Introduzione
Il numero di pazienti anziani con malattia renale cronica avanzata (ACKD), velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) inferiore a 30ml/min/1.73m2, stadi 4 e 5 secondo le classificazioni DOQI,1 è aumentato drammaticamente.2 In alcune serie, è raddoppiato negli ultimi 25 anni.3 Nella nostra zona, secondo i dati del 2013 del Kidney Transplant Coordination Data System of Andalusia (SICATA), un database di pazienti renali trattati con dialisi e trapianto in Andalusia, i pazienti con più di 70 anni rappresentavano il 38% dei pazienti incidenti e il 41,4% dei pazienti prevalenti nei programmi di dialisi.4 Tra le consultazioni ACKD nel nostro ospedale nel 2013, gli adulti di 70 anni o più rappresentavano il 58% dei pazienti incidenti e fino al 66% dei pazienti prevalenti. L’allungamento dell’aspettativa di vita e i progressi della medicina hanno contribuito ad aumentare il periodo di tempo per lo sviluppo dell’aterosclerosi renale e del diabete mellito (DM). Negli anni passati, questi pazienti sono morti prima di raggiungere uno stadio avanzato di CKD.5 Attualmente non è chiaro se in questo gruppo di pazienti la terapia sostitutiva renale (RRT) sia l’opzione migliore rispetto al trattamento conservativo, poiché una gran parte di essi presenta una maggiore fragilità, con alti indici di dipendenza e maggiori comorbidità, tra cui DM, aterosclerosi in diverse sedi, malattie cardiache, con o senza insufficienza cardiaca, accesso vascolare difficile, ecc. Pertanto, la RRT può non migliorare la loro sopravvivenza11-13 e tanto meno la loro qualità di vita. A questo proposito, si deve tener conto di come un paziente specifico è influenzato dal cambiamento dello stile di vita dalla tecnica di dialisi stessa (scambi in dialisi peritoneale, viaggi verso i centri di dialisi, rispetto degli orari, dipendenza da altri assistenti o membri della famiglia, ecc.) e delle sue complicazioni (diminuzione della funzione dopo le sedute, alto tasso di ricoveri, uso di cateteri venosi e loro complicazioni, ecc.).14,15
Attualmente, c’è un crescente interesse nel valutare la possibilità di un trattamento più conservativo per i pazienti anziani ACKD.7 Bisogna specificare che il trattamento conservativo in questo gruppo di pazienti non deve comportare una “assenza di trattamento” o un’assistenza medica meno specializzata.8
Il trattamento conservativo implica la cura del paziente negli ambulatori ACKD con un approccio multidisciplinare per fornire la migliore qualità di vita possibile ai pazienti con malattia renale allo stadio finale non idonei alla terapia dialitica.
I nostri obiettivi in questo studio erano di scoprire la progressione a lungo termine dei pazienti anziani con ACKD incidente (stadi 4 e 5) nei nostri ambulatori e di confrontare retrospettivamente la sopravvivenza nel gruppo di pazienti CKD stadio 5 sottoposti a dialisi con quelli che hanno seguito un trattamento conservativo.
Metodi
Studio retrospettivo osservazionale comprendente tutti i pazienti di 70 anni o più che hanno iniziato il follow-up nell’ambulatorio ACKD del Dipartimento di Nefrologia dell’Ospedale Universitario Virgen del Rocío di Siviglia (l’area ospedaliera comprende 1.400.000 abitanti) dal 1° gennaio 2007 al 31 dicembre 2008 e i cui progressi sono stati osservati per un periodo di 5 anni; la fine del periodo osservazionale era il 31 dicembre 2013. Il database del nostro ufficio è stato utilizzato per identificare i pazienti e raccogliere le informazioni di follow-up. Il sistema DAE (piattaforma di dati elettronici) utilizzato dal sistema sanitario pubblico dell’Andalusia è stato utilizzato anche per supportare le cartelle cliniche elettroniche insieme al registro SICATA.
