosi e una sovradiagnosi a seconda dei criteri diagnostici. Il gruppo Standardized Endpoints in Perioperative Medicine ha raccomandato la definizione dei Centers for Disease Control and Prevention (CDC) statunitensi per la polmonite (Tabella 1), almeno a scopo di ricerca.2 Ciò non rende tuttavia errati altri criteri diagnostici. Inoltre, l’elenco delle diagnosi alternative alla polmonite acuta è lungo e comprende: edema polmonare, polmonite da aspirazione, embolia polmonare, esacerbazione della malattia polmonare ostruttiva cronica (BPCO) e atelettasia. Pertanto, oltre alla difficoltà di diagnosticare accuratamente la polmonite, queste diagnosi che si sovrappongono spiegano, in parte, i diversi tassi di polmonite nei diversi studi e il disaccordo tra gli esperti.
Nello studio di previsione di accompagnamento intitolato ‘Development of a prediction model for postoperative pneumonia’,3 Russotto et al. hanno utilizzato una definizione pragmatica di polmonite, la necessità di trattamento con antibiotici per un’infezione respiratoria e almeno uno dei seguenti criteri: espettorato nuovo o modificato; opacità polmonare nuova o modificata su una radiografia del torace indicata clinicamente; temperatura superiore a 38,3 °C; e conta leucocitaria superiore a 12 × 109 l-1. Anche se questo differisce dalla definizione più rigorosa del CDC, è probabile che ci sia una notevole sovrapposizione. Inoltre, Russotto et al. hanno trovato un tasso di eventi di polmonite del 2,4% che è simile alle indagini precedenti con popolazioni chirurgiche miste: 1,5 e 1,8%.4,5 Tuttavia, Russotto et al. hanno trovato una polmonite diagnosticata al tempo mediano di 1 giorno dopo l’intervento chirurgico, mentre altri studi hanno registrato la polmonite postoperatoria più tardi.6 Queste differenze possono riflettere diverse definizioni di polmonite, essere legate ad altri criteri di inclusione (pazienti elettivi e non elettivi), diversi approcci alla raccolta dei dati, diversi mix di casi con più pazienti con polmonite pre-operatoria identificati immediatamente dopo l’intervento o più pazienti con aspirazione intra-operatoria.
Sono stati precedentemente identificati diversi fattori di rischio correlati al paziente per la polmonite postoperatoria: età avanzata; cattivo stato nutrizionale e perdita di peso preoperatoria; disfagia e difficoltà di deglutizione preesistenti dovute a malattie neurocognitive o neuromuscolari; comorbidità preesistenti misurate più spesso con lo stato fisico ASA; immunosoppressione tra cui diabete mellito o abuso cronico di alcol; disfunzione polmonare con bassa saturazione di ossigeno preesistente legata alla BPCO; polmonite preesistente; deperimento dei muscoli respiratori e/o storia di fumo. La fragilità può aggiungere o sostituire molti di questi fattori, ma, come la polmonite stessa, non esistono attualmente criteri diagnostici di fragilità universalmente accettati.7
Altre associazioni precedenti con la polmonite postoperatoria includono anestesia generale senza epidurale, agenti bloccanti neuromuscolari, iperossia, tubi naso-gastrici, posizionamento sul piano con aumento del rischio di aspirazione del contenuto gastrico, somministrazione di liquidi, farmaci antiacidi e sedazione.
Russotto et al. hanno identificato cinque variabili indipendentemente associate alla polmonite postoperatoria. Tre predittori pre-operatori noti: stato funzionale, parzialmente/totalmente dipendente, valori di SpO2 pre-operatori più bassi respirando aria ambiente (OR 1,20) e chirurgia aperta addominale superiore (OR 4,0). Hanno anche trovato due fattori di rischio intra-operatori: fluidoterapia colloidale (OR 3.0); e trasfusione di sangue (OR 2.2). L’associazione tra polmonite postoperatoria, sito operativo, stato funzionale e trasfusione è anche coerente con i risultati precedenti.8-10
Russotto et al. propongono due fattori predittivi modificabili di polmonite: trasfusione di sangue e colloidi. Tuttavia, non possiamo attualmente presumere che la modifica di questi fattori migliori gli esiti. Le trasfusioni e i colloidi possono essere marcatori di rischio piuttosto che cause di polmonite.
I meccanismi possibili per un’associazione tra trasfusione e polmonite includono la perdita di sangue (cioè lo shock) o la trasfusione.5,11 Le trasfusioni possono essere associate alla polmonite potenzialmente attraverso la modulazione immunitaria legata alla trasfusione, o il sovraccarico cardiaco associato alla trasfusione o il danno polmonare acuto associato alla trasfusione.12 Pertanto, sulla base delle probabilità, si potrebbero prendere in considerazione misure per diminuire le trasfusioni, compresi i trigger trasfusionali specifici per il paziente, il trattamento dell’anemia prima dell’intervento, l’uso adattato di anticoagulanti e antiaggreganti peri-operatori, la chirurgia minimamente invasiva e l’uso di acido tranexamico. Questo è particolarmente vero per i pazienti sottoposti a chirurgia elettiva dove c’è una frequente variazione di pratica indesiderata nella medicina trasfusionale. Inoltre, la trasfusione è associata a un costo significativo per gli ospedali.
