Screening for Osteoporosis to Prevent Fractures: Dichiarazione di raccomandazione

Considerazioni cliniche

POPOLAZIONE DI PAZIENTI IN CONSIDERAZIONE

Questa raccomandazione si applica agli adulti anziani senza una storia di fratture da basso trauma e senza condizioni che possono causare osteoporosi secondaria (come la malattia metabolica ossea o l’ipertiroidismo non trattato) e pazienti senza condizioni che possono aumentare il loro rischio di cadute. Questa raccomandazione non si applica alle persone che assumono farmaci a lungo termine che possono causare osteoporosi secondaria (ad esempio, glucocorticoidi, inibitori dell’aromatasi o agonisti dell’ormone di rilascio delle gonadotropine).

VALUTAZIONE DEL RISCHIO

Nella decisione di quali donne in postmenopausa di età inferiore ai 65 anni sottoporre a screening con test di misurazione ossea, i medici dovrebbero prima considerare i fattori associati ad un aumento del rischio di fratture osteoporotiche. Questi includono la storia parentale di frattura dell’anca, il fumo, il consumo eccessivo di alcol e il basso peso corporeo. Inoltre, lo stato della menopausa nelle donne è anche una considerazione importante perché gli studi che dimostrano il beneficio del trattamento hanno arruolato principalmente donne in postmenopausa. Per le donne in postmenopausa di età inferiore ai 65 anni che hanno almeno 1 fattore di rischio, un approccio ragionevole per determinare chi dovrebbe essere sottoposto a screening con test di misurazione delle ossa è quello di utilizzare uno strumento di valutazione del rischio clinico.

Sono disponibili diversi strumenti per valutare il rischio di osteoporosi: il Simple Calculated Osteoporosis Risk Estimation (SCORE; Merck), Osteoporosis Risk Assessment Instrument (ORAI), Osteoporosis Index of Risk (OSIRIS), e Osteoporosis Self-Assessment Tool (OST). Questi strumenti sembrano avere prestazioni simili e sono moderatamente accurati nel prevedere l’osteoporosi. Lo strumento Fracture Risk Assessment (FRAX) (Università di Sheffield), che valuta il rischio di frattura a 10 anni di una persona, è anche uno strumento comunemente usato. Lo strumento FRAX include domande sui risultati precedenti della DXA, ma non richiede queste informazioni per stimare il rischio di frattura. Poiché i benefici del trattamento sono maggiori nelle persone a più alto rischio di frattura, un approccio è quello di eseguire test di misurazione ossea nelle donne in postmenopausa di età inferiore ai 65 anni che hanno un rischio FRAX a 10 anni di frattura osteoporotica maggiore (MOF) (senza DXA) superiore a quello di una donna bianca di 65 anni senza fattori di rischio importanti. Per esempio, negli Stati Uniti, una donna bianca di 65 anni di altezza e peso medi7 senza fattori di rischio importanti ha un rischio FRAX a 10 anni di MOF dell’8,4%.4,8 In confronto, una donna bianca di 60 anni di altezza e peso medi7 con una storia di frattura dell’anca dei genitori ha un rischio FRAX a 10 anni di MOF del 13%.4,8

I medici devono notare che la presenza di un dato fattore di rischio o una certa età non rappresenta una particolare soglia di rischio. Sebbene il rischio di osteoporosi e di fratture osteoporotiche aumenti generalmente con l’età, la presenza di più fattori di rischio in giovane età può indicare che il profilo rischio-beneficio è favorevole allo screening con test di misurazione ossea.

