Abstract
La tossicità del litio è nota per interessare più sistemi d’organo, compreso il sistema nervoso centrale. I livelli di litio sono stati usati nella diagnosi di tossicità e nella valutazione della risposta alla gestione. Ci sono prove che i farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS) possono aumentare i livelli di litio e diminuire la clearance renale del litio. Presentiamo un caso di tossicità da litio, che dimostra questo effetto ed evidenzia anche il fatto che i livelli di litio non sono correlati con il miglioramento clinico, soprattutto il deficit neurologico.
1. Introduzione
Il litio è usato come terapia di mantenimento di prima linea per il disturbo bipolare e come stabilizzatore dell’umore. Tuttavia la finestra terapeutica è molto stretta, e ha un profilo di effetti collaterali più ampio che rende difficile la sua gestione da parte del medico e richiede un monitoraggio costante della concentrazione di litio nel sangue. La tossicità del litio è più pronunciata nei pazienti con funzione renale ridotta e volume di distribuzione ridotto. Anche i farmaci nefrotossici come gli inibitori COX-2 e i FANS possono influenzare la farmacocinetica e portare a gravi effetti avversi.
2. Caso
Questo è un maschio afroamericano di 51 anni con una storia di schizofrenia e disturbo bipolare diagnosticati all’età di 26 anni. Vive in una struttura di cura estesa e viene visto dal suo psichiatra ogni sei mesi. La sua lista di farmaci comprende litio, valproato, quetiapina e risperidone. Si è presentato al dipartimento di emergenza con confusione, vigile e orientato al suo nome, disartria, andatura anomala e diarrea. Era accompagnato dalla sua badante che ha dichiarato che i suoi sintomi sono iniziati quattro giorni fa e stanno progressivamente peggiorando. L’unica storia pertinente che la badante ha fornito è che tutti questi sintomi sono iniziati 2 giorni dopo la sua visita da un dentista per la rimozione di un molare infetto. All’epoca gli fu prescritto l’ibuprofene 800 mg tre volte al giorno per 5 giorni.
Nel dipartimento di emergenza, i suoi valori di laboratorio erano significativi per un elevato livello di litio (3 mmol/L) con lieve insufficienza renale (creatinina sierica 1,6 mg/dl) secondaria alla disidratazione. Inizialmente è stato trattato con un’idratazione endovenosa e gli è stata fornita un’assistenza di supporto, quindi è stato trasferito al servizio di degenza. L’emodialisi non è stata avviata poiché la funzione renale e i suoi livelli di litio sono migliorati rapidamente entro 24 ore. Tuttavia, nei giorni successivi i suoi livelli sierici di litio si sono normalizzati (1 mmol/L) senza miglioramento del suo stato mentale. Successivamente, ha richiesto l’intubazione ed è stato trasferito all’unità di terapia intensiva. Il suo workup infettivo/metabolico era negativo; una tomografia computerizzata della testa senza segni e un’elettroencefalografia hanno rivelato un’encefalopatia metabolica. Con i prossimi giorni di cura di supporto, il paziente è stato estubato e il suo stato mentale è tornato alla linea di base. Successivamente è stato dimesso dall’ospedale e rimandato alla sua struttura ed è attualmente seguito dal suo medico di base.
3. Discussione
Segnaliamo un caso di tossicità da litio nell’ambito dell’uso di FANS, dove un paziente aveva livelli sierici di litio normalizzati con miglioramento ritardato dello stato mentale. Si raccomanda di controllare i livelli di litio ogni 4-5 giorni dopo aver iniziato un FANS per valutare la tossicità. Sottolineiamo che i livelli di litio possono essere utili nella diagnosi primaria di tossicità, e sono vagamente correlati alla concentrazione del farmaco nel siero. Quindi la gestione della tossicità dovrebbe essere dettata da segni e sintomi clinici ma non dalla concentrazione del siero. Nei casi di tossicità acuta, il litio è principalmente uno ione solubile in acqua extracellulare rapidamente eliminato dall’idratazione endovenosa o dall’emodialisi. Tuttavia, nei casi di tossicità in seguito a ingestione cronica di litio, le concentrazioni intracellulari e intracerebrali sono elevate. Quando il livello sierico di litio si normalizza, le concentrazioni intracellulari rimangono elevate, ed è possibile un ulteriore scompenso clinico. Questo accade perché il litio si equilibra lentamente tra i due compartimenti, richiedendo più sessioni prolungate di trattamento emodialitico. L’analisi retrospettiva di questo caso rafforza le attuali linee guida per la gestione della tossicità del litio. Qualsiasi paziente che arriva con stato mentale alterato associato a livelli tossici di litio (≥ 2,5 mmol/L) dovrebbe essere sottoposto a più sessioni prolungate di emodialisi per esaurire adeguatamente il litio intracellulare. Anche i medici devono essere consapevoli del fatto che la tossicità del litio è indotta dai NSAIDS, che sono i farmaci da banco comunemente disponibili.
Conflitto di interessi
Nessuno degli autori ha alcun conflitto finanziario o altro potenziale conflitto di interessi rilevante per il presente articolo.