La funzione renale alla prima visita alla clinica ACKD è stata calcolata come GFR stimato al basale utilizzando l’equazione MDRD-4. La funzione renale è stata calcolata anche quando i pazienti sono entrati nello stadio 5 (eGFR
15ml/min/1.73m2), nel caso in cui il paziente abbia raggiunto questo stadio durante il periodo di follow-up. I seguenti dati sono stati estratti dalle loro cartelle cliniche: causa della malattia renale, accesso vascolare nel caso di pazienti che hanno iniziato l’emodialisi, storia di DM, cardiopatia ischemica (intesa come episodio ischemico), calcolo dell’indice di comorbidità Charlson, periodo di follow-up nella clinica prima di lasciare, e il motivo dell’abbandono (morte, dialisi, o fine del periodo di osservazione al 31 dicembre 2013). Per i pazienti che sono morti, la data e la causa sono state registrate quando si è verificato nel nostro ospedale o a casa dopo un processo di malattia precedentemente noto. Non siamo stati in grado di determinare la causa della morte se il paziente è morto in un altro ospedale.
Un’analisi descrittiva è stata condotta sulle diverse variabili quantitative utilizzando la mediana e il 25° e 75° percentile, poiché non hanno mostrato una distribuzione normale; le variabili qualitative sono state espresse come numero e percentuali. Il test Mann-Whitney U e il test del chi-quadrato sono stati utilizzati per analizzare la differenza tra i pazienti con
ml/min/1.73m2 che hanno ricevuto la dialisi e quelli che non l’hanno ricevuta, e tra i pazienti che sono morti e quelli vivi alla fine del follow-up. L’analisi è stata eseguita sia nell’intero gruppo (314 pazienti) che nei pazienti con stadio 5 (162 pazienti). I metodi Kaplan-Meier e log-rank sono stati utilizzati per stimare e confrontare la sopravvivenza in entrambi i gruppi. La regressione proporzionale di Cox è stata utilizzata per studiare l’impatto della dialisi e di altre variabili indipendenti sulla sopravvivenza. In primo luogo, la correlazione tra ogni variabile (età, eGFR, storia di DM, storia di cardiopatia ischemica, indice di Charlson e trattamento dialitico) e la sopravvivenza (variabile dipendente) è stata analizzata indipendentemente in un’analisi di regressione bivariata. Poi, le variabili che sono risultate significative e quelle considerate con un significato clinico specifico sono state incluse nell’analisi di regressione di Cox. È stato utilizzato il pacchetto statistico IBM SPSS-19. Risultati
Sono stati studiati inizialmente 348 pazienti di 70 anni o più che sono stati visti per la prima volta nell’ufficio ACKD successivamente durante il periodo di follow-up specificato. Durante il follow-up, 16 pazienti hanno recuperato la funzione renale e sono andati/ritornati alla clinica di nefrologia generale. Allo stesso modo, 18 pazienti sono stati persi al follow-up. Questi 348 pazienti rappresentavano il 61% di tutti i 571 pazienti di tutte le età visti per la prima volta durante il periodo di inclusione. Il campione finale era composto da 314 pazienti; di questi, 242 hanno iniziato il loro follow-up in stadio 4 CKD e 90 (37%) sono progrediti allo stadio 5. Al momento della prima visita (nel caso di 72 pazienti) o durante il follow-up (nel caso dei 90 pazienti di cui sopra) 162 pazienti hanno raggiunto lo stadio 5 (eGFR
15ml/min/1.73m2). La Fig. 1 mostra schematicamente queste informazioni.
Cartogramma del flusso e progressione dei pazienti dalla loro inclusione nello studio.
