Gli algoritmi di gestione della guarigione delle ferite incorporano sempre più spesso la terapia con ossigeno iperbarico (HBO), e le premesse per il suo utilizzo sono solide.
L’ossigeno gioca ruoli chiave a livello nutrizionale e di “segnale cellulare” nelle molte fasi della guarigione delle ferite: l’ipossia è un’eziologia comune nelle ferite che non rispondono alla gestione standard nei tempi previsti, e le dosi iperbariche di ossigeno sono note per aumentare le tensioni ipossiche di ossigeno della ferita a livelli normali, anche sovrafisiologici. Se la terapia HBO deve essere efficace, quindi, la dimostrazione prospettica dell’ipossia è critica.
Altrettanto importante è la determinazione di un endpoint terapeutico se questo intervento esoterico e costoso deve essere applicato in modo efficace.
Storicamente, queste due questioni sono state in gran parte trascurate, con il risultato di ampi corsi di terapia che troppo spesso hanno comportato scarsi risultati clinici a grandi spese per il sistema di assicurazione sanitaria.
L’applicazione moderna della terapia HBO nella guarigione delle ferite problematiche si è evoluta lungo linee algoritmiche “evidence-based”.La tecnologia dell’ossigeno transcutaneo è incorporata in tutto il processo di consultazione e gestione del caso. La mappatura transcutanea dell’ossigeno perilesionale viene impiegata per:
1) identificare la presenza di ipossia sottostante, 2) valutare se la perfusione regionale è presente in volumi sufficienti per trasferire l’ossigenazione iperbarica centralizzata al margine della ferita, 3) testare la risposta angiogenica precoce e 4) valutare la competenza “normalizzata” dell’ossigeno transcutaneo del tessuto/ospite del paziente.
I risultati netti sono una selezione dei pazienti più appropriata e un dosaggio terapeutico limitato alla “normalizzazione” del processo di guarigione della ferita piuttosto che il trattamento iperbarico fino alla completa risoluzione della ferita. In questo stato localmente host-competente la guarigione spontanea continua con la sola cura conservativa della ferita.tali brevi corsi di terapia HBO applicata algoritmicamente migliorano notevolmente i risultati clinici mentre riducono notevolmente le spese.
- INTRODUZIONE
- TERAPIA DELL’OSSIGENO IPERBARICO
- MISURETRANSCUTANEE di pO2
- L’ALGORITMO DI GESTIONE DELL’OSSIGENO TRANSCUTANEO
- I: La guarigione della ferita è complicata dall’ipossia?
- II: Quando è presente, l’ipossia è reversibile?
- III: Il paziente sta rispondendo all’ossigenoterapia iperbarica?
- IV: Il paziente ha raggiunto un endpoint terapeutico?
- IMPLICAZIONI COSTO-BENEFICI
INTRODUZIONE
Nell’ultimo decennio la pratica nordamericana della medicina iperbarica è stata dominata dal problema del rinvio della ferita. Anche se questo non ha ancora raggiunto la stessa portata altrove, potrebbe farlo presto. C’è un crescente apprezzamento dell’impatto terapeutico dell’ossigenoterapia iperbarica nella gestione delle complicazioni di guarigione delle ferite.
La premessa su cui sono prescritte dosi iperbariche di ossigeno è la correzione dell’ipossia. Un certo numero di fattori sono noti per compromettere il processo ordinato di riparazione della ferita, ma l’ipossia è dominante tra loro. L’ipossia serve a compromettere la guarigione e indebolire le difese dell’ospite.
 |
FIG 1: Camere iperbariche a occupazione singola. |
Il pensiero tradizionale è che l’ossigeno sia semplicemente un metabolita. La ricerca recente, tuttavia, suggerisce che il ruolo dell’ossigeno è molto più complesso.