La scoperta che i colloidi intraoperatori sono associati alla polmonite postoperatoria è in linea con uno studio osservazionale sulle complicazioni polmonari postoperatorie dopo la chirurgia non cardiotoracica.5 La base biologica di questa scoperta non è chiara, ma potrebbe essere legata al sovraccarico di fluidi con atelettasia secondaria infetta; o che i requisiti dei colloidi sono un marcatore della gravità dello shock. Tuttavia, molte autorità di regolamentazione, comprese quelle in Europa, negli Stati Uniti e in Australia, hanno raccomandato un uso limitato dei colloidi amidacei, in particolare nei pazienti più malati e in quelli con sepsi. Pertanto, in molti paesi, l’uso di questo fattore di rischio potenzialmente modificabile è probabilmente già realizzato. Tuttavia, il ruolo dell’albumina come potenziale fattore di rischio o protettivo per la polmonite deve essere chiarito perché nella sepsi grave (spesso secondaria alla polmonite) il tempo di stabilizzazione emodinamica era più breve con l’albumina.13
I dati di Russotto et al. sono stati raccolti nel 2011; non possiamo escludere che i cambiamenti nelle tecniche chirurgiche e anestetiche degli ultimi anni alterino il modello di predizione proposto. Prima di una diffusa implementazione del modello di predizione proposto nella pratica clinica, è garantita una validazione esterna con dati più recenti e tecniche chirurgiche più recenti.
La diagnosi precoce e il trattamento adeguato dei principali eventi avversi postoperatori, come la polmonite, sono l’obiettivo primario del soccorso e una parte centrale di una medicina peri-operatoria clinicamente efficace ed economica. Anche se la diagnosi di polmonite si basa su criteri clinici, microbiologici e radiologici, nel periodo postoperatorio alcuni criteri classici per la polmonite come febbre, leucocitosi e peggioramento degli scambi gassosi sono spesso presenti senza polmonite. Nella maggior parte dei pazienti con sospetta polmonite, gli antibiotici empirici sono iniziati prima che tutti i criteri CDC siano disponibili, perché il ritardo degli antibiotici appropriati è un fattore di rischio per la mortalità nella polmonite acquisita in ospedale. Una questione irrisolta è l’aggiunta di prednisone nella polmonite postoperatoria, ma può essere considerata se la polmonite è precoce dopo l’intervento ed è probabile una polmonite acquisita in comunità.14
In sintesi, quali sono i nostri suggerimenti per la pratica e la ricerca di implementazione? Il primo è quello di adattare il nostro modo di pensare al rischio clinico nelle comunicazioni con i medici, i pazienti e le famiglie; incluso chiedere il valore dell’intervento chirurgico pianificato. Il secondo è quello di identificare possibili strategie preventive per i pazienti a più alto rischio che possono trarne beneficio. Per i pazienti elettivi potrebbe essere avviata una riabilitazione ambulatoriale pre-operatoria (pre-riabilitazione) con interventi come il trattamento dell’anemia, un’alimentazione ricca di proteine, un programma di cessazione del fumo e un allenamento fisico generale. La prova di questo approccio è un recente studio randomizzato controllato che ha dimostrato una diminuzione della polmonite postoperatoria con un insegnamento preoperatorio mirato da parte dei fisioterapisti.15 Un’ulteriore opzione sarebbe quella di ridurre la gravità dei fattori di rischio. Tuttavia, senza un’adeguata evidenza di studi clinici, non possiamo stimare l’effetto dell’inversione o dell’eliminazione dei fattori di rischio sull’esito della polmonite postoperatoria. Per esempio, non ci sono prove definitive che la dipendenza funzionale possa essere ridotta, ma sono in corso diversi studi di riabilitazione preoperatoria per pazienti anziani e fragili che potrebbero rispondere a questa domanda. In terzo luogo, considerare di evitare colloidi e trasfusioni intra-operatorie. Quarto, adattare i percorsi postoperatori per migliorare l’individuazione precoce della polmonite e il trattamento adeguato (salvataggio), comprese le cure intermedie postoperatorie pianificate o le unità ad alta dipendenza.
Russotto et al. possono averci aiutato a prevedere meglio chi ha più probabilità di avere una polmonite postoperatoria. Se convalidati dall’esterno, i programmi di ricerca di implementazione controllata con fornitori di assistenza sanitaria altamente motivati saranno garantiti con l’intenzione di controllare e ridurre il tasso di polmonite postoperatoria, una complicazione importante.