Nessuno dei pazienti è stato scartato, nonostante il fatto che in alcuni casi il loro eGFR fosse superiore a 30ml/min/1.73m2 in quanto vi era un leggero miglioramento transitorio. Nel caso in cui questo miglioramento è durato, sono stati rimandati alla clinica di nefrologia generale. I dati demografici e altre caratteristiche sia per l’intero gruppo (314 pazienti) che per il sottogruppo di pazienti con CKD allo stadio 5 (162) sono riportati nella tabella 1. La tabella 2 mostra la sopravvivenza nei 2 gruppi per anno di follow-up e la sopravvivenza complessiva dalla prima visita (basale) fino alla fine del periodo di follow-up o alla morte. Per quanto riguarda i 90 pazienti che hanno iniziato con un eGFR in stadio 4 e sono progrediti allo stadio 5, la sopravvivenza è stata considerata dal momento in cui l’eGFR era inferiore a 15cc/m/1.73m2.
Dati demografici.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| Age in years, n (range) | 77 (74–81) | 77 (74–81) |
| Male, n (%) | 143 (46) | 89 (55) |
| Diabetes mellitus, n (%) | 157 (50) | 81 (50) |
| Charlson index, n (range) | 8 (7–9) | 7 (6–9) |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 159 (51) | 78 (48) |
| Baseline eGFR (ml/min/1.73m2), n (range) | 20 (16–26) | 14 (12–14) |
| In-office follow-up (months), n (range) | 41 (13–64) | 15 (6–35) |
| Deaths, n (%) | 196 (64) | 110 (68) |
| Survival (months), median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
Survival by year of follow-up and total.
| Full group (n=314) | CKD 5 subgroup (n=162) | |
|---|---|---|
| 1 year | 261 | 121 |
| 2 years | 235 | 97 |
| 3 years | 231 | 75 |
| 4 years | 169 | 52 |
| 5 years | 131 | 33 |
| Survival since baseline, months, median (25–75th percentile) | 56 (25–67) | 53 (29–67) |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 33 (12–57) |
In the group of 69 patients who underwent dialysis (87% haemodialysis, 13% peritoneal dialysis), 35 patients (51%) had a vascular access, 18 patients (26%, in 10 cases vascular access was requested) started with a transitory venous catheter, type of access was unknown in 7 patients (10%), and 9 patients had a peritoneal catheter (13%). The median time in dialysis was 27 months (9–51) for the entire group of ≥70 y.o., 30 months (14–46) for the 46 patients ≥75 y.o., and 14 months (2–39) for the 15 patients ≥80 y.o. For the subgroup of 54 patients 70–80 y.o., the median time in dialysis was 30 months (10–52). None of the patients received a transplant.
Comparison of deaths vs. surviving patients (full group and stage 5 subgroup)
The difference between patients who died and alive was analysed; Table 3 displays the results in both the full group and in the subgroup with stage 5 CKD. The most frequent causes of death in the full group (196 deaths) were: cardiovascular disease in 137 patients (70%) and cancer in 24 patients (12%). Data regarding the cause of death was not available in 15 patients (8%).
Death vs. no death.
| Full group | Grade 5 CKD subgroup | |||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| No death n=118 | Death n=196 | p | No death n=52 | Death n=110 | p | |
| Age in years, median (25–75th percentile) | 77 (73–79) | 77 (74–82) | 0.01 | 77 (73–80) | 77 (75–81) | 0.1 |
| Sex (M), n (%) | 69 (58) | 102 (52) | 0.1 | 29 (56) | 60 (55) | 0.5 |
| Diabetes mellitus, n (%) | 51 (43) | 106 (54) | 0.04 | 22 (42) | 59 (54) | 0.1 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 8 (7–9) | 8 (7–9) | 0.9 | 7 (6–9) | 8 (6–9) | 0.2 |
| Ischaemic heart disease, n (%) | 52 (44) | 107 (55) | 0.03 | 23 (44) | 55 (50) | 0.3 |
| eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 21.2 (16.8–26.5) | 19.7 (14.1–5.8) | 0.05 | 16.6 (14.3–20.8) | 15.1 (12.5–21.5) | 0.1 |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 13 (12.2–14.5) | 13.5 (12–14.3) | 0.3 | |||
| In-office follow-up (months), median (25–75th percentile) | 66 (60–74) | 25 (7–46) | 61 (35–70) | 25 (7–46) | ||
| In-office follow-up since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 30 (11–63) | 11 (3–24) | ||||
| Survival since baseline (months), median (25–75th percentile) | 69 (64–77) | 36 (12–50) | 70 (65–77) | 39 (15–56) | ||
| Survival since stage 5 (months), median (25–75th percentile) | 58 (39–71) | 21 (8–41) | ||||
| Dialysis, n (%) | 30 (25) | 39 (20) | 0.1 | 30 (58) | 39 (35) | 0.006 |
Comparison of dialysis vs. conservative treatment (subgroup of 162 stage 5 patients)
Table 4 shows the demographic data for the group comparing those who received dialysis and those who did not.