TEST DI SCREENING

Il test di misurazione ossea più comunemente usato per lo screening dell’osteoporosi è la DXA centrale; altri test di screening includono la DXA periferica e l’ecografia quantitativa (QUS). La DXA centrale misura la BMD all’anca e alla colonna lombare. La maggior parte delle linee guida sul trattamento3,4,9-11 raccomanda di utilizzare la BMD, misurata con la DXA centrale, per definire l’osteoporosi e la soglia di trattamento per prevenire le fratture osteoporotiche.4,12 Tutti gli studi sulla terapia farmacologica dell’osteoporosi esaminati dall’USPSTF hanno utilizzato la DXA centrale per determinare l’ammissibilità all’arruolamento nello studio.4,6 La DXA periferica misura la BMD nella parte inferiore dell’avambraccio e nel tallone. Anche la QUS valuta i siti periferici e ha un’accuratezza simile alla DXA nel predire il rischio di frattura, evitando il rischio di esposizione alle radiazioni; tuttavia, non misura la BMD. La DXA periferica e la QUS sono misurate con dispositivi portatili e possono essere meno costose e più accessibili della DXA centrale (Tabella 2).

SCREENING INTERVALS

Some observational and modeling studies have suggested screening intervals based on age, baseline BMD, and calculated projected time to transition to osteoporosis. Tuttavia, l’evidenza limitata di 2 studi di buona qualità non ha trovato alcun beneficio nel prevedere le fratture ripetendo i test di misurazione delle ossa da 4 a 8 anni dopo lo screening iniziale.4

TREATTAZIONE

La U.S. Food and Drug Administration ha approvato molteplici terapie farmacologiche per ridurre le fratture osteoporotiche, compresi i bifosfonati, l’ormone paratiroideo, il raloxifene e gli estrogeni. La scelta della terapia dovrebbe essere individuale, basata sulla situazione clinica del paziente e sul compromesso tra benefici e danni. I medici dovrebbero educare i pazienti su come minimizzare gli effetti avversi delle terapie farmacologiche, come ridurre l’irritazione esofagea da terapia con bifosfonati prendendo il farmaco con un bicchiere pieno d’acqua e non sdraiandosi per almeno 30 minuti dopo.

SUGGERIMENTI PER LA PRATICA PER QUANTO RIGUARDA LA DICHIARAZIONE

Quando si decide se effettuare lo screening dell’osteoporosi per prevenire le fratture osteoporotiche negli uomini, i medici dovrebbero considerare i seguenti fattori.

POTENZIALE FURTO PREVENIBILE

La prevalenza dell’osteoporosi negli uomini è generalmente inferiore a quella delle donne (4,3% contro 15,4%, rispettivamente).1 Si stima che da 1 a 2 milioni di uomini negli Stati Uniti abbiano l’osteoporosi.5 Sebbene gli uomini rappresentino il 29% delle fratture osteoporotiche negli Stati Uniti, gli uomini hanno tassi di morbilità e mortalità legati alle fratture più elevati rispetto alle donne.3,4 Ogni anno, circa 80.000 uomini negli Stati Uniti avranno una frattura dell’anca; 1 uomo su 3 che subisce una frattura dell’anca morirà entro un anno.13

L’età più avanzata negli uomini è un importante fattore di rischio per la frattura osteoporotica. In assenza di altri fattori di rischio, è solo all’età di 80 anni che la prevalenza dell’osteoporosi negli uomini bianchi inizia a raggiungere quella delle donne bianche all’età di 65 anni.1 Per esempio, negli Stati Uniti, il rischio FRAX a 10 anni di MOF è del 5,0%8 in un uomo bianco di 65 anni di altezza e peso medi7 senza alcun fattore di rischio e dell’8,4%8 all’età di 80 anni (contro l’8,4% in una donna bianca di 65 anni di altezza e peso medi7 senza alcun fattore di rischio8). In presenza di più fattori di rischio, il rischio FRAX a 10 anni di MOF in un uomo bianco di 55 anni può approssimare il rischio di una donna bianca di 65 anni senza fattori di rischio; per esempio, il rischio FRAX a 10 anni di MOF è dell’8,9% in un uomo bianco di 55 anni di altezza e peso medi7 con una storia familiare di frattura dell’anca che attualmente fuma e beve 3 o più unità di alcol al giorno.8

