Abstract
Abbiamo confrontato la prevalenza del papillomavirus umano (HPV) in un campione casuale stratificato per età di donne che hanno subito un’isterectomia (WH) (n=573) con la prevalenza di HPV in donne di pari età con cervice intatta (donne che non hanno subito un’isterectomia) (n=581) partecipanti ad uno studio presso Kaiser Permanente a Portland, Oregon. Testando i fluidi di lavaggio cervicovaginale per >40 genotipi di HPV utilizzando un metodo di reazione a catena della polimerasi con primer di consenso MY09/11 L1, non abbiamo trovato differenze statistiche nella prevalenza di HPV (16% per WNH contro 13,9% per WH) o HPV cancerogeno (6,5% per WNH contro 4,5% per WH) tra i 2 gruppi di donne. Anche se i WH hanno una prevalenza simile di infezione da HPV cancerogeno, rispetto ai WNH senza cervice, hanno un rischio minimo di cancro indotto da HPV ed è improbabile che beneficino del test HPV.
Del >100 genotipi di papillomavirus umano (HPV) (di seguito “tipi”), >40 possono infettare il tratto genitale inferiore, e ∼15 tipi di HPV cancerogeni causano praticamente tutto il cancro cervicale in tutto il mondo. L’HPV è trasmesso sessualmente, ma il più delle volte le infezioni sono transitorie, diventando non rilevabili entro un anno. Una frazione di queste infezioni persiste; è l’infezione persistente dell’HPV cancerogeno cervicale che è collegata al precanceroma e al cancro.
In contrasto con il cancro cervicale, il cancro vaginale è raro, ma l’infezione vaginale da HPV apparentemente no. È difficile essere sicuri del sito (o dei siti) dell’infezione da HPV utilizzando il test del DNA, data la sua sensibilità e la possibilità di contaminazione dei campioni, perché la cervice e la vagina sono appaiate. Tuttavia, abbiamo precedentemente osservato che l’HPV è altamente prevalente nei campioni vaginali di donne che hanno subito un’isterectomia (WH). In quel rapporto da Guanacaste, Costa Rica (dove i tassi di cancro cervicale sono stati alti), le prevalenze età-specifiche di HPV cancerogeno in campioni vaginali da WH e in campioni cervicali da donne che non hanno subito isterectomie (WNH) erano praticamente identiche. La prevalenza età-specifica dell’HPV non cancerogeno, in particolare i tipi non cancerogeni delle specie filogenetiche α3/α15 nelle donne di età inferiore ai 45 anni, era effettivamente più alta in WH che in WNH. Ora ci sono ulteriori prove che suggeriscono che questi tipi comuni α3/α15 infettano preferenzialmente la vagina.
Abbiamo raccolto campioni di lavaggio cervicovaginale/vaginale per il test del DNA dell’HPV da quasi 24.000 donne come parte di uno studio di storia naturale di donne sottoposte a screening citologico a Portland, Oregon. Circa 1400 WH si sono arruolate, dandoci l’opportunità di confrontare la prevalenza di HPV cancerogeno in WH e WNH in questa popolazione a basso rischio.
Partecipanti e metodi. Dal 1° aprile 1989 al 2 novembre 1990, 23.702 donne sottoposte a screening citologico di routine in un piano sanitario prepagato presso Kaiser Permanente a Portland sono state reclutate per uno studio di coorte sulla storia naturale dell’infezione da HPV. Il consenso informato è stato ottenuto secondo le linee guida prevalenti del comitato di revisione istituzionale di Kaiser e dei National Institutes of Health. Questa coorte di donne includeva 1406 (6%) che avevano subito l’isterectomia prima dell’arruolamento; in un sottoinsieme di 375 donne che avevano la loro isterectomia eseguita presso Kaiser, la stragrande maggioranza (98%) ha subito l’isterectomia totale (cioè, la loro cervice è stata rimossa). La coorte comprendeva un campione demograficamente rappresentativo di Portland: Kaiser ha servito circa un quarto delle donne residenti a Portland durante questo periodo. Per questa analisi, campioni casuali stratificati per età (16-34 anni; 35-44 anni; 45-54 anni; 55-64 anni; ⩾65 anni) di 600 WH e 600 donne con cervice intatta (WNH) sono stati selezionati per il test HPV, indipendentemente dal fatto che avessero risposto a un questionario.
