Selezione di PCI, CABG o terapia medica: Raccomandazioni attuali

Descrizione generale della procedura, attrezzatura, tecnica

1.) Terapia medica ottimale (OMT)

OMT comprende lo spettro di farmaci (e l’esercizio) che riduce la morbilità e la mortalità del processo della malattia coronarica (CAD). Rispetto alla rivascolarizzazione, l’attenzione si concentra spesso sui farmaci che vengono prescritti per ridurre il peso dell’angina, principalmente consentendo la vasodilatazione e una riduzione del carico di lavoro cardiaco (prodotto pressione x frequenza).

Le terapie convenzionali che realizzano questo obiettivo includono nitrati, calcioantagonisti e beta-bloccanti. È emerso un certo numero di agenti più recenti, che possono essere utilizzati anche in combinazione con le terapie convenzionali. Tuttavia, l’unico farmaco non convenzionale approvato dalla FDA negli USA per il trattamento dell’angina è la ranolazina, che agisce attraverso l’inibizione del canale del sodio verso l’interno, riducendo così la concentrazione di calcio intracellulare. Nicorandil è approvato per il trattamento dell’angina in Europa e in Asia e media l’apertura del canale del potassio e gli effetti dei nitrati. L’ivabradina è un inibitore specifico della corrente pacemaker del nodo del seno ed esercita il suo effetto antianginoso attraverso la riduzione della frequenza cardiaca.

Altri approcci si sovrappongono al trattamento ottimale del profilo dei fattori di rischio cardiovascolare e migliorano la salute cardiovascolare, soprattutto la salute endoteliale. Questi altri approcci includono la terapia con statine ad alte dosi, l’inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina (ACE) o del recettore bloccante dell’angiotensina (ARB) di tipo I, e anche l’allopurinolo. La terapia antipiastrinica con aspirina o clopidogrel è anche la pratica standard.

2.) Rivascolarizzazione

2a.) Intervento coronarico percutaneo (PCI)

PCI comporta l’eliminazione dell’aspetto che limita il flusso di una stenosi coronarica mediante compressione della placca mediata da catetere e stabilizzazione con scaffold metallici. I dispositivi standard includono palloncini di diverse dimensioni e conformità e stent senza o con un particolare rivestimento polimerico e capacità di rilascio del farmaco (i cosiddetti stent di metallo nudo e a rilascio di farmaco). Altri dispositivi utilizzati meno frequentemente sono i palloncini taglienti e i rotablator. La scelta del dispositivo dipende dalle esigenze anatomiche/lesionali.

2b.) Innesto di bypass coronarico (CABG)

CABG realizza il “bypass” di una stenosi coronarica con un vaso di conduit dall’aorta o dai suoi vasi aggiunti, cioè l’arteria mammaria interna. Questa procedura viene eseguita come un intervento a cuore aperto con sternotomia o come un intervento mininvasivo di bypass coronarico diretto (MIDCAB) con toracotomia anteriore limitata e l’uso di tecniche endoscopiche o robotiche. Entrambi questi tipi di interventi possono essere eseguiti con o senza l’uso di una pompa di bypass cardiopolmonare.

Le “procedure ibride” comportano la combinazione di interventi MIDCAB e PCI, in particolare l’innesto MIDCAP da arteria mammaria interna sinistra (LIMA) a arteria coronaria discendente anteriore sinistra (LAD) combinato con PCI dell’arteria circonflessa sinistra (LCX) e/o lesioni della coronaria destra (RCA).

Indicazioni e selezione dei pazienti

1.) OMT

Tutti i pazienti con CAD devono ricevere OMT come descritto sopra. Questo serve a due scopi: 1) riduzione della progressione del processo di malattia aterosclerotica e “stabilizzazione” delle placche coronariche e della funzione cardiaca, riducendo così il verificarsi di eventi avversi maggiori, e 2) miglioramento dei sintomi e della qualità della vita. Ovviamente, questa è l’unica terapia per i pazienti che esprimono esplicitamente il desiderio di non perseguire terapie invasive.

2.) Rivascolarizzazione

Le strategie di rivascolarizzazione devono essere perseguite se i due obiettivi di cui sopra non possono essere raggiunti dalla sola terapia medica, cioè per indicazioni prognostiche o sintomatiche, in assenza di controindicazioni. Nel setting della sindrome coronarica acuta, entrambe le indicazioni sono solitamente soddisfatte e la PCI è il più delle volte la strategia preferita.