Mentre serve chiaramente una funzione nutrizionale vitale, l’ossigeno sembra rappresentare un segnale cellulare chiave o “fattore di crescita”. I tessuti altrimenti resi ipossici rispondono a elevazioni iperbariche indotte in ossigeno in gradi sufficienti a stimolare le normali risposte di guarigione delle ferite. Quotidianamente, tali esposizioni possono agire per avviare e successivamente rafforzare i meccanismi ossigeno-dipendenti che regolano il controllo della guarigione delle ferite.
Se l’ipossia del tessuto è mediata da grandi vasi, il work-up formato chirurgico o l’aumento del flusso ha la precedenza. Non ha senso impiegare l’ossigenazione iperbarica in pazienti che non hanno la capacità fisiologica di rispondere localmente (la ferita) all’iperossia iperbarica centrale (il polmone).
I benefici del trattamento iperbarico derivano dalla sua somministrazione sistemica. L’ossigeno inspirato deve essere in grado di viaggiare dai polmoni attraverso il cuore fino alla vascolarizzazione centrale e poi periferica, per arrivare al margine della ferita.
Se non si fa la distinzione dei contributi relativi della patologia dei grandi e piccoli vasi, è difficile giustificare l’ossigenoterapia iperbarica su basi sia cliniche che economiche. Basta rivedere la prima applicazione della medicina iperbarica per le ferite problematiche per apprezzare questo punto.
Era comune per i pazienti di sottoporsi a corsi molto estesi di ossigenoterapia iperbarica, superando 100 trattamenti in alcuni casi. Invariabilmente, nessun tentativo è stato fatto per determinare se l’ipossia reversibile stava complicando la guarigione della ferita. Come ci si potrebbe aspettare, i risultati clinici erano misti e le spese finanziarie scarsamente giustificate.
L’applicazione moderna dell’ossigenoterapia iperbarica è decisamente più discriminante. L’obiettivo di oggi non è quello di impiegare l’ossigenoterapia iperbarica per guarire la ferita, di per sé. Piuttosto, è quello di “normalizzare” l’ambiente intorno alla ferita producendo una massa acritica di angiogenesi.
Il paziente è presumibilmente convertito in uno stato localmente host-competente, e in grado di sostenere la guarigione spontanea, da un punto di vista dipendente dall’ossigeno. Questo approccio di gestione ha notevoli implicazioni cliniche e finanziarie. Applicato in modo appropriato, eleverà l’ossigenoterapia iperbarica alla posizione di credibilità e rispetto che avrebbe dovuto godere diversi decenni fa.
TERAPIA DELL’OSSIGENO IPERBARICO
L’ossigeno iperbarico è un trattamento in cui patientsbreath 100% di ossigeno a una pressione superiore al livello del mare (1.0atmosphere assoluto). Le alte pressioni sono raggiunte dall’uso di camere iperbariche a occupazione singola (Fig. 1) o multipla. Le pressioni variano da 2,0 a 3,0 atmosfere assolute (200-300% di ossigeno equivalente) e i trattamenti durano circa 90 minuti. Un corso di trattamenti varia da 1 a 50, a seconda della condizione da trattare.
La medicina iperbarica non è affatto nuova. È stata impiegata dalla fine del 1800. Fino alla seconda metà del XX secolo, tuttavia, la sua applicazione era limitata al trattamento dei subacquei e di altri che avevano subito incidenti da decompressione. Il suo meccanismo benefico si basava sul semplice concetto della legge di Boyle.
Se si aumenta la pressione (come in una camera iperbarica), il volume di gas (bolle nel flusso sanguigno, cioè la malattia da decompressione o “le curve”) diminuisce. Oggi, la malattia da decompressione rappresenta una frazione del numero totale di casi riferiti ai programmi di medicina iperbarica.
|
MECCANISMI BENEFICIALI DI Pressione diretta
|
TABLE I |
L’applicazione moderna di questa tecnologia medica unica èfinitamente più sofisticata. È stato dimostrato che l’esposizione intermittente a dosi iperbariche di ossigeno produce una serie di effetti fisiologici e biochimici complessi. A loro volta, questi effetti rappresentano una serie di “meccanismi benefici” (Tabella I).
