Trauma cranico con pupille fisse dilatate: Abbiamo finito?
Abbiamo già esaminato la risposta pupillare su questo blog in termini di riflesso dell’occhio di bambola nella morte del tronco encefalico e il riflesso oculocefalico. Tuttavia, cosa succede se le pupille sono fisse e dilatate?
Sembra che impariamo abbastanza presto nelle nostre carriere mediche che le pupille fisse e dilatate sono un segno prognostico molto scarso per i nostri pazienti con patologia intracranica che indica ernia del tronco encefalico.
Ma da dove viene questo?
La più recente meta-analisi di questo è stata pubblicata da Scotter et al nel 2015 ha trovato 5 studi di alta qualità tra il 1993-2003 su pazienti con pupille dilatate bilaterali fisse secondarie a ematomi subdurali o extradurali con evacuazione chirurgica.
Per gli ematomi extradurali hanno trovato una mortalità aggregata di solo il 29% con il 54,3% di buoni risultati funzionali. Subdural haematomas had worse outcomes with 66% mortality with only 6% having a good outcome.
So we can see that especially for extradurals fixed dilated pupils are certainly not a death sentence.
To be able to prognosticate, we need to breakdown the causes of fixed dilated pupils. Thomas(2000), suggests a simple structure for differentiate the possible causes.
Causes of Fixed Dilated Pupils
Sympathetic stimulation
- Drugs, eg Adrenaline
- Phaeochromocytoma
Parasympathetic Paralysis
- Drugs eg atropine
- Neuropathy with 3rd nerve paralysis
- CNS disease, Trauma , raised intracranial pressure
Miscellaneous
- Toxins eg cyanide, methanol
- Hypothermia
- Anaesthesia
Given trauma often coincides with toxicology if we can satisfy ourselves that their pupils have an intracranial cause, we know historically they can have good outcomes, but what if we treat them more aggressively?
Manara et al hanno pubblicato una serie di casi da un centro traumatologico nel Regno Unito di cinque pazienti negli ultimi 2 anni con lesioni cerebrali devastanti percepite in cui il ritiro delle cure è stato ritardato per facilitare la donazione di organi. Dopo il ricovero in terapia intensiva, due si sono ripresi completamente al lavoro e 3 sono sopravvissuti con una disabilità moderata per vivere a casa.
Dopo aver avuto questi 5 casi, hanno cambiato il loro protocollo ospedaliero per pianificare il ricovero di tutti i casi per 72 ore di cure di supporto e osservazione. Nel periodo di 6 mesi dal cambiamento e dalla pubblicazione, 12 pazienti hanno soddisfatto i criteri, purtroppo nessuno è sopravvissuto ma quattro hanno progredito verso la donazione degli organi.
Nel gennaio di quest’anno la società di terapia intensiva nel Regno Unito, insieme al Royal College of Emergency Medicine e la società neurochirurgica, ha pubblicato una dichiarazione di consenso che tiene conto di alcuni dei precedenti e sostiene effettivamente il danno cerebrale devastante che definiscono come :
“Qualsiasi condizione neurologica che è valutata al momento del ricovero in ospedale come una minaccia immediata alla vita o incompatibile con un buon recupero funzionale E in cui la limitazione precoce o la sospensione della terapia è considerata”
Come prima, c’erano spesso decisioni precoci di ritirare il trattamento di sostegno vitale, forse creando profezie di mortalità, come si potrebbe confrontare con il pH o il lattato come marcatori in arresto cardiaco.
Ora, in linea con il documento di Manara, si raccomanda un periodo di osservazione in un ambiente di cura critica fino a 72 ore (dove le risorse lo permettono) con cure di supporto. Al fine di essere in grado di prognosticare meglio, in questo gruppo complicato di pazienti.
Sappiamo anche che, dato più tempo, le famiglie sono molto più disposte a donare gli organi, il che potrebbe essere una conseguenza involontaria di questa politica.
In definitiva sembra che questo sia ancora un gruppo con alcuni esiti negativi. Tuttavia c’è la possibilità di dare a questi pazienti, spesso giovani, la possibilità di un buon risultato, quindi non dovremmo affrettarci a ritirare il trattamento. Nel frattempo, dovremmo difendere i nostri pazienti e fornire la migliore assistenza di supporto possibile.
- Scotter J, Hendrickson S, Marcus HJ, et al Prognosi dei pazienti con pupille dilatate bilaterali fisse secondarie a un ematoma extradurale o subdurale traumatico che si sottopongono a intervento chirurgico: una revisione sistematica e meta-analisi Emerg Med J 2015;32:654-659.
- P La diagnosi differenziale delle pupille fisse dilatate: un case report e revisione Critical Care and Resuscitation 2000 Mar;2(1):34-7.
- Management of Perceived Devastating Brain injury after Hospital admission, consensus statement ficm.ac.uk/sites/default/files/dbi-consensus-statement-2018.pdf
- Manara A et al , A case for stopping the early withdrawal of life sustaining therapies in patients with devastating brain injuries Journal of the Intensive Care SocietyNovember 2016 Vol 17, Issue 4, pp. 295 – 301
Dr Robert Ley Greaves
Registrar in Emergency Medicine
EMCORE Scholarship Winner 2018