‘ Utilizzare gli studi di tomografia computerizzata e il sistema di classificazione di Bosniak per
guidare la gestione delle masse cistiche renali. A
‘ Eseguire test di laboratorio per l’ipercortisolismo, l’iperaldosteronismo e l’ipersecrezione di catecolamine (feocromocitoma) su qualsiasi paziente con una massa surrenale incidentale, indipendentemente da segni o sintomi. C
‘ Riferire i pazienti con masse surrenali >4 cm per la valutazione chirurgica. Riferire qualsiasi individuo che ha una storia di malignità e una massa surrenale per una valutazione oncologica. B
Forza della raccomandazione (SOR)
A. Prove di buona qualità orientate al paziente
B. Prove inconsistenti o di qualità limitata orientate al paziente
C. Consenso, pratica abituale, opinione, prove orientate alla malattia, serie di casi
CASO Jane C, una paziente di 76 anni, riferisce un disagio addominale inferiore e un aumento dei movimenti intestinali. Il suo quadrante inferiore sinistro è tenero alla palpazione, senza segni di un addome chirurgico, e i segni vitali sono normali. Anche gli studi di laboratorio sono normali, tranne che per una lieve anemia e un test positivo del sangue occulto fecale. La tomografia computerizzata (TC) addominale e pelvica, con e senza contrasto, sono negative per la patologia acuta, ma una lesione di 1,7 cm si trova nel polo superiore del rene sinistro. Qual è il suo prossimo passo?
Masse renali o surrenali possono essere scoperte durante studi di imaging per disturbi non correlati ai reni o ai surreni. L’individuazione degli incidentalomi è aumentata drammaticamente, di pari passo con l’uso crescente dell’ecografia, della TAC e della risonanza magnetica (RM) per i disturbi addominali, del torace e della schiena.1
I medici di famiglia possono valutare la maggior parte di queste masse e determinare la necessità di un rinvio usando il giudizio clinico, studi di imaging appropriati e test di laboratorio di screening. Nelle pagine che seguono, presentiamo un approccio sistematico per valutare questi incidentalomi e determinare quando è necessaria una consultazione o un rinvio.
Le masse renali accidentali sono comuni
Le lesioni si trovano comunemente nei reni normali e l’incidenza aumenta con l’età. Circa un terzo degli individui dai 50 anni in su avrà almeno una cisti renale alla TAC.2
La maggior parte delle masse renali accidentali sono cisti benigne che non richiedono ulteriori valutazioni. Altre possibilità includono cisti indeterminate o maligne o masse solide, che possono essere maligne o benigne. Si verificano anche lesioni renali infiammatorie da infezione, infarto o trauma, ma queste tendono ad essere sintomatiche e sono raramente trovate incidentalmente.
Classificazione delle cisti renali – non basata sulle dimensioni
Le cisti sono le masse renali adulte più comuni. Tipicamente sono uniloculari e situate nella corteccia renale, spesso estendendosi alla superficie renale.3 La funzione renale è solitamente conservata, indipendentemente dalla posizione o dalle dimensioni della cisti. Un attento esame del tessuto adiacente è essenziale, poiché le cisti secondarie possono formarsi quando i tumori solidi ostruiscono i tubuli del parenchima normale. Le lesioni cistiche che contengono tessuto molle migliorato non attaccato alla parete o ai setti sono probabilmente maligne.4
Il sistema di classificazione di Bosniak, con 5 classi basate sulle caratteristiche della TC
(TABELLA 1), è una guida utile per la gestione delle lesioni cistiche renali.4 Le dimensioni non sono una caratteristica importante nel sistema di Bosniak; le cisti piccole possono essere maligne e quelle più grandi benigne. Le piccole cisti possono crescere in lesioni benigne più grandi, occasionalmente causando dolore al fianco o all’addome, masse palpabili o ematuria.
Cisti semplici. Le cisti renali che soddisfano i criteri della classe I di Bosniak possono essere tranquillamente etichettate come benigne e non necessitano di ulteriori valutazioni (FIG. 1). Le cisti renali semplici alla TAC hanno un fluido omogeneo a bassa attenuazione e pareti sottili e non migliorate senza setti.4
All’ecografia, le cisti renali semplici mostrano una forma sferica o ovoidale senza echi interni, una parete sottile e liscia separata dal parenchima circostante, e un miglioramento della parete posteriore causato da una maggiore trasmissione attraverso la cisti piena d’acqua. La probabilità di malignità è estremamente bassa in una cisti renale che soddisfa questi criteri, che hanno un’accuratezza riportata dal 98% al 100%.3 Pertanto, non sono necessarie ulteriori valutazioni se una cisti semplice ovviamente benigna viene notata per la prima volta su un’ecografia adeguata. Una visualizzazione ecografica inadeguata o l’evidenza di calcificazioni, setti o camere multiple richiedono una TC renale immediata.
Caso La massa sul rene sinistro della signora C è ipoattenuante e non si evidenzia alla TC. Soddisfa i criteri di Bosniak per una semplice cisti benigna (classe I) e non richiede ulteriori valutazioni o follow-up. La colonscopia rileva polipi multipli del colon che vengono rimossi e il paziente sta bene.
Cisti leggermente complicate. Meno certezza diagnostica caratterizza le cisti con lievi anomalie che impediscono loro di essere etichettate come semplici. Le classi II e IIF di Bosniak descrivono cisti renali leggermente anormali. Le cisti di classe II possono essere liquidate, mentre le cisti di classe IIF richiedono un follow-up.
Le cisti di classe II possono contenere alcuni setti capillari, sottili depositi di calcio nelle pareti o nei setti, o un aumento non misurabile delle pareti. Anche un fluido iperattenuante ma non migliorato è descritto come categoria II. Piccole cisti omogenee < di 3 cm, senza enhancement ma iperattenuate, sono attendibilmente considerate benigne e non devono essere valutate.2,7