Una grande quantità di ricerca pubblicata, che coinvolge molte migliaia di articoli, ha affrontato questi meccanismi e le varie condizioni che potrebbero beneficiare di loro. La maggior parte di questo lavoro è stato condotto a livello di scienza di base. È solo abbastanza recentemente che i dati umani controllati hanno cominciato a convalidare l’efficacia clinica e il rapporto costo-efficacia.
Oggi, in pazienti accuratamente selezionati e gestiti algoritmicamente, l’ossigenoterapia iperbarica:
- Conferisce una guarigione avanzata delle ferite in lesioni ischemiche croniche e altrimenti refrattarie con risultati duraturi ;
- Riduce notevolmente l’incidenza delle amputazioni sia nei pazienti diabetici che nelle vittime di traumi ;
- Salva il sistema nervoso centrale ;
- Riduce la morbilità e la mortalità in alcune infezioni anaerobiche e miste dei tessuti molli ;
- Riduce la durata della degenza e la necessità di trapianto di pelle nelle ustioni termiche acute .
|
APPROVED USES OF HYPERBARIC OXYGEN
|
Tabella II |
La pratica nordamericana della medicina iperbarica si basa su un elenco della Undersea and Hyperbaric Medical Society di “ApprovedUses” (Tabella II). Si noterà che alcune di queste condizioni non sono comuni. Inoltre, molti coinvolgono inizialmente procedure e terapie più consolidate, con l’ossigeno iperbarico riservato per casi refrattari o più complessi.
La valutazione e la guarigione delle ferite refrattarie e le relative spese finanziarie, tuttavia, rappresentano un enorme onere per il sistema sanitario. In uno studio, il 16% di tutti i ricoveri ospedalieri e il 23% del totale dei giorni d’ospedale erano il risultato di lesioni del piede diabetico. Troppo spesso, la cura di questi pazienti non ha successo. È stato stimato che ogni anno negli Stati Uniti vengono spesi diversi miliardi di dollari per amputare le estremità e riabilitare i diabetici che soffrono di lesioni ai piedi e alle gambe.
Per apprezzare pienamente l’enormità del “problema della guarigione delle ferite”, bisogna anche considerare le molte altre eziologie note per complicare le ferite e ritardare la loro guarigione. La malattia occlusiva arteriosa periferica, la malattia da stasi venosa, il danno tissutale da radiazioni tardive e la malattia a cellule malate sono esempi.
Non sorprende che i pazienti con “problemi di guarigione delle ferite” rappresentino una percentuale significativa del volume totale di riferimento iperbarico.
MISURETRANSCUTANEE di pO2
Il ruolo critico dell’ossigeno nella guarigione delle ferite è stato oggetto di diversi decenni di ricerca ed è stato ampiamente esaminato altrove. Una certa ipossia locale della ferita è inevitabile negli stati di tessuto ferito e si pensa che agisca come stimolo per la riparazione. L’ischemia locale, tuttavia, è una questione completamente diversa.
I deficit di flusso e le conseguenti riduzioni nell’apporto di ossigeno rappresentano un grande impedimento alla guarigione. Pertanto, per gestire efficacemente le ferite ipossiche si deve lavorare per l’ischemia. I ritrovamenti di ischemia sono comunemente il risultato di macro- e / o interruzioni microvascolari. Distinzione tra grandi e piccoli vasi malattia è importante.
Se l’ischemia è significativa e grandi vasi mediata, una qualche forma di procedura di aumento del flusso sarà necessario se la ferita è per guarire e l’arto salvato. Se l’ischemia regionale è modesta, o se il problema è principalmente microvascolare in natura, l’ossigeno iperbarico diventa un therapeuticoption.