Dialysis vs. no dialysis stage 5 CKD subgroup (n=162).
| Dialysis n=69 | No dialysis n=93 | p | |
|---|---|---|---|
| Age, median (25–75th percentile) | 76 (73–79) | 78 (75–82) | 0.004 |
| Sex (M) | 35 (51%) | 54 (58%) | 0.2 |
| Diabetes mellitus | 34 (49%) | 47 (51%) | 0.5 |
| Charlson index, median (25–75th percentile) | 7 (6–8) | 8 (7–9) | |
| Ischaemic heart disease | 36 (52%) | 42 (45%) | 0.2 |
| In-office follow-up, months, median (25–75th percentile) | 10 (5–21) | 22 (5–42) | 0.008 |
| Survival, months | 65 (52–70) | 39 (14–60) | |
| Survival since stage 5, months, median (25–75th percentile) | 46 (27–62) | 21 (7–42) | |
| Stage 5 eGFR (ml/min/1.73m2), median (25–75th percentile) | 14 (11–14) | 14 (12–14) | 0.7 |
The Kaplan–Meier analysis confirmed that the survival was better in patients that were dialyzed: 69 vs. 93 patients in conservative treatment aged 70 or older (log-rank: 15.4; p
0.001). Un’ulteriore sottoanalisi è stata eseguita in 120 pazienti di età pari o superiore a 75 anni (mediana 77; 25-75° percentile: 74-81 anni) (46 vs. 74 pazienti senza dialisi), la sopravvivenza era più alta nei pazienti sottoposti a dialisi (log-rank: 8,9; p=0,003). Analogamente, è stato analizzato il gruppo di 55 pazienti di età pari o superiore a 80 anni (mediana 82; 25-75° percentile: 81-84 anni, 15 vs. 40 senza dialisi); in questo gruppo i pazienti sottoposti a dialisi non hanno mostrato un aumento statistico della sopravvivenza rispetto al trattamento conservativo (log-rank: 1,6; p=0,2). La Fig. 2 mostra le curve di sopravvivenza per i 3 gruppi di pazienti in base all’età.
Effetto del trattamento dialitico sulla sopravvivenza per gruppo di età (pazienti con CKD stadio 5): dialisi vs. nessuna dialisi.
Regressione di Cox (sottogruppo di 162 pazienti in stadio 5)
Per determinare quali variabili influenzano la sopravvivenza in questo gruppo nel tempo, è stata completata un’analisi di regressione di Cox, utilizzando il tempo di sopravvivenza come variabile dipendente. Tra le variabili inizialmente valutate indipendentemente usando la regressione bivariata, abbiamo trovato i seguenti risultati: tempo di follow-up in ufficio (HR: 0,95; p
0,001), eGFR basale (MDRD-4) (HR: 0,96; p=0,001), età (HR: 1,04; p=0,008), dialisi (HR: 1,68; p=0,01). Le variabili statisticamente significative nella regressione bivariata con la sopravvivenza e le variabili non significative che hanno rilevanza clinica (cardiopatia ischemica e DM) sono state incluse per determinare l’effetto che ciascuna ha nel modello di regressione di Cox: età, funzione renale misurata dall’eGFR MDRD-4, dialisi e tempo in ufficio. La storia di cardiopatia ischemica, la storia di DM e l’età non erano statisticamente significative nell’analisi multivariata. Gli hazard ratio risultanti indicano che, nel nostro studio, la dialisi, il tempo di follow-up in ufficio e la funzione renale al basale erano le variabili più importanti per la sopravvivenza nel nostro gruppo di pazienti (tabella 5).
