Profilassi dell’endocardite, Adulti

Linee guidaAAOS

Una linea guida di pratica clinica prodotta congiuntamente dall’American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) e dall’American Dental Association (ADA) è stata pubblicata nell’aprile 2013. La raccomandazione propone che il medico consideri di interrompere la pratica di lunga data di prescrivere abitualmente la profilassi antibiotica per i pazienti con impianti ortopedici che si sottopongono a procedure dentali. Il grado di raccomandazione è elencato come limitato, indicando prove non convincenti. La precedente linea guida del 2003 è stata aggiornata nel 2009 e ha approvato la profilassi antibiotica prima delle procedure dentali in tutti i pazienti con protesi articolari, senza limite di tempo di 2 anni. La posizione della linea guida del 2009 era stata criticata per l’uso eccessivo e ingiustificato di antibiotici. Inoltre, il gruppo di esperti del 2014 ha sviluppato una linea guida basata sull’evidenza che non raccomanda antibiotici profilattici prima delle procedure odontoiatriche per prevenire l’infezione delle articolazioni protesiche.

Per ulteriori informazioni sull’endocardite infettiva, vedere Endocardite infettiva, Endocardite batterica pediatrica, Endocardite infettiva e Sequele neurologiche dell’endocardite infettiva.

Procedure dentali

Per i pazienti ad alto rischio cardiaco, la profilassi antibiotica è raccomandata per tutte le procedure dentistiche che comportano la manipolazione del tessuto gengivale o la regione periapicale dei denti o la perforazione della mucosa orale.

Le seguenti procedure dentali non richiedono la profilassi dell’endocardite:

• Treatment of superficial caries
• Routine anesthetic injections through noninfected tissue
• Taking dental radiographs
• Placement of removable prosthodontic or orthodontic appliances
• Adjustment of orthodontic appliances
• Placement of orthodontic brackets
• Shedding of deciduous teeth
• Bleeding from trauma to the lips or oral mucosa

Cardiac or Vascular Interventions

In patients undergoing percutaneous implantation of a prosthetic valve, pacemaker, or implantable cardiodefibrillator, perioperative antibiotic prophylaxis is recommended; efficacy of cefazolin 1 g has been demonstrated.

Profilassi delle vie respiratorie, pelle infetta, strutture cutanee o tessuto muscoloscheletrico

La profilassi antibiotica non è raccomandata per le procedure del tratto respiratorio, incluse broncoscopia, laringoscopia e intubazione endotracheale. Tuttavia, è raccomandata per le procedure invasive del tratto respiratorio che comportano l’incisione o la biopsia della mucosa respiratoria (ad esempio, tonsillectomia, adenoidectomia). Per le procedure invasive del tratto respiratorio per trattare un’infezione consolidata (es. drenaggio di un ascesso, empiema), somministrare un antibiotico che sia attivo contro lo Streptococcus viridans.

I pazienti ad alto rischio cardiaco che si sottopongono ad una procedura chirurgica che coinvolge pelle, struttura cutanea o tessuto muscoloscheletrico infetti devono ricevere un agente attivo contro gli stafilococchi e gli streptococchi beta-emolitici (es. penicillina antistafilococcica, cefalosporina).

Se l’organismo causale dell’infezione respiratoria, cutanea, della struttura cutanea o muscoloscheletrica è noto o sospettato di essere lo Stafilococco aureo, somministrare una penicillina antistafilococcica o cefalosporina, o vancomicina (se il paziente non è in grado di tollerare gli antibiotici beta-lattamici). La vancomicina è raccomandata per ceppi di S aureus noti o sospetti resistenti alla meticillina.

Processi genitourinari o del tratto gastrointestinale

Gli antibiotici non sono più raccomandati per la profilassi dell’endocardite in pazienti sottoposti a procedure genitourinarie o del tratto gastrointestinale, compreso il parto vaginale o cesareo.

Incidenza dell’endocardite infettiva dopo l’implementazione delle linee guida rivedute dell’AHA e del NICE

Nel 2002, le raccomandazioni francesi per la profilassi dell’endocardite hanno de-enfatizzato un ampio uso della profilassi antibiotica e limitato l’indicazione agli individui con il più alto rapporto beneficio-rischio. Hanno notato la mancanza di prove scientifiche di efficacia e che la batteriemia che causa l’endocardite è legata più al trasferimento quotidiano da orale a sanguigno che alla procedura dentale occasionale. Le linee guida AHA 2007 e ESC 2009 hanno seguito l’esempio e hanno riservato la profilassi solo ai pazienti a più alto rischio. Le linee guida del National Institute for Health and Care Excellence (NICE) del Regno Unito hanno fatto una drastica deviazione e raccomandato di non fare la profilassi antibiotica indipendentemente dal profilo di rischio del paziente. Successivamente, Dayer et al hanno mostrato un aumento del tasso di endocardite infettiva in Inghilterra associato all’introduzione delle linee guida del NICE. Anche se i dati dello studio non hanno stabilito un’associazione causale, le prescrizioni di profilassi antibiotica sono diminuite sostanzialmente, e l’incidenza dell’endocardite infettiva è aumentata significativamente.