Tra i diversi metodi che valutano la competenza vascolare, il monitoraggio transcutaneo pO2 sembra più adatto a guidare il processo decisionale iperbarico. In contrasto con le valutazioni di pressione e volume, il monitoraggio transcutaneo della pO2 misura precisamente il “punto finale” del sistema di erogazione dell’ossigeno, cioè le tensioni di ossigeno presenti nella pelle o nei tessuti adiacenti.
Sono state stabilite tensioni di ossigeno di soglia per i tessuti sani e criticamente ischemici. La pO2 transcutanea riflette direttamente l’indicazione per l’ossigenoterapia iperbarica e il conseguente effetto terapeutico. Inoltre fornisce informazioni riguardanti i contributi relativi di macro e microvascularflow disruption. In primo luogo introdotto come una valutazione non invasiva della tensione di ossigeno arterioso nei neonati, oxygenmapping transcutaneo è stato impiegato in vascolare, ortopedico, andplastic surgery settings.
Più recentemente, l’importanza oftranscutaneous pO2 misurazione in themanagement di malattia distale estremità inferiore è stato prospetticamentedemonstrated. Its value in predicting the risk ofamputation in the diabetic population is very evident .
 |
FIG 2: tcpO2 hyperbaric decision making. |
For the hyperbaricist, tcpO2 is critical tothe successful evaluation and management of problem woundreferrals. As a number of local and systemic factors are known toadversely influence wound healing, it is important to identifyunderlying hypoxia if hyperbaric oxygen therapy is to beeffectively applied. Poiché diverse eziologie possono esistere nello stesso paziente, si deve lavorare su ogni paziente in modo completo e gestire di conseguenza.
Il monitoraggio transcutaneo della pO2 è impiegato algoritmicamente durante la valutazione e i periodi di gestione del caso.
L’ALGORITMO DI GESTIONE DELL’OSSIGENO TRANSCUTANEO
I referenti della guarigione delle ferite iperbariche sono sottoposti a un work-up completo, compresa una dettagliata storia medica, esame fisico e test diagnostici selezionati. Lo screening di base dell’ossigeno transcutaneo è seguito in un algoritmo in quei pazienti il cui rapporto rischio-beneficio è a favore di una terapia con ossigeno iperbarico. L’algoritmo affronta quattro domande fondamentali:
I La guarigione della ferita è complicata dall’ipossia?
II Quando è presente, l’ipossia è reversibile?
III Il paziente risponde all’ossigenoterapia iperbarica?
IV Il paziente ha raggiunto un punto finale terapeutico?
I: La guarigione della ferita è complicata dall’ipossia?
- I valori normali di tcpO2 degli arti inferiori superano i 50 mmHg se registrati a un’atmosfera assoluta (760 mmHg).
- I valori al di sotto di questo intervallo rappresentano un rischio di compromissione della guarigione, il cui grado aumenta con la diminuzione dei valori.
II: Quando è presente, l’ipossia è reversibile?
Perché l’ossigeno iperbarico (un metodo sistemico di somministrazione) sia efficace, deve essere presente un certo grado di perfusione regionale.
- La respirazione del 100% di ossigeno a pressione normobarica dopo la registrazione di un valore di tcpO2 ambientale allo stato stazionario valuta lo stato del flusso arterioso regionale.
- I valori di sfida dell’ossigeno superiori a 300 mmHg rappresentano essenzialmente una perfusione regionale non compromessa.
- I valori di screening superiori a circa 100 mmHg sono suggestivi di un’adeguata perfusione regionale per la vitalità dell’arto e riflettono un candidato iperbarico adatto.
- I valori di screening che non raggiungono i 100 mmHg sono coerenti con un’ischemia significativa e garantiscono un ulteriore work-up vascolare. La decisione di incorporare l’ossigenoterapia iperbarica nel piano di trattamento è presa caso per caso e in seguito alle decisioni riguardanti qualsiasi opzione di aumento del flusso.