Durante lo studio di coorte, i partecipanti sono stati sottoposti a esami pelvici di routine, e un singolo Pap test fissato in etanolo per ogni soggetto è stato preparato. Successivamente, il tratto genitale superiore è stato sciacquato con 10 mL di soluzione salina sterile. Il fluido raccolto è stato raccolto dal fornice vaginale posteriore e processato per il test HPV come descritto di seguito. I soggetti consenzienti hanno completato un questionario scritto, autosomministrato, di 12 domande sulle caratteristiche demografiche, l’abitudine al fumo, le pratiche contraccettive e la parità. I WH avevano più probabilità di aver risposto al breve questionario (95,1%) rispetto ai WNH (73,0%) (P<.0005), ma rispondere al questionario non era associato all’essere HPV positivi (P=.6).
I campioni di cavità sono stati refrigerati entro 1 ora dalla raccolta e trasportati in un laboratorio per la lavorazione. È stata prelevata un’aliquota di 1 ml. Il campione rimanente è stato diviso a metà e centrifugato per raccogliere le cellule. Sia le aliquote da 1 ml che i pellet di cellule sono stati congelati. Abbiamo selezionato le aliquote di sospensione cellulare da 1 ml congelate (7%) o il pellet di cellule (93%) per il test HPV a seconda della disponibilità. Non c’era alcuna relazione tra lo stato di isterectomia e il tipo di campione (P=1.0), e il tipo di campione non era correlato al test positivo per l’HPV DNA (P=.4).
I campioni, mascherati per lo stato di isterectomia, sono stati testati per HPV DNA con un metodo di reazione a catena della polimerasi (PCR) con primer di consenso MY09/11 L1, come descritto altrove. L’ibridazione a punti dei prodotti PCR con sonde oligonucleotidiche specifiche per il tipo di HPV è stata utilizzata per il rilevamento dei seguenti tipi di HPV: 2, 6, 11, 13, 16, 18, 26, 31-35, 39, 40, 42-45, 51-59, 61, 62, 64, 66-74, 81-85, 82v, e 89. Un campione è stato considerato positivo all’HPV ma non caratterizzato se è risultato positivo all’HPV DNA ibridandosi con la miscela di sonde generiche radiomarcate ma non era positivo per nessuna sonda specifica del tipo. Questi positivi non caratterizzati sono stati inclusi nel calcolo della prevalenza complessiva di HPV come infezioni HPV non cancerogene, ma non sono stati inclusi nella valutazione del numero di tipi perché non c’era modo di accertare il numero di tipi “non caratterizzati” presenti. Quarantasei risultati (4%; (27 per WH e 19 per WNH) sono stati esclusi perché il controllo interno della β-globina umana non è riuscito ad amplificarsi.
I tipi di HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 66 e 68 sono stati considerati i tipi di HPV cancerogeni primari per questa analisi. Abbiamo definito i gruppi di rischio HPV gerarchicamente secondo le loro associazioni a priori con il cancro: HPV-16, altrimenti HPV-16 negativo ma positivo per altri tipi di HPV cancerogeni (HPV cancerogeni senza HPV-16), altrimenti negativo per tutti i tipi di HPV cancerogeni ma positivo per i tipi di HPV non cancerogeni, e altrimenti PCR negativo.
