Il Centro fa parte di una coalizione di organizzazioni che combattono i continui danni causati dallo stato di osservazione attraverso la difesa e l’educazione, sforzi che saranno notevolmente rafforzati dal nostro lavoro con la fondazione John A. Hartford.
Inoltre, il Center for Medicare Advocacy, insieme ai co-consulenti Justice in Aging e Wilson Sonsini Goodrich & Rosati, sta portando avanti un’azione legale collettiva a livello nazionale che cerca di stabilire un modo per appellarsi al posizionamento sullo stato di osservazione a Medicare (il caso è attualmente noto come Alexander v. Azar, 3:11-cv-1703, U.S. District Court, Connecticut). Se sei un beneficiario di Medicare che ha ricevuto “servizi di osservazione” in un ospedale dal 1 gennaio 2009, e non avevi Medicare Parte B, o sei stato ricoverato per almeno tre giorni consecutivi ma non tre giorni come paziente, potresti essere un membro della classe. No action is required to “join” the class. If you meet the class definition, you are in the class (note that the class definition is subject to change). We recommend that you save any paperwork relating to your observation status hospitalization and costs that may have resulted from it. We also encourage you to share your observation status story here and to sign up for our Alerts to receive news about important developments in the case.
Court Denies All Government Motions in Class Action Seeking an Appeal Right for Medicare Beneficiaries on “Observation Status.”
Observation Status Toolkit
including
- Infographic
- Frequently Asked Questions
- Fact Sheet
- Summary & Stories
- Sample Notice (MOON)
- Recorded Webinar
- Beneficiary/Advocate Q&A
- Self-Help Packet
On this Page:
- Video Introduction to Observation Status (from Kaiser Health News)
- CMS Definition of Observation
- More Details on Observation Status
- Center Client Lee Barrows On Observation Status
- Beneficiary Notices
- Articles and Updates
- Annotated Bibliography: Observation Status
Submit your own Observation Status story
The video below, created by by Francis Ying, Thu Nguyen and Lynne Shallcross and published on Kaiser Health News on August 29, 2016, offers a basic introduction to the problem of Observation Status.
QUICK SCREEN FOR HOSPITAL OBSERVATION STATUS
Observation Status is a designation used by hospitals to bill Medicare. Sfortunatamente, può danneggiare i pazienti ospedalieri che si affidano a Medicare per la loro copertura sanitaria.
Le persone che ricevono cure in ospedale, anche durante la notte e per diversi giorni, possono apprendere di non essere state effettivamente ricoverate come pazienti interni. Invece, l’ospedale li ha classificati come Observation Status, che è una categoria di “pazienti esterni”. Questa designazione può accadere anche per persone che sono estremamente malate e passano molti giorni in ospedale. Per esempio, abbiamo sentito di persone con recenti fratture dell’anca e del bacino che sono state designate come Observation Status.
Dall’8 marzo 2017, gli ospedali sono tenuti a dare ai pazienti il Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) entro 36 ore se i pazienti stanno ricevendo “servizi di osservazione come paziente esterno” per 24 ore. Gli ospedali devono anche spiegare oralmente lo stato di osservazione e le sue conseguenze finanziarie per i pazienti. Il MOON non può essere impugnato da Medicare.
Perché questo è importante?
Quando i pazienti dell’ospedale sono classificati come pazienti esterni in stato di osservazione, possono essere addebitati per servizi che Medicare avrebbe pagato se fossero stati correttamente ricoverati come pazienti interni. Per esempio, i pazienti possono essere addebitati per le loro medicine. (Così, le persone potrebbero voler portare le loro medicine da casa se devono andare in ospedale.)
Più significativamente, i pazienti non saranno in grado di ottenere alcuna copertura Medicare se hanno bisogno di assistenza in casa di cura dopo il loro soggiorno in ospedale. Medicare copre solo le cure a domicilio per i pazienti che hanno una degenza ospedaliera di 3 giorni – lo stato di osservazione non conta per i 3 giorni di degenza.
Lo stato di osservazione per i pazienti esterni è pagato da Medicare Parte B, mentre i ricoveri ospedalieri sono pagati dalla Parte A. Quindi, i beneficiari di Medicare che sono iscritti alla Parte A, ma non alla Parte B, saranno responsabili dell’intero conto dell’ospedale se sono classificati in stato di osservazione.
