Q: Una donna bianca di 27 anni si presenta con una storia di due settimane di irritazione e sensazione di corpo estraneo nell’occhio sinistro. Ma l’aspetto della lampada a fessura mostra che l’occhio è bianco e tranquillo. Con cosa ho a che fare e come dovrei trattarlo? È necessaria una comanagement con uno specialista della cornea?
A: “Sulla base dei sintomi e dell’aspetto clinico, questo paziente ha molto probabilmente la cheratite perforata superficiale di Thygeson (TSPK)”, dice Sheila Morris, O.D., attualmente residente all’Omni Eye Center, ad Atlanta.
Come nella presentazione di questo paziente, la maggior parte degli individui con TSPK hanno una storia di irritazione, sensazione di corpo estraneo, fotofobia e lacrimazione, dice la dottoressa Morris. Questi sintomi sono tipicamente bilaterali e asimmetrici, ma possono essere unilaterali, come è stato in questo paziente.
L’esame con lampada a lume rivela un occhio bianco, tranquillo con piccole, centrali, opacità epiteliali corneali, dice. Le lesioni TSPK sono rotonde, granulari, bianco-grigie e si colorano debolmente con la fluoresceina. Una foschia subepiteliale può essere presente sotto queste opacità, mentre lo stroma e l’endotelio non sono coinvolti.
Le diagnosi differenziali includono:
– Cheratite da virus herpes simplex (HSV). “I pazienti con HSV hanno tipicamente un occhio singolo, rosso e doloroso, con una lieve foschia epiteliale diffusa o un’ulcerazione dendritica standard”, dice il dottor Morris. “La sensibilità corneale può essere ridotta nell’HSV, ma non nella TSPK.”
– Infiltrati corneali sterili. “Gli infiltrati sterili sono più probabilmente periferici e hanno un epitelio intatto”, dice.
– SPK standard. “Le lesioni riscontrate nella SPK standard sono molto più piccole, più diffuse e si colorano intensamente con la fluoresceina”, dice.
La SPK di Thygeson si distingue per piccole opacità epiteliali centrali. Foto: Ron Melton, O.D., Randall Thomas, O.D.
Non è stata ancora trovata un’eziologia specifica della TSPK. “È stata postulata una causa virale, ma gli studi PCR non hanno dimostrato alcun coinvolgimento virale”, dice il dottor Morris.1 “È stata anche teorizzata una componente immunologica a causa della risposta clinica della TSPK agli steroidi”.
Gli studi hanno mostrato un possibile legame genetico con l’antigene HLA-DR3, che è anche associato alla malattia di Graves, alla sclerosi multipla e alla celiachia.2 Questo suggerisce che l’antigene potrebbe influenzare lo stato immunitario dei pazienti con TSPK.
La TSPK di solito risponde al trattamento, ma con le molte remissioni ed esacerbazioni della malattia, può essere un processo esteso e lungo. Per i casi lievi, l’uso frequente di lacrime artificiali può alleviare i sintomi. Ma molti pazienti hanno bisogno di un leggero steroide topico, dosato q.i.d. Una riduzione graduale nel corso di settimane o mesi è necessaria per prevenire una recidiva immediata. Se queste misure non risolvono il problema, provare uno steroide più forte da somministrare q.i.d.
Monitorare i pazienti sotto steroidi ogni settimana o ogni due settimane per controllare la IOP.
Il passo successivo è provare una lente a contatto morbida a benda. “Il rinvio a uno specialista della cornea è necessario solo nei casi gravi”, dice il dottor Morris.
Se gli studi determinano che la TSPK ha effettivamente un’eziologia virale, allora gli antivirali topici aiuterebbero probabilmente a risolvere i segni e i sintomi.3 “Abbiamo infatti iniziato questo paziente con Zirgan (ganciclovir gel, Bausch + Lomb) cinque volte al giorno” dice il dottor Morris. “Dopo due settimane, il suo epitelio corneale era quasi completamente guarito, con solo alcune deboli aree di foschia rimaste. Abbiamo diminuito Zirgan a t.i.d. e aggiunto Pred Forte (prednisolone acetato 1%, Allergan) q.i.d., e la rivedremo tra due settimane. Zirgan è stato conosciuto aneddoticamente per avere un effetto sulla congiuntivite adenovirale, quindi sarà interessante vedere cosa succede man mano che lo diminuiamo.”
Infine, educare i pazienti che la TSPK è una malattia ricorrente che può ripresentarsi dopo diversi mesi o molti anni. “Soprattutto, rassicurare i pazienti che la TSPK di solito si risolve senza alcun effetto a lungo termine sulla visione”, dice il dottor Morris.
1. Reinhard T, Roggendorf M, Fengler I, Sundmacher R. PCR per il genoma del virus varicella zoster negativo nelle cellule epiteliali corneali dei pazienti con cheratite punteggiata superficiale di Thygeson. Occhio. Mar 2004;18(3):304-5.
2. Darrell RW. Cheratite punteggiata superficiale di Thygeson: storia naturale e associazione con HLA DR3. Trans Am Ophthalmol Soc. 1981;79:486-516.
3. Nesburn AB, Lowe GH 3rd, Lepoff NJ, Maguen E. Effect of topical trifluridine on Thygeson’s superficial punctate keratitis. Oftalmologia. Ottobre 1984;91(10):1188-92.