Stime di prevalenza con intervalli di confidenza (CI) esatti al 95% sono stati calcolati per la prevalenza complessiva di HPV, per la prevalenza di HPV cancerogeno con e senza HPV-16, e per la prevalenza di HPV in gruppi di età. I test statistici χ2 di Pearson e Fisher’s exact sono stati utilizzati per verificare le differenze nei risultati binari tra i 2 gruppi di donne. Per confrontare la prevalenza di HPV in WH da questa popolazione con la prevalenza di HPV in WH da Guanacaste, abbiamo calcolato la prevalenza di HPV standardizzata per età usando la distribuzione per gruppo di età della popolazione costaricana di WH. Un’analisi non parametrica della varianza è stata utilizzata per verificare le differenze di età all’interno dello strato di età più giovane (<35 anni) tra i 2 gruppi di donne. Abbiamo anche confrontato, utilizzando i test statistici χ2 di Pearson e Fisher’s exact, la probabilità di anomalie citologiche all’interno dell’intera popolazione di WH rispetto a un campione abbinato e stratificato per età di WNH, il sottogruppo di donne di entrambi i gruppi che sono state selezionate per il test HPV e il sottogruppo di donne di entrambi i gruppi che sono risultate positive al test HPV. P<.05 a due code è stato considerato significativo.
Risultati. Non c’erano differenze significative tra i campioni casuali stratificati per età di WH e WNH per quanto riguarda il reddito, la razza, lo stato civile, il fumo e il numero di nascite nel corso della vita. Le WNH erano più istruite (P=.03), più propense a frequentare una clinica per un controllo di routine (vs. problema di salute, controllo delle nascite, o richiesta di follow-up clinico) (P<.0005), e, naturalmente, più propense a usare contraccettivi (P<.0005) rispetto alle WH, ma né l’istruzione né l’uso di contraccettivi erano associati all’essere HPV positivi. Sebbene la distribuzione dei siti clinici da cui WH e WNH si sono arruolati differisse (P=.004), il sito clinico non era associato all’essere HPV positivo.
In totale, il 13,8% (95% CI, 11,1%-16,9%) di WH e il 16,0% (95% CI, 13,1%-19,2%) di WNH sono risultati positivi all’HPV DNA (P=.3) (tabella 1). C’era una prevalenza non significativa di tipi di HPV cancerogeni in WH (4,5%) rispetto a WNH (6,5%) (P=.1). Non c’era alcuna differenza significativa nella prevalenza di infezioni di tipo multiplo (P=.7) o di genotipi α3/α15 (P=.6) o in base allo stato del gruppo di rischio HPV (HPV-16, altro HPV-16 negativo ma positivo per altri tipi di HPV cancerogeni, altro negativo per tutti i tipi di HPV cancerogeni ma positivo per tipi di HPV non cancerogeni, e altro PCR negativo) (P=.4). L’esclusione delle donne che avevano il cancro prima della visita di riferimento (2 WNH e 16 WH) o delle donne che avevano precedentemente una neoplasia intraepiteliale cervicale 2 o peggio (19 WNH e 27 WH) non ha cambiato questi risultati.
Confronto della prevalenza del papillomavirus umano (HPV) in un campione casuale stratificato per età di donne che hanno (WH) e non hanno (WNH) subito un’isterectomia.
Confronto della prevalenza del papillomavirus umano (HPV) in un campione casuale stratificato per età di donne che hanno (WH) e non hanno (WNH) subito isterectomie.
La standardizzazione per età, utilizzando la distribuzione per gruppi di età della popolazione costaricana di WH, ha rivelato che la prevalenza di HPV e la prevalenza di HPV cancerogeno (escluso HPV-66) in questa popolazione di WH (13,8% e 4,2%, rispettivamente) erano circa la metà della prevalenza osservata nella popolazione di WH (28,6% e 9,7%, rispettivamente) del Costa Rica . Allo stesso modo, la prevalenza dell’HPV standardizzata per età e la prevalenza dell’HPV cancerogeno in questa popolazione di WNH (14,5% e 4,9%, rispettivamente) era circa la metà della prevalenza osservata nella popolazione di WNH (23,7% e 9,1%, rispettivamente) dal Costa Rica .