In nessun’altra circostanza l’indicazione alla rivascolarizzazione è più forte che nel setting dell’insufficienza cardiaca acuta che complica l’infarto miocardico acuto, in particolare lo shock cardiogeno, nel qual caso la rivascolarizzazione dovrebbe essere il più completa possibile.

Altre chiare indicazioni per la rivascolarizzazione per le implicazioni prognostiche includono stenosi principale sinistra >50%, qualsiasi stenosi prossimale LAD >50%, malattia a 2 o 3 vasi con compromissione della funzione del LV, o un singolo vaso rimanente brevettato con >50% di stenosi PIÙ riserva di flusso frazionale (FFR) documentata <0.80 o ischemia documentata.

In particolare, se i test non invasivi dimostrano un grande carico di ischemia (formalmente >10% del LV o informalmente più di 3 segmenti su eco o test da sforzo nucleare), la rivascolarizzazione è considerata.

Per il controllo dei sintomi, la rivascolarizzazione è indicata per qualsiasi stenosi >50% con angina limitante o angina equivalente che non risponde alla OMT.

La scelta della migliore strategia di rivascolarizzazione dipende da una serie di fattori. Uno dei migliori strumenti attualmente disponibili per una decisione informata è il punteggio SYNTAX. Specialmente nei pazienti con coronaropatia complessa (CAD), la decisione dovrebbe essere raggiunta utilizzando un approccio Heart Team, che include il parere valutato di un cardiologo interventista e di un chirurgo cardiovascolare. Lo Heart Team può definire la strategia di rivascolarizzazione preferita per ogni dato paziente. Tuttavia, spesso entrambe le procedure possono essere eseguite e la decisione sarà del paziente e del suo medico curante nel contesto della presentazione clinica complessiva.

2a.) PCI

PCI è di solito l’opzione preferita per la malattia di 1 o 2 vasi che non coinvolge la LAD prossimale.

PCI raggiunge quasi l’equivalenza con CABG per la malattia di 1 o 2 vasi che coinvolge la LAD prossimale, la malattia principale sinistra isolata ostiale o ad albero, e la malattia di 3 vasi con lesioni semplici e fattibilità tecnica della rivascolarizzazione completa. Tutte queste circostanze possono essere riassunte in un punteggio SYNTAX di <23.

PCI può essere perseguito, ma tende ad essere inferiore a CABG per una lesione distale della principale sinistra (biforcazione), soprattutto in combinazione con 2 o 3 vasi e un punteggio SYNTAX di <32.

2b.) CABG

CABG è l’opzione preferita per la malattia principale sinistra con malattia a 2 e 3 vasi e un punteggio SYNTAX >32.

CABG è anche l’opzione preferita anche in presenza di un punteggio SYNTAX inferiore quando sono presenti lesioni multiple complesse e la PCI rimane tecnicamente limitata per ottenere una rivascolarizzazione completa. Il CABG è anche preferito nei pazienti diabetici con malattia multivasale.

Contraindicazioni

1.) OMT

A parte la decisione di una cura di conforto, non c’è controindicazione a continuare con qualsiasi delle terapie mediche descritte.

2.) Rivascolarizzazione

Né PCI né CABG devono essere perseguiti se un paziente competente o una procura rifiuta il consenso informato o esprime ordini DNR/DNI irrevocabili.

Altrimenti, una strategia invasiva non è raccomandata in presenza di un rapporto rischio-beneficio sfavorevole. Questo comporta una presentazione clinica a bassissimo rischio e gravi comorbidità che limitano l’aspettativa di vita indipendentemente dall’intervento cardiaco, in cui il rischio della procedura è superiore a qualsiasi beneficio clinico significativo. In particolare, la rivascolarizzazione non è raccomandata in assenza di sintomi (limitanti) con OMT o malattia a 1 vaso senza coinvolgimento prossimale LAD e <10% di carico ischemico. Allo stesso modo, una strategia invasiva può essere di rischio straordinariamente alto nonostante un beneficio percepito, ad esempio, PCI per CAD estremamente complessa senza supporto chirurgico.

Anche la PCI primaria non dovrebbe essere eseguita in ospedali senza capacità di cardiochirurgia in loco e un comprovato piano di trasferimento rapido per CABG di emergenza in una struttura vicina, compresa l’attuazione di modalità appropriate di supporto emodinamico.