Regressione Cox: variabili che influenzano la sopravvivenza nel tempo.
| HR (95% CI) | p | |
|---|---|---|
| Age | 0.99 (0.95–1.04) | 0.8 |
| Diabetes mellitus | 1.06 (0.69–1.6) | 0.7 |
| Charlson index | 0.89 (0.79–1.03) | 0.1 |
| Ischaemic heart disease | 0.88 (0.59–1.32) | 0.5 |
| Baseline eGFR | 1.10 (1.06–1.14) | |
| Time in office | 0.93 (0.92–0.95) | |
| Treatment with dialysis | 0.05 (0.03–0.10) |
Influence of comorbidity on survival (full group and stage 5 subgroup)
An additional survival analysis was performed (Fig. 3) among the group of stage 5 patients with ischaemic heart disease (n=78) to determine whether dialysis still had a favourable effect on survival in this subgroup of patients. The results showed that dialysis did favour survival (36 dialysis vs. 42 without dialysis; log-rank 14.7; p
0.001). Similarly, the effect of dialysis in the group of patients with DM (n=81) was analysed, demonstrating that patients treated with dialysis had a better survival (34 vs. 47 patients without dialysis; log-rank 26; p0.001). Tra i pazienti (n=80) con un alto indice Charlson (oltre 7, la mediana del gruppo), la differenza di sopravvivenza con la dialisi era anche significativa (log-rank 6,9; p=0,008).
Sottogruppi di pazienti con cardiopatia ischemica, diabete mellito o alto indice di comorbidità Charlson. Effetto del trattamento dialitico sulla sopravvivenza.
Sottogruppi di pazienti con cardiopatia ischemica, diabete mellito o alto indice di comorbidità Charlson. Effetto del trattamento dialitico sulla sopravvivenza.
L’effetto di una storia di DM o cardiopatia ischemica e un alto indice di Charlson nei pazienti con CKD di stadio 5 è stato anche analizzato e non sono state trovate differenze significative (Fig. 4). Nell’intero gruppo (314 pazienti) questa analisi ha mostrato che la cardiopatia ischemica ha influenzato la sopravvivenza (come si è visto con il test Chi-quadrato, Tabella 2) log-rank 4,2; p=0,04. As for DM, the difference is close to statistical significance (log-rank 3.3; p=0.06), and there were no differences in survival for a Charlson index over 8 (group median) (Fig. 5).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Stage 5 chronic kidney disease subgroup (162 patients).
Influence of history of ischaemic heart disease, diabetes mellitus, and Charlson index on survival. Full group (314 patients).
Discussion
The results from our study in patients with advance age (≥70 years) with stage 5 CKD show that survival was higher in those treated with dialysis than in a conservative treatment; however this advantage is lost in patients ≥80 years. In addition to dialysis, survival in stage 5 patients was improved inpatients with a long time of follow up in the outpatient clinic and was not changed in relation to a higher comorbidity as measured by the Charlson index and a history of DM or ischaemic heart disease. Considerando tutti i pazienti (314 pazienti, stadi 4 e 5), la sopravvivenza era più bassa nei pazienti con una storia di DM e cardiopatia ischemica.
Per motivi etici e tecnici non sono possibili studi randomizzati in questo campo; diversi studi, tutti osservazionali, per lo più condotti nel Regno Unito, hanno osservato l’esito clinico di pazienti anziani inclusi in programmi di dialisi, e alcuni rapporti hanno confrontato l’esito clinico in anziani in dialisi vs. trattamento conservativo. In generale, è stato dimostrato che i pazienti hanno una migliore sopravvivenza in dialisi, anche se questo vantaggio viene perso nei pazienti con storia medica di cardiopatia ischemica.11 Comorbidità misurata dall’indice Charlson16 o nei pazienti con diversi fattori di rischio di mortalità considerati sei mesi dopo l’inizio della dialisi.17 Allo stesso modo, la sopravvivenza più lunga può non essere significativa se si sottraggono i giorni di ospedalizzazione o quelli dedicati alle sedute di dialisi, come mostrato nel lavoro di Da Silva-Gane.16 La differenza di 404 giorni di sopravvivenza nei pazienti trattati con dialisi si perde in parte se si sottraggono i 326 giorni destinati alle sedute di emodialisi. Il caso della dialisi peritoneale ha un’interpretazione diversa, poiché i pazienti non devono viaggiare.