Cosa può fare un paziente se l’ospedale lo mette in stato di osservazione?
- Se il paziente è ancora in ospedale:
- Cercare l’aiuto del medico per “ammettere il paziente come paziente ricoverato”
- Se l’ospedale insiste sullo stato di osservazione, chiedere un avviso scritto che dichiari questo fatto e;
- Dire all’ospedale che il paziente vuole che il suo stato sia cambiato perché la cura è “medicalmente necessaria” e un “livello di cura ospedaliero ricoverato”. Il supporto del medico aiuterà.
- Se il paziente non è più in ospedale:
- Il paziente potrebbe essere in grado di appellarsi alle cure ospedaliere dopo il fatto, tuttavia, vincere la copertura Medicare nei casi di osservazione è sempre più difficile. Cerca di farti assistere dal medico del paziente.
Ricorda: se il paziente ha bisogno di cure a domicilio dopo il ricovero, è particolarmente importante che il ricovero sia considerato un “ricovero in ospedale”. (Medicare coprirà l’assistenza domiciliare solo dopo un ricovero di 3 giorni.)
Maggiori dettagli sullo stato di osservazione – Quando un soggiorno in ospedale non è un soggiorno in ospedale?
Lo statuto e i regolamenti di Medicare autorizzano il pagamento delle cure in una struttura infermieristica specializzata (SNF) per un beneficiario che, tra gli altri requisiti, è stato ricoverato in ospedale per almeno tre giorni prima del ricovero nella SNF. Il Center for Medicare Advocacy ha scritto in precedenza sulle difficoltà nel calcolare il tempo di degenza ospedaliera al fine di utilizzare il beneficio SNF post-acuto di Medicare. In passato, l’obiettivo principale del Centro era come il tempo in stato di osservazione e al pronto soccorso non fosse contato dal programma Medicare quando quel tempo era seguito dall’ammissione formale di un beneficiario all’ospedale come paziente. Negli ultimi mesi, tuttavia, è emersa una questione correlata.
Il Centro ha sentito ripetutamente parlare di beneficiari in tutto il paese la cui intera permanenza in un ospedale, compresi i soggiorni fino a 14 giorni, è classificata dall’ospedale come osservazione ambulatoriale. In alcuni casi, i medici dei beneficiari ordinano il loro ricovero, ma l’ospedale inverte retroattivamente la decisione. Come conseguenza della classificazione di un soggiorno ospedaliero come osservazione ambulatoriale (o della riclassificazione di un soggiorno ospedaliero da cure ospedaliere, coperte da Medicare Parte A, a cure ambulatoriali, coperte da Medicare Parte B), i beneficiari vengono addebitati per vari servizi che hanno ricevuto nell’ospedale per acuti, compresi i loro farmaci su prescrizione. Vengono anche addebitati per tutto il loro successivo soggiorno SNF, non avendo mai soddisfatto il requisito legale di tre giorni di permanenza in ospedale.
Questo è stato il caso della cliente del Centro Lee Barrows e di suo marito:
Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) Definition of Observation Services
Né lo statuto né i regolamenti Medicare definiscono i servizi di osservazione. L’unica definizione appare in vari manuali del CMS, dove i servizi di osservazione sono definiti come:
un insieme ben definito di servizi specifici, clinicamente appropriati, che includono trattamento, valutazione e rivalutazione a breve termine, che vengono forniti mentre si decide se i pazienti avranno bisogno di ulteriori trattamenti come pazienti ricoverati o se possono essere dimessi dall’ospedale.
Nella maggior parte dei casi, i manuali forniscono, un beneficiario non può rimanere in stato di osservazione per più di 24 o 48 ore.
Anche se un medico ordina che un beneficiario sia ricoverato in un ospedale come paziente, dal 2004 il CMS ha autorizzato i comitati di revisione dell’utilizzo (UR) degli ospedali a cambiare lo stato dei pazienti da paziente ricoverato a paziente esterno. Un tal cambiamento retroattivo può essere fatto, tuttavia, soltanto se (1) il cambiamento è fatto mentre il paziente è nell’ospedale; (2) l’ospedale non ha presentato un reclamo a Medicare per l’ammissione del ricoverato; (3) un medico concorda con la decisione del comitato di UR; e (4) il consenso del medico è documentato nella registrazione medica del paziente. Il CMS spiega che le riclassificazioni retroattive dovrebbero accadere raramente, “come un’ammissione a tarda notte del fine settimana quando nessun responsabile del caso è in servizio per offrire la guida.” Anche se CMS ha anticipato nel 2004 che le riclassificazioni sarebbero state usate meno frequentemente nel tempo, il Centro ha sentito parlare di questa pratica solo recentemente.