Dettagli su come viene eseguita la procedura

1.) PCI

Questa procedura viene eseguita da cardiologi interventisti insieme a un team di infermieri e tecnici addestrati in un laboratorio di cateterizzazione.

Dopo un’appropriata selezione e revisione delle indicazioni e controindicazioni, si ottiene il consenso informato (scritto a meno che il paziente abbia un infarto miocardico con sopraslivellamento del segmento ST (STEMI) o sia in shock cardiogeno, nel qual caso il consenso testimoniato oralmente o il consenso della famiglia è sufficiente per evitare ritardi).

La maggior parte dei farmaci sono continuati per la procedura con alcune specifiche importanti. La metformina deve essere interrotta il più presto possibile prima della procedura, soprattutto in caso di disfunzione renale (che può richiedere un’idratazione supplementare). D’altra parte, la terapia antipiastrinica è un requisito e non deve essere interrotta. Infatti, la doppia terapia antiaggregante dovrebbe essere in atto per la PCI in caso di sindrome coronarica acuta. Il più delle volte si somministra l’aspirina (325 mg) e, a seconda della situazione clinica, il clopidogrel (300 mg almeno 6 ore prima o 600 mg almeno 2-3 ore prima) o un’altra tienopiridina come il prasugrel o il ticagrelor o gli inibitori della glicoproteina IIb/IIIa.

L’infusione di eparina viene interrotta prima dell’inizio della procedura, e più comunemente si usa ancora l’eparina non frazionata per ottenere un tempo di coagulazione attivato di 250-300 secondi. Questa modalità di anticoagulazione inizia dopo l’ottenimento dell’accesso vascolare (arteria radiale o femorale, raramente arteria brachiale) e deve essere in atto prima dell’ingresso del dispositivo nell’arteria coronaria. In alternativa, può essere utilizzata la bivalirudina.

Una serie di immagini angiografiche definisce la gravità e l’anatomia della lesione, che determina l’approccio interventistico. Occasionalmente, vengono utilizzate modalità aggiuntive per aiutare nella pianificazione procedurale, come l’ecografia intravascolare. A seconda di queste valutazioni, viene perseguito l’impianto diretto di uno stent nella lesione o l’angioplastica con palloncino o l’aterectomia rotazionale seguita dall’impianto dello stent. Tutti questi dispositivi vengono fatti avanzare tramite un catetere guida, posizionato all’origine dell’arteria coronaria, e un filo guida, che si estende dall’esterno del catetere guida alla vascolarizzazione coronarica oltre il sito della lesione.

Dopo la procedura, le tecniche di imaging vengono utilizzate per confermare il risultato e tutte le apparecchiature vengono rimosse ad eccezione della guaina di accesso vascolare, che verrà rimossa una volta ritenuta sicura dallo stato di anticoagulazione in ablazione. Tutti i pazienti sono monitorati per diverse ore dopo la procedura.

I pazienti a basso rischio di complicazioni e vicini alle strutture mediche possono essere dimessi con un attento follow-up, compresa la visita del giorno successivo. Altrimenti, i pazienti sono monitorati in un’unità dedicata con dimissione il giorno successivo in assenza di complicazioni.

2.) CABG

Questa procedura è eseguita da un team specializzato in chirurgia cardiovascolare che include non solo lo staff chirurgico ma anche anestesisti, infermieri, tecnici e perfusionisti. Il CABG viene eseguito in una sala operatoria incorporata in una struttura ospedaliera.

Dopo la revisione delle indicazioni, controindicazioni, rischi, benefici e alternative, il team ottiene il consenso informato. Spesso il paziente visita anche l’anestesista in preparazione all’intervento. L’aspirina è di solito accettabile; tuttavia, per la maggior parte dei chirurghi, il clopidogrel e sicuramente gli inibitori GPIIb/IIIa non sono accettabili perché comportano un rischio di sanguinamento inaccettabilmente elevato. Per lo stesso motivo, l’eparina deve essere interrotta prima della procedura.

Altri farmaci sono spesso continuati. In particolare, la terapia con beta-bloccanti deve essere continuata, anche per ridurre l’incidenza della fibrillazione atriale peri-operatoria. Nei pazienti con controindicazioni alla terapia betabloccante e che sono ad alto rischio (precedente fibrillazione atriale e chirurgia della valvola mitrale), si raccomanda l’amiodarone (600 mg PO al giorno per una settimana prima dell’intervento e 200 mg al giorno fino alla dimissione; altrimenti, 400 mg PO BID x 7 giorni o 1 gr IV al giorno x 2 giorni dopo l’intervento).