I risultati di questo studio sono molto simili a quelli precedentemente pubblicati. Nello studio di Hussain,18 con un gruppo di pazienti molto simile al nostro in cui la sopravvivenza nei pazienti di oltre 70 anni con eGFR di 15ml/min/1,73m2 è stata confrontata tra i pazienti trattati in modo conservativo e quelli trattati con la dialisi, la sopravvivenza globale è stata migliorata, anche se, come nel nostro studio, è stata persa nei pazienti con più di 80 anni e nei pazienti con maggiore comorbidità, come misurato dall’indice di Charlson, tra gli altri. Lo studio di Murtagh,11 come il nostro, ha anche osservato che la sopravvivenza era più lunga nei pazienti trattati con dialisi, soprattutto nei pazienti indirizzati presto agli ambulatori ACKD con un più alto eGFR. Non è chiaro se questo vantaggio nella sopravvivenza derivi dalla dialisi stessa o dal corretto screening e cura dei pazienti in quelle visite. Tuttavia, questo beneficio è stato sostanzialmente perso in quei casi che presentavano indici di comorbilità più elevati, in particolare con la presenza di cardiopatia ischemica. Al contrario, nel nostro studio non abbiamo trovato differenze relative alla comorbidità nel gruppo con CKD allo stadio 5 (abbiamo osservato una differenza nel nostro gruppo completo di 314 pazienti negli stadi 4 e 5), e nei pazienti con DM e cardiopatia ischemica l’effetto positivo della dialisi sulla sopravvivenza era ancora presente. Una spiegazione può essere il numero inferiore di pazienti, che abbassa la potenza statistica; inoltre molti pazienti hanno sia il DM che la cardiopatia ischemica. Quindi il campione di pazienti è omogeneo. Non c’era anche nessuna differenza nella prevalenza del DM e della cardiopatia ischemica tra coloro che hanno ricevuto la dialisi e quelli che non l’hanno ricevuta, ma c’era una differenza nell’essere più giovani e nell’indice Charlson dei pazienti trattati con la dialisi, il che implica che i pazienti sono stati selezionati e quelli che erano più giovani e avevano una comorbidità inferiore sono stati inclusi nella dialisi che ha favorito la sopravvivenza oltre al trattamento. Questo è in linea con gli studi precedenti che hanno messo in guardia sull’importanza di personalizzare il trattamento (dialisi vs. conservativo) in ogni paziente anziano in base alla sua comorbidità.6-10,14-16
Nel nostro studio i pazienti (l’intero gruppo con stadio 4 e 5 CKD così come nel gruppo stadio 5 CKD) che hanno visitato i nostri ambulatori per un lungo periodo di tempo hanno una migliore sopravvivenza sia nell’analisi individuale sia dopo aver aggiustato le diverse variabili nell’analisi multivariata. I nostri risultati sono simili ad altri risultati pubblicati in precedenza, come l’articolo di De Nicola,19 in cui i pazienti visitati per la ACKD sono stati seguiti per un anno. Hanno concluso che i pazienti seguiti per un periodo più lungo avevano un minor rischio di mortalità. Il precedente follow-up negli studi ACKD è un fattore importante per preparare questi pazienti a scegliere la modalità di dialisi in base alla situazione di ciascun paziente che può condizionare la prognosi a breve e medio termine nella RRT.20
Un altro punto degno di nota è il lento deterioramento della funzione renale nei nostri pazienti nonostante un significativo deterioramento al basale, con un eGFR mediano vicino a 20ml/min/1.73m2 (dopo 5 anni di follow-up: il 27% non ha raggiunto lo stadio 5; il 35% è morto prima di progredire allo stadio 5; il 37% è progredito allo stadio 5). Questa evoluzione è stata descritta in precedenza e può essere giustificata in parte o in molti casi dall’assenza di albuminuria, più comune nei pazienti con concomitante bassa velocità di filtrazione e albuminuria.23,24 In ogni caso, le conoscenze attuali non ci permettono di identificare i pazienti con ACKD che progrediranno e quelli che non lo faranno. Nel nostro studio, la possibilità di morire era simile a quella di progredire allo stadio 5 nei pazienti che hanno iniziato il follow-up nello stadio 4. In altri studi, il rischio di morire era superiore a quello di progredire verso lo stadio finale della CKD.25,26 È possibile che, se nel nostro studio avessimo considerato un eGFR più basso, come 8-10ml/min/1.73m2 invece di 15ml/min/1.73m2, la probabilità di morire sarebbe stata chiaramente più alta di quella di progredire e considerare il trattamento con dialisi.