Avviso ai beneficiari sullo stato di osservazione
Ospedale
Intendibilmente, i pazienti pensano che se vengono tenuti in ospedale e passano la notte in una stanza di ospedale, sono ricoverati. Ora che gli ospedali utilizzano sempre più spesso lo stato di osservazione, tuttavia, non si può fare questa supposizione. Quindi, quando sei ricoverato, scopri se sei stato ricoverato come paziente o in stato di osservazione. Dall’8 marzo 2017, gli ospedali sono tenuti a dare ai pazienti il Medicare Outpatient Observation Notice (MOON) entro 36 ore se i pazienti stanno ricevendo “servizi di osservazione come paziente esterno” per 24 ore. Gli ospedali devono anche spiegare oralmente lo stato di osservazione e le sue conseguenze finanziarie per i pazienti. Il MOON non può essere appellato a Medicare.
Skilled Nursing Facility (SNF)
SNFs che credono che la copertura Medicare sarà negata a causa di una ragione tecnica, come la mancanza di tre giorni di degenza qualificante, possono dare al residente un Notice of Exclusion of Medicare Benefits (NEMB). L’uso dell’avviso da parte dei SNF è facoltativo.
Il NEMB-SNF informa il beneficiario che, secondo il parere del SNF, Medicare non pagherà le cure del residente. Il modulo offre al beneficiario tre opzioni:
-
Opzione 1: selezionare “Sì” significa che il beneficiario vuole ricevere i servizi e vuole che Medicare prenda una decisione sulla copertura. Questa opzione richiede che l’SNF presenti la richiesta, con le prove a sostegno, a Medicare. If Medicare denies payment, the beneficiary agrees “to be personally and fully responsible for payment.”
-
Option 2: checking “Yes” means that the beneficiary wants to receive the services, but does not want the claim to be submitted to Medicare.
-
Option 3: checking “No” means that the beneficiary does not want to receive the services and that no claim will be sent to Medicare.
The Center for Medicare Advocacy Wants to Hear from You
The Center would like to hear your experiences as we work on solutions to these issues. Submit your own observation status story here. Il Centro suggerisce anche di usare il nostro Self-Help Packet per maggiori dettagli sulle opzioni per i pazienti che sono posti in stato di osservazione.
Informazioni aggiuntive:
- L’articolo del New York Times di settembre 2017, “Under ‘Observation,’ Some Hospital Patients Face Big Bills” presenta Alice Bers, direttore delle controversie del Center for Medicare Advocacy: “Le persone chiamano in situazioni terribili, e dobbiamo dire loro che non c’è modo di contestare questo. Ora possiamo dire loro, ‘Sei un membro della classe, quindi rimani sintonizzato.'”
- L’articolo del New York Times dell’agosto 2016 sullo stato di osservazione e il NOTICE Act, New Medicare Law to Notify Patients of Loophole in Nursing Home Coverage, presenta il cliente Center For Medicare Advocacy. Il direttore esecutivo del Centro Judith Stein dice che “la nuova legge è un primo passo importante, ma il Congresso e l’amministrazione devono fare di più per proteggere i beneficiari.”
- Kaiser Family Foundation Observation FAQs
- Leggi il nostro comunicato stampa su Observation e il caso Bagnall.
- Vedi le notizie nazionali relative al caso
- Center and Observation Status su NBC Nightly News, 9 gennaio 2014
- “For Hospital Patients, Observation Status Can Prove Costly,” Ina Jaffe, NPR , 4 settembre 2013
- “In the Hospital, But Not Really a Patient,” The New York Times, New Old Age blog, 22 giugno 2012. http://newoldage.blogs.nytimes.com/2012/06/22/in-the-hospital-but-not-really-a-patient/ E leggi di più, nelle parole del Dr. Lasky, qui.