La procedura inizia con l’intubazione e l’induzione di anestesia generale, seguita da una sternotomia mediana. Successivamente, l’arteria o le arterie mammarie interne vengono mobilizzate o vengono prelevati innesti di bypass dell’arteria radiale o della safena. Successivamente, il sacco pericardico viene aperto e il cuore viene esposto. Per consentire un innesto sicuro dei bypass su arterie con diametri luminali minimi nell’ordine dei mm, si deve indurre uno “still-stand” immergendo il cuore in una soluzione cardioplegica dopo aver collegato il paziente a una circolazione extracorporea tramite una pompa di bypass cardiopolmonare o fissando il dispositivo con un approccio “off-pump”. Il cross-clamping dell’aorta permette la costruzione delle anastomosi prossimali.

Una volta che queste misure preparatorie sono in atto, l’estremità dell’arteria mammaria interna mobilizzata o un’estremità del conduit dell’innesto viene cucita sulle arterie coronarie distali alle stenosi. Nei casi di innesti dell’arteria radiale o della safena, l’altra estremità viene cucita sugli ostia generati nell’aorta ascendente. Quest’ultima può essere eseguita anche con un’aorta parzialmente occlusa e a cuore battente. Il flusso di sangue viene consentito gradualmente al fine di monitorare eventuali perdite. Lo stato funzionale dell’innesto di bypass viene poi testato con una sonda Doppler dopo la somministrazione di un vasodilatatore (papaverina). Una volta che tutto è trovato soddisfacente, tutti i dispositivi vengono rimossi e si procede alla chiusura, compreso il cablaggio sternale.

In seguito, il paziente viene trasferito all’unità di terapia intensiva per la cura post-operatoria, compresa l’estubazione e il monitoraggio della stabilizzazione emodinamica. Spesso anche il giorno seguente, il paziente viene trasferito all’unità di stepdown e dimesso a casa quattro giorni dopo con la riabilitazione cardiaca in atto.

Interpretazione dei risultati

1.) OMT

I pazienti in OMT richiedono un follow-up regolare e devono essere istruiti a cercare un contatto medico con qualsiasi cambiamento dei sintomi. Il test da sforzo di routine di questi pazienti non è raccomandato. Quindi, la presentazione clinica è l’interpretazione del successo della OMT.

2.) Rivascolarizzazione

Similmente alla OMT, il decorso clinico definisce il risultato della procedura di rivascolarizzazione. Ovviamente prima, si vorrebbero stabilire gli obiettivi e i benefici di una procedura; i risultati della procedura dovrebbero soddisfare questi obiettivi.

Outcomes (si applica solo alle procedure terapeutiche)

1.) OMT

Come indicato sopra, tutti i pazienti devono ricevere OMT. In assenza di forti indicazioni, la rivascolarizzazione non cambia l’esito prognostico e/o sintomatico.

L’idoneità dell’approccio dell’OMT primaria è stata evidenziata nello studio COURAGE, che, tuttavia, ha comportato l’angiografia coronarica per definire un certo sottoinsieme di pazienti che non sarebbero serviti meglio con la rivascolarizzazione. In un periodo di follow-up di 5 anni, i pazienti senza angina instabile, malattia principale sinistra significativa, test da sforzo marcatamente anormale, frazione di eiezione (EF) <30% e lesioni non idonee alla PCI, hanno subito un decesso o un MI non fatale con la sola OMT come con OMT+PCI upfront (quasi il 20% dei pazienti), e sono stati ricoverati per sindrome coronarica acuta altrettanto spesso (circa il 12%). Tuttavia, se non combinato con PCI al momento dell’angiografia, i pazienti gestiti con la sola OMT hanno affrontato un rischio assoluto del 10% più elevato di subire future procedure di rivascolarizzazione e di sperimentare l’angina entro il primo anno.

Questi dati sono in pieno accordo con il processo della malattia aterosclerotica stessa in quanto le lesioni che causano l’infarto miocardico fatale e non fatale spesso mostrano un rimodellamento verso l’esterno e quindi rimangono sotto il radar dei sintomi e dei modi convenzionali di valutazione. Proprio per questo motivo, l’OMT rimane la chiave per influenzare il risultato complessivo dei pazienti CAD, indipendentemente dalla loro presentazione e valutazione.