La prevalenza di HPV per gruppo di età è mostrata nella figura 1. Non c’era alcuna differenza significativa nella prevalenza di HPV per gruppo di età in base allo stato di isterectomia. C’era una debole tendenza verso una minore prevalenza di HPV con il gruppo di età sia per WH (Ptrend=.03) che per WNH (Ptrend=.05). Nel gruppo di età più giovane (<35 anni), c’era una prevalenza non significativa più alta in WNH (30%) che in WH (19%) (P=.2). Il numero di infezioni era insufficiente per esaminare la prevalenza specifica dell’età per l’infezione da HPV cancerogeno e non cancerogeno separatamente.
Prevalenza del papillomavirus umano (HPV) specifica per gruppi di età in donne che avevano (WH) e non avevano (WNH) subito un’isterectomia. I numeri di WH in ogni gruppo di età erano 48 (<35 anni), 119 (35-44 anni), 118 (45-54 anni), 123 (55-64 anni), e 165 (⩾65 anni), dopo aver escluso le donne con risultati non validi della reazione a catena della polimerasi (PCR). I numeri di WNH in ogni gruppo di età erano 47 (<35 anni), 118 (35-44 anni), 123 (45-54 anni), 123 (55-64 anni), e 170 (⩾65 anni), dopo aver escluso le donne con risultati PCR non validi. Le barre indicano gli intervalli di confidenza binomiali esatti al 95%.
Prevalenza del papillomavirus umano (HPV) in donne che avevano (WH) e non avevano (WNH) subito un’isterectomia. I numeri di WH in ogni gruppo di età erano 48 (<35 anni), 119 (35-44 anni), 118 (45-54 anni), 123 (55-64 anni), e 165 (⩾65 anni), dopo aver escluso le donne con risultati non validi della reazione a catena della polimerasi (PCR). I numeri di WNH in ogni gruppo di età erano 47 (<35 anni), 118 (35-44 anni), 123 (45-54 anni), 123 (55-64 anni), e 170 (⩾65 anni), dopo aver escluso le donne con risultati PCR non validi. Le barre indicano intervalli di confidenza esatti al 95%.
I tipi di HPV più comuni (⩾1%) in WH erano 61 (1,6%), 16 (1,4%), 62 (1,4%), 53 (1,1%), 54 (1,1%), e 70 (1,1%). I tipi di HPV più comuni in WNH erano 16 (1,6%), 53 (1,6%), 51 (1,4%), 81 (1,2%), e 62 (1,0%). L’HPV-51 era marginalmente più comune nei WNH che nei WH (P=.06).
Tutti i WH che avevano un Pap test (n=1393; 99,1% di tutti i WH arruolati nello studio) avevano molte meno probabilità di avere un’anomalia citologica (cellule squamose atipiche o peggio) rispetto a un campione di popolazione casuale abbinato e stratificato per età dei WNH (P<.0005). Limitatamente ai gruppi stratificati per età delle donne che sono state testate per l’HPV, c’erano 11 (1,9%) di 581 WNH con anomalie citologiche (2 con lesioni intraepiteliali squamose di basso grado e 9 con ASCs), rispetto a nessuna di 573 WH (P=.001). Infine, quando l’analisi è stata ristretta alle donne che sono risultate positive all’HPV, le WNH avevano una probabilità marginalmente maggiore di avere un’anomalia citologica (5/93 vs. 0/79; P=.06) rispetto alle WH.
Discussione. Abbiamo trovato una prevalenza simile di HPV nei campioni di lavaggio raccolti da WH e WNH in questa popolazione. Un’analisi di potenza statistica post hoc ha indicato che avevamo l’84% di potenza per rilevare una prevalenza di HPV inferiore del 6% nei WH rispetto ai WNH. La prevalenza dei tipi di HPV cancerogeni è apparsa più alta nelle donne con una cervice intatta rispetto a quelle che avevano subito un’isterectomia, anche se la differenza non ha raggiunto la significatività statistica. La prevalenza di HPV nei 2 gruppi in questo studio a Portland era circa la metà della prevalenza osservata nello studio a Guanacaste, il che è coerente con il fatto che le donne del presente studio provengono da una popolazione a basso rischio rispetto alle donne di Guanacaste.