III: Il paziente sta rispondendo all’ossigenoterapia iperbarica?
Il processo di selezione dei pazienti di cui sopra non prevede il risultato. Identifica quei pazienti che hanno la capacità fisiologica di fornire alte pressioni di ossigeno al margine della ferita. C’è stato uno sforzo per incorporare la tcpO2 come predittore di risultato. Questo è un problema irrisolto, tuttavia.
È probabilmente chiedere troppo a questa tecnologia, per il paziente diabetico in particolare e data la complessità di tali lesioni. Di conseguenza, si cercano prove precoci di risposta terapeutica. Il miglioramento della tcpO2 ambientale (21% O2) nel tempo è stato costantemente il miglior indicatore di risposta terapeutica. L’assenza di tale risposta potrebbe avvisare il medico di un potenziale non-responder.
Questo dovrebbe consentire la valutazione di altri possibili impedimenti alla riparazione della ferita, evitando così un corso di terapia altrimenti infruttuoso e costoso.
Le risposte angiogeniche indotte dall’iperossia sono state monitorate per via transcutanea in tessuti resi ischemici secondari alla radiazione terapeutica. Una distinta “fase di aumento rapido” intcpO2 si verifica dopo 8-10 trattamenti. Questo aumento tende a stabilizzarsi a 20-22 trattamenti. Come punto di rivalutazione abbiamo selezionato 14 trattamenti, essenzialmente a metà di questo periodo di rapido cambiamento in tcpO2. Se la neovascolarizzazione è in corso, ci dovrebbe essere migliorata base (21% O2) valori periwound a questo punto.
- Se i valori sono in aumento, il paziente è considerato un responder e i trattamenti iperbarici sono continuati fino alla fase IV.
- Se non c’è stato alcun cambiamento o se il deterioramento è evidente, il paziente viene sottoposto a un ulteriore work-up per eziologie diverse dall’ipossia. L’ossigenoterapia iperbarica può essere tenuta a questo punto.
L’obiettivo della fase III è quello di evitare lunghi e infine infruttuosi corsi di ossigenoterapia iperbarica.
IV: Il paziente ha raggiunto un endpoint terapeutico?
In questa era di riforma sanitaria con gli sforzi per contenere i costi, un maggiore controllo è diretto alla sanità deliverysystem in generale, e quelle modalità non interamente entrenchedwithin pratica medica mainstream in particolare. È importante, quindi, che la decisione di utilizzare l’ossigenoterapia iperbarica sia mediata, in parte, dal suo impatto finanziario.
In pazienti accuratamente selezionati, gestiti lungo le linee algoritmiche ed evidence-based, l’ossigenoterapia iperbarica fornisce risultati clinici eccellenti e duraturi mentre riduce il costo totale della sanità. Quando viene utilizzata in modo non discriminatorio, è costosa e di indubbio valore clinico.
In termini di rinvio della guarigione delle ferite, il monitoraggio dell’ossigeno transcutaneo è molto promettente come strumento di contenimento dei costi. Si è già notato che la selezione dei pazienti oggi è molto più discriminante. Le ferite croniche ben ossigenate sono indirizzate a strategie di gestione diverse dall’ossigenazione iperbarica. Le ferite ipossiche che sono la conseguenza di un’ischemia regionale di alto grado sono analogamente riferite dall’iperbaricista al servizio vascolare.
In quei pazienti inseriti in un protocollo di trattamento iperbarico, i non rispondenti sono identificati precocemente piuttosto che dopo molte settimane o addirittura mesi di trattamento.
Il passo finale è quello di identificare quando il corso prescritto di ossigenoterapia iperbarica ha prodotto sufficiente angiogenesi per sostenere la guarigione spontanea. Non è necessario né conveniente trattare tali ferite fino alla completa risoluzione.