2.) Rivascolarizzazione

Un elemento importante nell’interpretazione dei dati disponibili è il significato funzionale delle stenosi coronariche. Questo spesso non è preso in considerazione nei calcoli dei benefici della rivascolarizzazione.

Sintomatico o no, un grande carico di ischemia fa presagire una cattiva prognosi, specialmente la morte cardiaca improvvisa, che è evitata dalla rivascolarizzazione. La soglia di carico ischemico alla quale emerge un beneficio di mortalità con la rivascolarizzazione è di circa il 10%, ed è decisamente importante al 20%. Un cuore con un livello di funzionamento ridotto può essere ancora più suscettibile alle implicazioni negative degli episodi ricorrenti di ischemia, soprattutto di quella estesa.

Poiché di solito è la CAD complessa che è alla base di queste presentazioni, la maggior parte di questi pazienti sarà sottoposta a CABG, anche se alcuni possono essere gestiti con la PCI come indicato sopra. Per questo motivo, i dati nella CAD stabile, nel complesso, non sono così convincenti per la PCI come lo sono per il CABG. La situazione è diversa per i pazienti con sindrome coronarica acuta, che vengono gestiti principalmente con la PCI. Tuttavia, si applicano gli stessi principi di stratificazione del rischio-beneficio.

Mentre i dati provenienti da diversi studi non sono in accordo, il consenso è che i pazienti con MI non di segmento ST o angina instabile e un punteggio di rischio TIMI (Thrombolysis in Myocardial Infarction) >2 ottengono un beneficio da un approccio invasivo e dalla rivascolarizzazione. In questo contesto, la rivascolarizzazione produce una riduzione relativa del 20% di morte, MI e riospedalizzazione rispetto all’OMT. Questo beneficio può non diventare evidente fino a dopo la dimissione. Il beneficio è almeno il doppio e più immediato in caso di infarto miocardico con segmento ST. Infine, il beneficio è ancora più sostanziale nello shock cardiogeno, in cui la rivascolarizzazione porta a una riduzione della mortalità assoluta del 20%.

Procedure alternative e/o aggiuntive da considerare

Contropulsazione esterna potenziata (EECP)

Questa tecnica utilizza tre paia di bracciali attorno agli arti inferiori che vengono gonfiati ad alta pressione (300 mmHg) in modo sequenziale da distale a prossimale durante la diastole, permettendo il flusso sanguigno aortico retrogrado e l’aumento della perfusione coronarica diastolica. Sono stati discussi anche altri meccanismi che potrebbero contribuire al beneficio clinico osservato, che include la riduzione del carico di angina nel 70% dei pazienti, con l’eliminazione dell’uso di nitroglicerina nel 50% dei pazienti. Questa procedura non ha effetti negativi ed è coperta da Medicare/Medicaid per i pazienti con angina III/IV della Canadian Cardiovascular Society (CCS) trattata dal punto di vista medico e non candidati a terapie di rivascolarizzazione.

Stimolazione del midollo spinale a livello Th1/Th2

Questa tecnica sopprime l’attività dei neuroni cardiaci intrinseci durante l’ischemia miocardica e quindi esercita principalmente un effetto analgesico. È sicura ed efficace nel migliorare i sintomi e la qualità di vita dei pazienti con angina refrattaria. Tuttavia, questa tecnica deve essere riservata solo a pazienti selezionati.

Rivascolarizzazione laser transmiocardica

Questa tecnica utilizza il laser per generare canali transmurali nel miocardio ischemico. Si pensava che questo avrebbe permesso la perfusione passiva del miocardio con sangue ossigenato dall’interno della cavità ventricolare sinistra (LV). Tuttavia, entro un giorno essenzialmente tutti i canali sono chiusi e nessuna prova oggettiva per la teoria originale potrebbe essere data. Sono stati discussi altri meccanismi come la denervazione simpatica e l’induzione dell’angiogenesi. Clinicamente, c’è spesso un ritardo del beneficio, se c’è, e la procedura ha un tasso di mortalità del 3%-5% (fino al 12% riportato). Quindi, anche se approvata dalla FDA, questa strategia dovrebbe essere perseguita solo con estrema cautela.