Similmente alle donne, i fattori di rischio per le fratture negli uomini includono un basso indice di massa corporea, un consumo eccessivo di alcol, il fumo attuale, l’uso a lungo termine di corticosteroidi, fratture precedenti e una storia di cadute nell’ultimo anno. Una recente revisione sistematica dei fattori di rischio per l’osteoporosi negli uomini ha anche trovato che l’ipogonadismo, la storia di incidente cerebrovascolare e la storia di diabete sono associati ad un aumento del rischio di fratture, anche se il loro uso clinico nell’identificare gli uomini che hanno bisogno di ulteriori test di misurazione ossea non è chiaro.4,14

Anche se gli strumenti di valutazione del rischio clinico e i test di imaging per diagnosticare l’osteoporosi sembrano funzionare bene negli uomini come nelle donne, le prove sull’efficacia dei farmaci per trattare l’osteoporosi negli uomini sono carenti.4,6 Anche se alcuni trattamenti sono risultati efficaci nel prevenire le fratture nelle donne in postmenopausa con osteoporosi, non si può presumere che siano altrettanto efficaci negli uomini perché la biologia sottostante delle ossa può essere diversa negli uomini a causa delle differenze nei livelli di testosterone ed estrogeni. La revisione ha identificato prove limitate sull’effetto del trattamento degli uomini con osteoporosi sulla prevenzione delle fratture.4,6 Uno studio di buona qualità ha trovato una riduzione delle fratture morfometriche vertebrali ma non delle fratture cliniche (vertebrali e non vertebrali) negli uomini con osteoporosi trattati con acido zoledronico.15 Un piccolo studio che ha esaminato il trattamento con l’ormone paratiroideo negli uomini era coerente nella direzione del beneficio, ma il risultato non era statisticamente significativo.16

DANNOSI POTENZIALI DELLO SCREENING

L’USPSTF non ha trovato studi che esaminassero direttamente i danni dello screening negli uomini. I potenziali danni dello screening negli uomini sono probabilmente simili a quelli nelle donne. Le prove sui danni delle terapie farmacologiche negli uomini sono molto limitate.4,6

Pratica corrente

I dati sulla frequenza con cui gli uomini vengono sottoposti a screening per l’osteoporosi sono limitati. Diverse organizzazioni hanno rilasciato dichiarazioni sullo screening negli uomini ad alto rischio. I progressi verso gli obiettivi di Healthy People 2020 per l’osteoporosi hanno mostrato pochi cambiamenti nel numero di ricoveri per fratture dell’anca tra gli uomini (464,9 contro 442,6 ricoveri per 100.000 uomini nel 2000 e 2010, rispettivamente).17

Approcci aggiuntivi alla prevenzione

Secondo i Centers for Disease Control and Prevention, impegnarsi in 120-300 minuti di attività aerobica almeno di moderata intensità ogni settimana può ridurre il rischio di fratture dell’anca, e svolgere attività di equilibrio e rafforzamento muscolare ogni settimana insieme all’attività aerobica di moderata intensità può aiutare a prevenire le cadute negli adulti anziani.18 La National Academy of Medicine (ex Institute of Medicine) ha pubblicato le assunzioni dietetiche di riferimento per il calcio e la vitamina D a sostegno della salute; le dosi giornaliere raccomandate sono basate sull’età.19

RISORSE UTILI PER L’ASSISTENZA PRIMARIA

L’USPSTF raccomanda interventi di esercizio fisico per prevenire le cadute in adulti di 65 anni e più che vivono in comunità e che sono a maggior rischio di cadute e offre selettivamente interventi multifattoriali basati su circostanze di precedenti cadute, presenza di condizioni mediche comorbide, e valori e preferenze del paziente; raccomanda di non integrare la vitamina D per prevenire le cadute.20 In una raccomandazione separata, l’USPSTF raccomanda di non integrare con 400 UI o meno di vitamina D e 1000 mg o meno di calcio nelle donne in postmenopausa per prevenire le fratture.21 L’USPSTF ha trovato prove insufficienti sull’integrazione con dosi più elevate di vitamina D e calcio, da sole o combinate, per prevenire le fratture nelle donne in postmenopausa, o a qualsiasi dose negli uomini e nelle donne in premenopausa.21