Q&a: utero irritabile – O&G Magazine

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Q

‘Una donna primigravida a 32 settimane di gestazione si presenta in sala parto con contrazioni regolari dolorose. Si è presentata due volte in precedenza con lo stesso disturbo e ogni volta è stato determinato che aveva una cervice chiusa, non esposta, un CTG normale ed è stata dimessa a casa dopo 24 ore di osservazione. Alla sua prima presentazione a 28 settimane le sono state date due dosi di betametasone. Come dovrebbe essere gestita la sua gravidanza?”

a Il travaglio pretermine minacciato (TPL) è una grave complicazione della gravidanza e dovrebbe essere trattato secondo le linee guida della migliore pratica.1 Mentre alcune donne che sperimentano contrazioni pretermine si risolvono spontaneamente, alcune continueranno a sperimentare contrazioni dolorose, senza cambiamenti cervicali, per il resto della loro gravidanza. La gestione dell'”utero irritabile” rappresenta un dilemma nella gestione per i clinici.

A ogni donna che si presenta con contrazioni dolorose regolari deve essere offerta un’adeguata analgesia e valutata per il parto imminente. La valutazione fisica della madre, compresa la palpazione addominale e la valutazione della cervice tramite un esame con speculum, un esame vaginale o un’ecografia transvaginale per la lunghezza della cervice (TVCL)2 dovrebbe essere intrapresa, così come i test come il rilevamento della fibronectina fetale (fFN) per stabilire la probabilità del parto.3,4 A seconda della gestazione e delle linee guida della struttura locale, può essere opportuno considerare la tocolisi e la copertura steroidea. Un certo numero di donne non dimostrerà nessuna delle caratteristiche del travaglio e una diagnosi di utero irritabile può essere presa in considerazione.

L’attività uterina irritabile può iniziare in qualsiasi fase della gravidanza e persistere per tutta la sua durata o essere solo un’esperienza transitoria. Condizioni infiammatorie, come la corioamnionite subclinica, l’infezione del tratto genitale superiore e le infezioni del tratto urinario o la pielonefrite, possono essere associate a contrazioni irritabili.5,6 Allo stesso modo, anche problemi gastrointestinali, come la gastroenterite con vomito e diarrea o anche una significativa costipazione, possono scatenare l’irritabilità uterina. La valutazione dovrebbe includere indagini per cause infiammatorie, tamponi di coltura genitale e cervicale. Altre cause di irritabilità uterina includono l’emorragia placentare subcorionica. L’ecografia per la crescita e il benessere del feto e l’esame della placenta per l’evidenza di un’emorragia nascosta possono essere eseguiti insieme alla valutazione della TVCL.

L’identificazione e, se possibile, il trattamento delle cause sottostanti all’irritabilità uterina possono consentire una risoluzione completa. L’ammissione al reparto prenatale per l’osservazione e la valutazione continua è spesso giustificata. Occasionalmente, le contrazioni che si pensa siano associate alla TPL o all’irritabilità uterina possono essere il risultato di uno pseudo-lavoro, una variante poco compresa del disturbo di conversione, spesso associato ad ansia e disturbi emotivi.7

Per le donne che sperimentano un’irritabilità uterina continua senza alcuna causa evidente, le cure prenatali possono solitamente procedere in modo normale. La tocolisi di mantenimento non è raccomandata per l’irritabilità uterina.8,9,10,11,12 Non solo gli studi hanno dimostrato che hanno un valore discutibile in termini di prolungamento della gravidanza, ma è anche suggerito che le donne con irritabilità uterina possono dimostrare resistenza ai tocolitici comunemente usati.13 Il progesterone vaginale può avere un ruolo nel prolungare la gravidanza fino a 34 settimane.14,15,16,17 Sono necessarie ulteriori analisi per determinare se il miglioramento degli esiti neonatali giustifichi questo intervento per le donne con utero irritabile.

L’irritabilità uterina è associata a un tasso più elevato di parto pretermine rispetto alla popolazione generale (anche se inferiore a quello delle donne con altri fattori di rischio di travaglio pretermine).13 È possibile che una donna con continue contrazioni uterine irritabili possa sviluppare un travaglio pretermine, ma non lo riconosca fino a “troppo tardi”. Quindi la questione che i medici devono affrontare ruota intorno a come mitigare questi rischi.

La somministrazione di corticosteroidi per la maturazione dei polmoni fetali è una parte di routine della gestione del travaglio pretermine. È stato dimostrato che un singolo ciclo di corticosteroidi somministrato dopo 27 settimane è efficace quanto dosi multiple di “salvataggio”.18 Si potrebbe proporre che tutte le donne che si presentano con contrazioni dopo 27 settimane di gestazione ricevano corticosteroidi alla loro presentazione iniziale, indipendentemente dalla valutazione della cervice o dalla probabilità di un parto imminente, al fine di garantire una maturità polmonare fetale ottimale.

I neonati partoriti prima di 37 settimane di gestazione sono a maggior rischio di infezione da streptococco di gruppo B e le donne in travaglio pretermine dovrebbero ricevere la profilassi antibiotica.1,19 La copertura antibiotica deve essere iniziata almeno ore prima del parto per avere il pieno effetto protettivo. La chiave per la gestione rimane un’attenta sorveglianza.

Molte donne si auto-riferiscono per una valutazione a causa di preoccupazioni riguardanti il cambiamento della loro “regolare” irritabilità uterina, sospetta rottura delle membrane, sanguinamento o modelli di movimento fetale alterati. Per le donne con altri fattori di rischio per il travaglio pretermine, può essere necessaria una misurazione regolare della TVCL e può essere giustificata una valutazione ripetuta della fFN.

La nostra primigravida ha quasi certamente un utero irritabile. Le sono stati somministrati corticosteroidi al suo primo ricovero a 28 settimane, e l’evidenza suggerisce che il suo bambino non beneficerà di ulteriori dosi. La gestione in questa presentazione dovrebbe consistere nell’analgesia e nella valutazione di routine, compreso il monitoraggio CTG. Dovrebbe avere una valutazione cervicale che includa tamponi per fFN, colture vaginali ed endocervicali. La dilatazione cervicale deve essere controllata e deve essere eseguita l’analisi delle urine.

Se si determina che è in travaglio, avrà bisogno di antibiotici ed eventualmente di un trasferimento in una struttura appropriata. Se la valutazione non suggerisce un parto imminente, dovrebbe essere organizzata un’ecografia, compresa la TVCL. Il ricovero nel reparto prenatale può essere appropriato e qualsiasi possibile causa sottostante di irritabilità uterina deve essere identificata e trattata.

Le cure prenatali in corso devono comprendere un’attenta valutazione dell’attività uterina e le cause di irritazione uterina devono continuare ad essere esplorate. Non c’è indicazione per la tocolisi profilattica; tuttavia, il progesterone vaginale può essere di beneficio. La sua gestione dovrebbe includere la valutazione di qualsiasi fattore psicosociale che contribuisce, oltre a rassicurare che le sue preoccupazioni vengono prese sul serio.

E’ incoraggiante che molte donne con questa presentazione portino a termine la gravidanza e partoriscano senza complicazioni.