Harold J. Burstein, MD, PhD
Il cancro al seno HER2-positivo è passato dal “peggiore al primo” grazie al successo del farmaco anticorpo monoclonale trastuzumab (Herceptin) in combinazione con la chemioterapia, ha detto l’oncologo del seno Harold Burstein, MD, del Dana-Farber Cancer Institute, parlando sabato a Chicago al 19° Simposio annuale Lynn Sage Breast Cancer, sponsorizzato dal Robert H. Lurie Comprehensive Cancer Center della Northwestern University. Lurie Comprehensive Cancer Center.
I tassi di sopravvivenza libera da malattia sono aumentati così drammaticamente da quando il trastuzumab è stato introdotto nel 1998, e senza tossicità significativa dal farmaco, che, per una gran parte dei pazienti, essere diagnosticati con questo cancro aggressivo non è l’evento terribile che era solito essere.
Circa 1 su 5 dei 250.000 nuovi tumori al seno diagnosticati ogni anno è HER2 positivo. Circa la metà è allo stadio I e il resto è allo stadio II o III. Anche se i tumori HER2-positivi sono più comuni nelle giovani donne, possono verificarsi a qualsiasi età.
“Le pazienti con malattia di stadio I stanno facendo molto bene con la semplice chemioterapia e trastuzumab e non hanno bisogno di altro”, ha detto Burstein. Le pazienti con malattia più avanzata possono ottenere ulteriori benefici dall’uso di 2 agenti più recenti, pertuzumab (Perjeta), approvato per le pazienti con cancro al seno metastatico HER2-positivo nel 2012 e per il trattamento neoadiuvante del cancro al seno nel 2013; e neratinib (Nerlynx), approvato per il trattamento adiuvante esteso del cancro al seno HER2-positivo allo stadio iniziale in luglio.
Burstein ha notato che occorre fare più ricerca per determinare dove pertuzumab e neratinib sono meglio incorporati nei regimi di trattamento; attualmente, raccomanda di aggiungere pertuzumab a trastuzumab per la malattia in stadio II o III e di aggiungere neratinib all’inizio del secondo anno per i tumori ER-positivi. Raccomanda cautela nell’uso di neratinib a causa dei significativi effetti collaterali. Il più comune è la diarrea, che era grave in quasi il 40% dei pazienti.1
Tuttavia, il trastuzumab rimane il punto di partenza. Uno studio su più di 4000 pazienti, pubblicato nel 2014, ha dimostrato che l’aggiunta di trastuzumab alla chemioterapia ha portato a un miglioramento relativo del 37% della sopravvivenza globale, aumentando la sopravvivenza a 10 anni dal 75,2% all’84%. Il tasso di sopravvivenza libera da malattia a 10 anni è aumentato dal 62,2% al 73,7%. Tutti i sottogruppi di pazienti ne hanno beneficiato.2
Lo studio HERA ha scoperto che un anno di trattamento con trastuzumab è ottimale.3 Un ciclo di 2 anni non ha migliorato la sopravvivenza libera da malattia ed è stato associato a più effetti collaterali. Tuttavia, lo studio PHARE4 , pubblicato nel 2013, ha scoperto che 6 mesi di trastuzumab erano quasi altrettanto vantaggiosi e dovrebbero essere considerati nelle aree del mondo in cui le forniture adeguate del farmaco sono un problema, ha notato Burstein.
Gli studi hanno anche dimostrato che trastuzumab è più efficace quando viene iniziato in concomitanza con la chemioterapia piuttosto che in sequenza. Alcuni studi suggeriscono che la chemioterapia diventerà meno importante con il miglioramento delle terapie mirate, ha detto Burstein, anche se non prevede di essere in grado di bypassare del tutto la chemioterapia.
Burstein ritiene, sulla base della sua esperienza clinica, che il trastuzumab funzioni ancora meglio sui tumori HER2-positivi di quanto suggeriscano gli studi pubblicati, e che alcuni dei pazienti studiati potrebbero non avere effettivamente la malattia HER2-positiva.
“La nostra patologia è migliorata molto e possiamo identificare in modo più affidabile chi ha veramente HER2”, ha detto, anche se nota che l’identificazione accurata di HER2 è “il singolo argomento più discusso” tra il consiglio dei tumori di Dana-Farber. Si aspetta che studi futuri con una patologia più precisa confermeranno la sua esperienza clinica.
Burstein sospetta anche che il trastuzumab possa essere in qualche modo sovrautilizzato a causa della “paura di perdere” quando i risultati equivoci della patologia suggeriscono una malattia HER2 positiva ma non la confermano. “Abbiamo investito troppo poco nel valutare quali tumori rispondono veramente al trattamento”. Ha anche chiesto un maggiore investimento nella garanzia di qualità nei test di immunoistochimica.
- Chan A, Delaloge S, Holmes FA, et al. Neratinib dopo la terapia adiuvante a base di trastuzumab in pazienti con cancro al seno HER2-positivo (ExteNET): uno studio multicentrico, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo, di fase 3.Lancet Oncol.http://www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(15)00551-3/abstract. 2016;17:367-377.
- Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumab plus adjuvant chemotherapy for humanepidermal growth factor receptor 2positive breastcancer: planned joint analysis of overall survival from NSABP B-31 and NCCTG N9831.JCO. www.scribd.com/doc/316400360/liposarkom. 2014;32:3744-3752.
- Goldhirsch A, Gelber RD, Piccart-Gebhart M, et al. 2 anni contro 1 anno di trastuzumab adiuvante per il cancro al seno HER2-positivo (HERA): un open-label, studio randomizzato controllato.Lancet Oncol. doi.org/10.1016/S0140-6736(13)61094-6. 2013;382(9897):1021-1028.
- Pivot X, Romieu G, Debled M, et al. 6 mesi contro 12 mesi di trastuzumab adiuvante per pazienti con carcinoma mammario precoce HER2-positivo (PHARE): uno studio randomizzato di fase 3.Lancet Oncol. www.thelancet.com/journals/lanonc/article/PIIS1470-2045(13)70225-0/fulltext. 2013;14:741-748.