Quando l’ambiente intorno alla ferita è stato “normalizzato” e il paziente è stato convertito in uno stato localmente compatibile con l’ospite, l’ossigeno iperbarico può essere interrotto. I valori di ossigeno transcutaneo perilesionale che raggiungono o superano i 40 mmHg suggeriscono che si è formata un’adeguata neovascolarizzazione. In genere, l’evidenza clinica delle risposte di guarigione sarà evidente in questo momento, tuttavia, la ferita potrebbe non essere completamente guarita.
A questo punto l’ossigenoterapia iperbarica può essere fermata. Se la ferita si stabilizza o regredisce, l’ossigenoterapia iperbarica viene ripristinata.
Nell’impostazione per cui questo protocollo è stato progettato, cioè, l’ulcerazione cutanea cronica e refrattaria, la sospensione della terapia iperbarica per una o due settimane è improbabile che rappresenti un evento pericoloso per l’arto.
IMPLICAZIONI COSTO-BENEFICI
La professione sanitaria rimane sotto una crescente pressione per massimizzare i risultati clinici mentre contiene le spese. Come con altre tecnologie mediche specializzate, la HBOterapia è saldamente sotto il “microscopio dei risultati”. Per essere considerato un intervento clinico e conveniente, la terapia HBO deve essere praticata in modo selettivo e giudizioso.
I trattamenti sono costosi. Negli Stati Uniti, il costo medio di un singolo trattamento (combinando le spese ospedaliere e mediche) è dell’ordine di 650,00 dollari. Nel caso di una grave intossicazione da monossido di carbonio che coinvolge solo uno o due trattamenti, questo può non sembrare un costo irragionevole. All’altra estremità dello spettro c’è il problema del rinvio della ferita. Se mal gestiti, questi casi possono comportare lunghi cicli di trattamento difficili da giustificare sia per motivi clinici che finanziari.
La pO2 transcutanea guida l’iperbarista fornendo un elemento decisionale “basato sulle prove”. Dove si trovano ferite croniche e refrattarie all’ipossia irreversibile, una prova della terapia HBO sembrerebbe indicata. Le ferite non ipossiche e le ferite ipossiche che comportano un’ischemia regionale di alto grado sono indirizzate a coloro che possono meglio affrontare il flusso macrovascolare. I pazienti che iniziano la terapia HBO sono seguiti da vicino per le prime prove di risposte di guarigione, quindi la “normalizzazione” dell’ipossia locale.
L’applicazione del suddetto algoritmo di gestione ha avuto un impatto significativo nel nostro istituto. Ne è derivata una marcata riduzione del numero totale di trattamenti iperbarici forniti per la guarigione delle ferite, mentre i risultati clinici hanno continuato a migliorare.
Questo approccio non è stato perso dall’industria dell’assicurazione sanitaria. Sta diventando sempre più comune per gli assicuratori mettere in discussione la diagnosi di compromissione della guarigione mediata dall’ipossia e la necessità dell’ossigenoterapia iperbarica. Gli studi sull’ossigeno transcutaneo giocano un ruolo chiave nel comprovare la diagnosi e la conseguente decisione medica.
In uno sviluppo molto recente, Medicare ha pubblicato una lista di “indicazioni per risultati di trattamento efficaci per la terapia HBO”. Una di queste indicazioni è “l’ipossia risolta”, che è ulteriormente definita come livelli di ossigeno superiori a 40 mmHg. Medicare è il programma del governo degli Stati Uniti che fornisce benefici sanitari agli anziani. I beneficiari di Medicare costituiscono la maggior parte dei pazienti trattati iperbaricamente, quindi questa definizione che continua ad affermare che “il corpo può ora riprendere la maggior parte delle funzioni di guarigione delle ferite e le difese antimicrobiche senza bisogno di HBO” ha un’enorme implicazione.
Esige l’applicazione dell’algoritmo di gestione qui descritto.