Le limitazioni del presente studio includono la mancanza di dati aggiuntivi che potrebbero potenzialmente condizionare la mortalità o la sopravvivenza, come il supporto familiare, l’autonomia, i dati sulla qualità della vita dopo aver iniziato la RRT o il trattamento conservativo. Va inoltre sottolineato lo scarso numero di pazienti nei sottogruppi più anziani trattati con la dialisi. Questo studio è stato eseguito in un unico centro e i risultati potrebbero non essere completamente applicabili ad altri gruppi di pazienti. Nel nostro studio mancano informazioni sui pazienti che non hanno ricevuto la dialisi, se hanno abbandonato il trattamento, l’hanno rifiutato o hanno avuto una controindicazione medica. I risultati, che mostrano età e indice Charlson più alti nei pazienti che hanno ricevuto la dialisi, rendono quest’ultima opzione più probabile, dato che i pazienti sono stati chiaramente sottoposti a screening.
Lo studio è stato condotto in un unico centro, quindi ha il vantaggio di essere una popolazione omogenea di pazienti e che il trattamento applicato è stato uniforme in tutti i pazienti secondo le nostre attuali linee guida di gestione dei pazienti con CKD. Il periodo di inclusione è stato breve, e questo ha favorito un trattamento simile per tutti i pazienti con criteri simili e stessi farmaci disponibili. È anche importante che il tempo di follow-up sia stato lungo, più di 5 anni.
I pazienti di altri studi sono stati confrontati in base all’intenzione di trattare o alla decisione iniziale sulla RRT o sul trattamento conservativo. Il nostro studio confronta i risultati del trattamento seguito dal paziente, il che riflette la realtà e aumenta l’utilità dei nostri dati che possono essere utilizzati come strumento di consulenza per i pazienti. I pazienti chiedono dei risultati specifici, in modo da poter decidere sulla modalità di trattamento: Dialisi o trattamento conservativo. Il trattamento con la dialisi in molti casi comporta un peggioramento della qualità della vita, e secondo il nostro studio in alcuni casi non ha nemmeno prolungato la sopravvivenza rispetto a chi ha seguito un trattamento conservativo; quindi il trattamento deve essere sempre personalizzato. Strategie innovative come l’assistenza domiciliare per i pazienti anziani ACKD che accettano o scelgono un trattamento conservativo per l’insufficienza renale nella sua fase più avanzata possono migliorare la qualità della vita dei pazienti e dei loro familiari, come è stato fatto in alcuni ospedali del nostro paese.27
In conclusione, nel nostro gruppo di pazienti anziani (≥70 anni), abbiamo osservato che il trattamento dialitico migliora la sopravvivenza nei pazienti sottoposti a screening, con età e indici di comorbidità più bassi. Questo risultato è stato favorito da lunghi periodi di follow-up nell’ufficio ACKD.
Conflitti di interesse
Gli autori dichiarano di non avere conflitti di interesse.