- Ospedali presi tra l’incudine e il martello sull'”osservazione” – http://bit.ly/aWwTPL
- Le regole di Medicare danno pieni benefici ospedalieri solo a quelli con lo status di “ricoverato” – http://www.washingtonpost.com/wp-dyn/content/story/2010/09/06/ST2010090602347.html?sid=ST2010090602347
- (link esterno) CMS Hears Provider Concerns Over ‘Observation’ Status – http://bit.ly/ageJNA
- “Medicare Fraud Effort Leaves Elderly Surprise Hospital Bills” 12 luglio, L’articolo di Bloomberg News del 2010 di Drew Armstrong, basato sugli sforzi del Center for Medicare Advocacy, presenta l’avvocato del Centro Toby S. Edelman con uno dei nostri clienti.
Articoli e aggiornamenti
- È ora di abrogare il requisito dei 3 giorni di ricovero in ospedale per la copertura di Medicare Skilled Nursing Facility 11 febbraio 2021
- Il governo cerca di fermare l’attuazione dell’ordinanza della Corte nel caso dello status di osservazione ospedaliera 21 gennaio, 2021
- Lo “stato di osservazione” può gravare in modo sproporzionato sui beneficiari di Medicare nei quartieri più vulnerabili 17 dicembre 2020
- La Corte federale ordina il diritto di appello per alcuni pazienti in stato di osservazione: Serve più advocacy 16 aprile 2020
- Domande frequenti sulla decisione della Corte sullo stato di osservazione 9 aprile 2020
- Domande frequenti sulla decisione della Corte sullo “stato di osservazione” 7 aprile 2020
- CMS rinuncia temporaneamente alle barriere di accesso a Medicare per le cure in strutture di cura specializzate 26 marzo, 2020
- La Corte federale ordina i diritti di appello sulla questione dello “stato di osservazione” per alcuni pazienti ospedalieri Medicare 24 marzo 2020
- Organizzazioni di cura responsabili e stato di osservazione 30 gennaio 2020
- Il Tweet dell’amministratore Verma fa scattare il sostegno per affrontare lo stato di osservazione 12 settembre 2019
Per gli articoli più vecchi, si prega di consultare il nostro archivio.
Il contenzioso che contesta il metodo di calcolo del tempo ospedaliero del CMS non ha avuto successo. Estate of Landers v. Leavitt, 545 F.3d 98 (2d Cir. 2008).
Medicare Benefit Policy Manual, CMS Pub. 100-02, capitolo 6, §20.6; stessa lingua nel manuale di elaborazione delle richieste di Medicare, CMS Pub. 100-04, capitolo 4, §290.1.
Id.
Medicare Claims Processing Manual, CMS Pub. No. 100-04, capitolo 1, §50.3, originalmente pubblicato come CMS, “uso del codice 44 di condizione, ‘ammissione paziente cambiata a paziente esterno,'” trasmissione 299, richiesta di cambiamento 3444 (10 settembre 2004).
CMS, “chiarimento della politica di pagamento di Medicare quando l’ammissione paziente è determinata per non essere medicalmente necessaria, compreso l’uso del codice 44 di condizione: ‘Ammissione stazionaria cambiata a outpatient,'” questioni di MedLearn (10 settembre 2004). L’uso del Codice di Condizione 44 non è inteso come un sostituto per un adeguato personale di gestione dell’utilizzo o per la continua educazione dei medici e del personale ospedaliero sulle politiche esistenti di ogni ospedale e sui protocolli di ammissione. Man mano che l’educazione e gli sforzi del personale continuano a progredire, la necessità per gli ospedali di correggere i ricoveri inappropriati e di segnalare il codice di condizione 44 dovrebbe diventare sempre più rara.
Id. L’uso del Codice di Condizione 44 non è inteso a servire come un sostituto per il personale adeguato di gestione dell’utilizzo o per l’educazione continua dei medici e del personale ospedaliero sulle politiche esistenti di ogni ospedale e sui protocolli di ammissione. Mentre l’istruzione e gli sforzi del personale continuano a progredire, la necessità per gli ospedali di correggere le ammissioni inadeguate e di segnalare il codice 44 di condizione dovrebbe diventare sempre più rara.
Manuale di elaborazione delle richieste di rimborso di Medicare, Pub del CMS. No. 100-04, capitolo 30, §90. The NEMB-SNF form is at http://www.cms.gov/BNI/Downloads/CMS20014.pdf.