A differenza delle analisi HPV nello studio precedente in una popolazione di donne che vivono a Guanacaste, non abbiamo osservato una maggiore prevalenza di infezione HPV non cancerogena in WH sotto i 45 anni rispetto a WNH sotto i 45 anni. In quello studio, i WH sono stati campionati con l’uso di un tampone di dacron dalla vagina superiore, mentre i WNH sono stati campionati dall’os cervicale. Al contrario, nel presente studio, i campioni di lavaggio cervicovaginale sono stati raccolti da entrambi i gruppi e hanno portato al campionamento delle vagine dei WH e sia delle vagine che degli ectocervelli dei WNH. Quindi, sono state campionate le vagine superiori delle donne di entrambi i gruppi. Sospettiamo che eseguendo lavaggi cervicovaginali su entrambi i gruppi, piuttosto che campionare la cervice in WNH e la volta vaginale superiore in WH, abbiamo controllato l’infezione preferenziale della vagina da parte dei tipi α3/α15 altamente prevalenti.
Le anomalie citologiche erano rare in queste donne, ma abbiamo anche osservato che i WH avevano meno probabilità di avere anomalie citologiche rispetto ai WNH, nonostante la simile prevalenza di infezione da HPV. Questo è coerente con la nostra osservazione precedente. Dato che entrambi i gruppi di donne sono stati campionati in modo identico e che non vi era alcuna differenza nella forza del segnale PCR (misura qualitativa della carica di HPV) in base allo stato di isterectomia (dati non mostrati), sembra probabile che la manifestazione dei cambiamenti citomorfologici sia principalmente attribuibile e una caratteristica delle cellule della zona di trasformazione cervicale, dove si verifica la maggior parte del cancro indotto da HPV.
Un punto di forza dello studio è che abbiamo testato gli stessi genotipi di HPV utilizzando lo stesso test PCR nello stesso laboratorio che avevamo per l’analisi nello studio di Guanacaste. Così, abbiamo controllato le differenze tra i test e tra i laboratori, permettendoci di confrontare direttamente la prevalenza di HPV tra i 2 studi di WH. Ci sono state diverse limitazioni. In primo luogo, a differenza dello studio Guanacaste, in questo studio non avevamo dati sul numero di partner sessuali (il principale fattore di rischio per il test HPV positivo) e, pertanto, non potevamo controllare le differenze nel comportamento sessuale tra i gruppi. In secondo luogo, abbiamo anche avuto un numero relativamente piccolo di infezioni che ha limitato il nostro potere statistico per guardare le differenze nella prevalenza di HPV per categorie di tipi di HPV (ad esempio, specie cancerogene vs non cancerogene e filogenetiche). Infine, non avevamo dati sulle ragioni dell’isterectomia.
Concludiamo che l’infezione da HPV è comune in WH come in WNH e, non sorprendentemente, che la prevalenza di HPV in ciascuno è un riflesso della popolazione da cui le donne sono campionate e testate; cioè, la prevalenza di HPV delle donne, indipendente dallo stato di isterectomia, riflette il rischio della popolazione, con l’altro determinante che è la qualità dello screening. Women who have undergone a total hysterectomy do not have a cervix and are at low risk of HPV‐induced cancer of the lower genital tract. Vulvar cancer is much less common than cervical cancer, and vaginal cancer is exceedingly rare . HPV testing, like cytological screening, of WH unnecessarily uses resources without benefit and can potentially harm patients by triggering unnecessary follow‐up and anxiety due to a positive test, and, therefore, should not be performed .
Acknowledgments
We thank Julie Buckland, John Schussler, and Jared Hellman of Information Management Services, Inc. (Silver Spring, Maryland), for their assistance in data management and analysis.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
,
,
,
.
,
,
, vol.
pg.
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
, et al.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
,
.
,
,
, vol.
(pg.
–
)
Potential conflicts of interest: none reported.
Financial support: Intramural Research Program, National Cancer Institute, National Institutes of Health.