Complicazioni e loro gestione

1.) OMT

La terapia medica deve sempre essere monitorata per potenziali complicazioni, cioè effetti collaterali. La terapia antiaggregante aumenta il rischio di sanguinamento, e la terapia con statine ad alte dosi può causare lesioni epatocellulari e miopatie, così come – e la più temuta – la rabdomiolisi. La terapia con ACE-inibitori può portare all’angioedema. Questi sono esempi di complicazioni della terapia medica. Per ogni singolo paziente, il profilo e i segni e i sintomi degli effetti collaterali devono essere discussi, e il paziente deve essere avvisato di rivolgersi al medico per qualsiasi preoccupazione. La valutazione di laboratorio di follow-up come il pannello degli enzimi epatici dovrebbe essere di routine con la terapia con statine. La gestione di una qualsiasi di queste complicazioni consiste nell’interrompere il farmaco e discutere opzioni alternative.

2.) Rivascolarizzazione

2a.) PCI

Dissection/abrupt closure: La maggior parte delle volte, il gonfiaggio del palloncino causa una lacerazione intimale o una dissezione (fino al 50%), che può essere di lieve entità con successiva guarigione senza problemi, fino a un’estensione maggiore che porta alla chiusura acuta (4%-9%) entro pochi minuti dal gonfiaggio o fino a ore dopo, quando l’anticoagulazione con eparina si esaurisce (aggravata da trombo e vasospasmo). Lo stenting ha diminuito il tasso di questi eventi; tuttavia, a volte è necessario un intervento chirurgico di emergenza per alleviare l’ischemia.

Ematoma intramurale: si tratta di un accumulo di sangue nello spazio mediale, di solito distale e prossimale al sito della lesione, più comune con l’angioplastica con palloncino (7%). Appare come una dissezione sull’angiografia, e il trattamento è come tale.

Perforazione: I fili guida possono prendere un corso extraluminale, o i dispositivi possono interrompere l’integrità della parete dell’arteria coronaria. La perforazione può essere contenuta, minore con colorazione extravascolare o maggiore (>1mm) con franca fuoriuscita (<1%). Il rischio di diminuzione della perfusione distale e di MI, nonché di aumento del riempimento dello spazio pericardico e di tamponamento aumenta con l’estensione della perforazione. L’azione immediata è quella di occludere l’afflusso di sangue e il sito di perforazione con un palloncino a bassa pressione, invertire l’anticoagulazione ed eseguire una pericardiocentesi. In seguito, può essere eseguito il posizionamento rapido di uno stent coperto o l’embolizzazione con bobina delle perforazioni distali del filo guida. La chirurgia d’urgenza deve essere eseguita se l’emorragia continua o la pericardiocentesi rimane inefficace per alleviare la compromissione emodinamica.

Nessun riflusso: La causa del mancato riflusso può essere un’ostruzione funzionale (vasospasmo) o strutturale (detriti aterosclerotici o trombi) del microcircolo che porta a una riduzione del flusso sanguigno coronarico, nonostante un vaso epicardico ampiamente brevettato (dallo 0,5% al 5% a seconda della complessità della lesione/ICP). I vasodilatatori diretti (adenosina, nitroprussiato, verapamil) e gli inibitori della glicoproteina (GP) IIb/IIIa somministrati per via intracoronarica (IC), anche attraverso un catetere per infusione, sono il trattamento di scelta: Questo è dovuto principalmente allo spostamento della placca (20%). Il più delle volte, una stenosi era già presente. Nessun ulteriore intervento è perseguito, a meno che non sia richiesto dai sintomi di ischemia e dalle dimensioni del ramo laterale e del territorio fornito. La maggior parte di questi si ricanalizza spontaneamente.

La dislocazione dello stent: Questa complicanza potenzialmente grave è diventata un evento raro (<2%), ma è ancora il motivo più comune al giorno d’oggi per il CABG d’emergenza.

Mi periprocedurale: Questo è attualmente definito come elevazione postprocedurale del biomarcatore cardiaco (troponina) > 5x limite superiore della norma in presenza di valori normali e un aumento del >20% in presenza di valori basali anormali in combinazione con un segno o sintomo di ischemia miocardica. È principalmente dovuto a complicazioni procedurali (con interventi su lesioni complesse). La terapia è di supporto. La ripetizione dell’angiografia è necessaria solo se il MI periprocedurale è associato a dolore toracico e a cambiamenti ischemici prominenti del segmento ST.

Arritmie: Le tachicardie ventricolari non sono comuni con la PCI (0,8%). Sono più spesso osservate dopo l’iniezione di contrasto. La defibrillazione immediata deve essere eseguita.