Thornhill et al hanno anche riportato, che dal marzo 2008, c’è stato un aumento dei casi di IE dopo le linee guida NICE del 2008. In seguito, la linea guida è stata modificata in “la profilassi antibiotica non è raccomandata di routine”. Nel 2015, la Task Force per la gestione dell’endocardite infettiva della Società Europea di Cardiologia (ESC) ha pubblicato le sue linee guida che continuano a raccomandare la profilassi antibiotica solo per i pazienti a più alto rischio.

Uno studio di Thornhill et al che ha esaminato cinque anni di ricoveri ospedalieri inglesi per condizioni associate ad un aumento del rischio di endocardite infettiva ha riportato che i pazienti a più alto rischio di recidiva o di morte durante un ricovero per endocardite infettiva erano pazienti con una precedente storia di endocardite infettiva. I rischi erano alti anche nei pazienti con valvole protesiche e precedenti riparazioni della valvola. I pazienti a rischio moderato includevano quelli con anomalie valvolari congenite. Le condizioni cardiache congenite riparate con materiale protesico erano a basso rischio e il rischio era anche visto in pazienti con dispositivi elettronici impiantabili cardiovascolari.

Diversi studi hanno monitorato l’incidenza dell’endocardite infettiva da streptococchi del gruppo viridans (VGS-IE) in seguito alle modifiche delle linee guida negli Stati Uniti e nel Regno Unito istituite rispettivamente nel 2007 e nel 2008. Negli Stati Uniti, Desimone et al non hanno trovato alcun aumento percepibile nell’incidenza della VGS-IE in un’area localizzata del Minnesota dopo la pubblicazione delle linee guida AHA 2007 per la prevenzione dell’endocardite. I tassi di incidenza (per 100.000 anni-persona) negli intervalli 1999-2002, 2003-2006, 2007-2010 e 2011-2013 sono stati rispettivamente 3,6, 2,7, 0,7 e 1,5, riflettendo una diminuzione complessiva significativa (P=.03 dalla regressione di Poisson). Allo stesso modo, le stime a livello nazionale delle dimissioni ospedaliere con una diagnosi di VGS-IE hanno avuto una tendenza al ribasso durante il 2000-2011, con un numero medio per anno di 15.853 e 16.157 per il 2000-2003 e il 2004-2007, rispettivamente, scendendo a 14.231 nel 2008-2011 (P=.05 dalla regressione lineare con metodo dei minimi quadrati pesati).

Regimi di profilassi antibiotica

La causa più comune di endocardite per procedure dentarie, orali, respiratorie o esofagee è S viridans (streptococchi alfa-emolitici). I regimi antibiotici per la profilassi dell’endocardite sono diretti verso S viridans, e il regime profilattico standard raccomandato è una singola dose di amoxicillina orale. Amoxicillina, ampicillina e penicillina V sono ugualmente efficaci in vitro contro gli streptococchi alfa-emolitici; tuttavia, l’amoxicillina è preferita a causa del superiore assorbimento gastrointestinale che fornisce livelli sierici più alti e sostenuti.

Tutte le dosi indicate di seguito sono somministrate una volta come dose singola 30-60 min prima della procedura:

• Profilassi generale standard: Amoxicillina 2 g PO
• Incapace di assumere farmaci per via orale: Ampicillina 2 g IV/IM o cefazolina/ceftriaxone 1 g IM o IV
• Allergico alla penicillina: Clindamicina 600 mg PO
• Allergico alla penicillina: Cefalexina 2 g PO o altra cefalosporina orale di prima o seconda generazione in dose equivalente (non usare cefalosporine in pazienti con una storia di allergia alla penicillina da ipersensibilità di tipo immediato, come orticaria, angioedema, anafilassi)
• Allergico alla penicillina: Azitromicina o claritromicina: 500 mg PO
• Allergico alla penicillina e incapace di prendere farmaci orali: Clindamicina 600 mg IV
• Allergico alla penicillina e incapace di prendere farmaci orali: Cefazolina o ceftriaxone (non usare cefalosporine in pazienti con una storia di ipersensibilità immediata alla penicillina, come orticaria, angioedema, anafilassi): 1 g IV/IM