Stroke: Questo è più spesso la conseguenza della rottura di un ateroma lungo l’arco aortico con il passaggio del catetere guida. Meno frequentemente è dovuto al rilascio di materiale aterotrombotico e di aria dal lavaggio del catetere. Raramente è la conseguenza del passaggio del filo nella circolazione cerebrale. L’ictus ha una quota uguale di coinvolgimento della circolazione anteriore e posteriore (fino a 0,2% ciascuno). La terapia è in gran parte di supporto.

Sanguinamento: Il più preoccupante è un sanguinamento retroperitoneale (<1%). Il sanguinamento può presentarsi con ipotensione “inspiegabile”, diaforesi e bradicardia. Il sanguinamento è spesso scambiato per una reazione vagale. Dolori all’inguine, addominali e alla schiena sono meno frequenti ma allarmanti. Un calo marcato di Hb può non essere presente all’inizio; quindi, è necessario un alto livello di sospetto clinico. La TAC e a volte l’angiografia sono necessarie. Il trattamento consiste nell’inversione dell’anticoagulazione +/- terapia antiaggregante, liquidi per via endovenosa, trasfusione di sangue o consultazione di chirurgia vascolare rispetto alla considerazione del posizionamento di uno stent coperto. Altre emorragie da accesso vascolare sono di solito meno preoccupanti, a meno che, per esempio, un’emorragia dell’arteria radiale non compressa porti alla sindrome compartimentale dell’avambraccio, che è un’emergenza chirurgica. Le emorragie GI e GU richiedono un’ulteriore valutazione da parte dei servizi di consultazione specialistica.

Gli infortuni renali acuti: Questo è dovuto principalmente alla nefropatia indotta dal contrasto (specialmente se sono stati usati >200 cc di materiale di contrasto e il paziente ha una malattia renale preesistente e il diabete), ateroembolia (spesso con altri segni come eosinofilia, dita blu o livedo reticularis, dolore addominale o eventi cerebrali), o ipotensione. Il trattamento è diretto verso l’eziologia sottostante e comporta principalmente l’idratazione.

2b.) CABG

MI periperatorio: è definito da un aumento postprocedurale dei biomarcatori cardiaci > 10 volte il limite superiore della normalità (ULN) o la presenza di nuove onde Q (4%-5%), e riflette sia la lesione miocardica al momento dell’intervento che il fallimento dell’innesto subito dopo. Mentre il rischio di un esito peggiore emerge alla soglia di definizione indicata, l’impatto è tanto più profondo quanto maggiore è l’estensione della lesione miocardica e diverse volte superiore con MI molto estesi (sia MI con onda Q che CK-MB >10x ULN). Il trattamento consiste nella cura di supporto standard e nel rinvio all’angiografia coronarica con ulteriori interventi come indicato.

Occlusione precoce dell’innesto: Questo è generalmente dovuto all’occlusione trombotica causata da difficoltà tecniche nella preparazione dell’innesto o dell’anastomosi (3%-6% nel periodo postoperatorio acuto). La gestione è di solito l’angiografia con PCI per evitare una rioperazione precoce; tuttavia, soprattutto la dilatazione con palloncino ad alta pressione e lo stenting di un’anastomosi subito dopo l’intervento comportano un alto rischio di perforazione e le complicazioni di sanguinamento sono elevate con lo stenting. Quindi, ogni volta che è possibile, viene eseguita solo un’angioplastica con palloncino a bassa pressione per ripristinare il flusso sanguigno +/- dispositivo di protezione distale.

L’insufficienza di output: Questo può essere dovuto all’arresto cardioplegico e al danno ischemico, incluso il MI, aritmie, complicazioni meccaniche (incluso il versamento pericardico/tamponamento), precarico ridotto o postcarico aumentato (l’incidenza varia con la LVEF dal 5% al 25%). La gestione è diretta verso la causa sottostante. Spesso, l’idratazione e/o il supporto inotropo transitorio è sufficiente. Nitroprussiato con ipertensione, pompa a palloncino intraaortica o inserimento di un dispositivo di assistenza ventricolare sinistra possono diventare necessari, insieme all’angiografia e al ritorno in sala operatoria per trattare i problemi meccanici.

Shock vasodilatatorio (distributivo): Questa è una complicazione del bypass cardiopolmonare. È facilmente trattabile con norepinefrina a basso dosaggio e, in assenza di risposta, vasopressina.

Arritmie: Il tipo più comune di aritmia è la tachicardia ventricolare non sostenuta (VT) (17%-97%). Di solito è benigna. Il secondo tipo di aritmia più comune è la fibrillazione atriale (15%-40%). Di solito è autolimitante nei pazienti senza una storia precedente; altrimenti, si può usare una terapia con beta-bloccanti, sotalolo o amiodarone. VT sostenuta o VF (1%-3%) si verificano con MI perioperatorio (polimorfo) o con una storia di precedente MI, insufficienza cardiaca o basso EF (monomorfo). Il trattamento è di supporto e mirato alla causa sottostante, simile alle bradiaritmie (<1%-4%).

Sanguinamento: Questa è la complicazione non cardiaca più comune (circa il 10%-90% dei pazienti CABG ricevono trasfusioni di sangue), osservata soprattutto nei pazienti più anziani, nelle donne, nei pazienti con un BMI più basso, nell’anemia prima dell’intervento e nell’uso di agenti antipiastrinici immediatamente prima dell’intervento. Mentre il livello di emoglobina al quale le trasfusioni di sangue migliorano il risultato è sconosciuto, si raccomanda di trasfondere per un’Hb <6 g/dL. Una soglia di <7 g/dl è ragionevole, mentre alcuni sostengono un livello di 8 g/dl. Gli emoderivati freschi conservati e leucorati sono da preferire.

Complicanze neurologiche: Gli eventi cerebrali avversi dopo CABG sono equamente suddivisi in eventi di tipo I (lesioni focali, coma o stupor) ed eventi di tipo II (declino cognitivo, difetti di memoria, convulsioni) e aumentano bruscamente con l’età (> 5% con età >75, altrimenti 1%-2%).

Infezioni: La più preoccupante è la mediastinite (circa 1%), che diventa clinicamente evidente di solito dopo un periodo di latenza di pochi giorni o settimane dopo l’intervento. Lo Streptococco e lo Stafilococco sono le specie principali. Il rischio aumenta con interventi chirurgici complessi e comorbidità come l’obesità, la BPCO e il diabete, così come la doppia chirurgia antipiastrinica. La cellulite è più comune (4%) e si presenta in modo tipico; la terapia antibiotica è il pilastro del trattamento: Questo può avere una serie di eziologie e viene diagnosticato da un aumento della creatinina a > 2 mg/dL con un raddoppio minimo del valore preoperatorio. Il rischio aumenta con il livello basale della funzione renale (0,2% con eGFR normale, 2% con eGFR da 30 a 59 e 11% con eGFR <30) e la vicinanza dell’angiografia coronarica alla chirurgia. Le misure di trattamento standard includono l’emodialisi se necessario.

Qual è l’evidenza?

Fihn, SD, Gardin, JM, Abrams, J. “2012 ACCF/AHA/ACP/AATS/PCNA/SCAI/STS linea guida per la diagnosi e la gestione dei pazienti con cardiopatia ischemica stabile: un rapporto dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association task force sulle linee guida di pratica e l’American College of Physicians, American Association for Thoracic Surgery, Preventive Cardiovascular Nurses Association, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions e Society of Thoracic Surgeons”. Circolazione . vol. 126. 2012 Dic 18. pp. e354-471. (La revisione più attuale delle linee guida e la guida sulla gestione dei pazienti con CAD, compresa la terapia medica ottimale.)

Hillis, LD, Smith, PK, Anderson, JL. “2011 ACCF/AHA Guideline for Coronary Artery Bypass Graft Surgery A report of the American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Sviluppato in collaborazione con l’American Association for Thoracic Surgery, Society of Cardiovascular Anesthesiologists e Society of Thoracic Surgeons”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e123-210. (Pubblicazione di riferimento sulla rivascolarizzazione chirurgica della CAD.)

Levine, GN, Bates, ER, Blankenship, JC. “2011 ACCF/AHA/SCAI Guideline for Percutaneous Coronary Intervention. Un rapporto dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines e della Society for Cardiovascular Angiography and Interventions”. J Am Coll Cardiol. vol. 58. 2011. pp. e44-122. (Riflessione sullo stato dell’arte degli interventi basati su catetere per CAD.)

Wijns, W, Kolh, P, Danchin, N. “Linee guida sulla rivascolarizzazione miocardica”. Eur Heart J. vol. 31. 2010. pp. 2501-55. (Un eccellente compagno sul merito clinico delle procedure di rivascolarizzazione coronarica.)