Valutare e prevenire il deterioramento cognitivo negli anziani

Uno sguardo alla ricerca sul deterioramento cognitivo

Tutti i segmenti della popolazione internazionale vivono più a lungo, e molti sperimenteranno la demenza. I responsabili politici sono concentrati sulle stime dei costi della cura degli anziani con deterioramento cognitivo. Il World Alzheimer Report 2016, di Alzheimer’s Disease International, una federazione globale di 85 associazioni di Alzheimer, ha evidenziato la necessità di rendere la demenza una priorità sanitaria internazionale. I numeri del rapporto sono sconcertanti: Si stima che 47 milioni di persone vivano con la demenza in tutto il mondo, e si prevede che il numero aumenterà a più di 131 milioni entro il 2050. Il rapporto raccomanda che le nazioni sviluppino un piano per affrontare la demenza, rimuovendo lo stigma che la circonda e proteggendo i diritti umani di questi individui.

Anche gli Stati Uniti hanno pesato sulla questione. Nel 2011, il Centers for Disease Control and Prevention ha pubblicato Cognitive Impairment: A Call for Action, Now! La pubblicazione ha sottolineato l’incidenza, il costo e la sorveglianza della generazione Baby Boomer che invecchia. Si concentrava sulla politica a livello statale, con la discussione di quattro aree obiettivo.

1. Raccogliere dati per capire l’impatto, il peso e le esigenze delle persone con deterioramento cognitivo.
2. Sviluppare un piano completo per rispondere a queste esigenze in diverse agenzie e organizzazioni.
3. Valutare ed espandere i sistemi completi di supporto.
4. Formare gli operatori sanitari a rilevare il deterioramento cognitivo nelle sue fasi iniziali e assistere i pazienti nella gestione delle loro cure.

In questo articolo, descriverò i recenti metodi di valutazione e diagnosi del deterioramento cognitivo, sintetizzerò le prove dei trattamenti sia psicosociali che farmacologici per prevenire o migliorare il declino cognitivo, e valuterò i meccanismi sviluppati per prevenire e trattare il deterioramento cognitivo.

Declino cognitivo

Le prime ricerche degli anni 80 hanno identificato 12 aree incluse nella funzione cognitiva:

• attention span
• concentration
• intelligence
• judgment
• learning ability
• memory
• orientation
• perception
• problem solving
• psychomotor ability
• reaction time
• social intactness.

Not all of these areas need to be assessed to determine a patient’s global cognitive function; however, it’s essential to evaluate memory performance and executive function. As neuroscientists have studied the brain using neuroimaging, executive function was found to be associated with the frontal lobes and higher order processes. These functions are evident in cognitive activity involving planning, initiation, maintenance, and adjustment of goal-directed behavior.

What’s the difference between normal cognitive aging and cognitive decline and impairment? This question can be answered as a series of gains and losses. Il declino cognitivo nell’invecchiamento normale si riferisce all’elaborazione più lenta di questioni complesse e alla difficoltà di recuperare informazioni dalla memoria a lungo termine. La memoria può migliorare con l’età, ma molti individui sperimentano disturbi della memoria. Per esempio, dimenticare la posizione delle chiavi della macchina in casa non è un deterioramento cognitivo, ma tipicamente una mancanza di strategia organizzativa o di attenzione divisa. Il deterioramento cognitivo si riferisce a una disfunzione in uno dei domini di cui sopra ed è quantificabile in un test della funzione cognitiva.

Negli ultimi 30 anni, migliaia di studi di ricerca hanno ampliato la nostra conoscenza del declino e del deterioramento cognitivo e la sua valutazione. Una nuova terminologia è stata adottata e raffinata con l’evidenza per includere valutazioni soggettive come la metamemoria (atteggiamenti e opinioni) e l’autoefficacia della memoria (previsione e fiducia). Un individuo può avere una conoscenza estesa e accurata su come funziona la sua memoria, ma può anche credere che la capacità di ricordare sia scarsa. In un grande campione multistatale di adulti anziani residenti in comunità (N = 686), una scoperta significativa è stata che l’autoefficacia della memoria era inversamente correlata all’età, con punteggi di autoefficacia che diminuivano in ogni decade dopo i 70 anni di età. L’autoefficacia della memoria è direttamente correlata alle prestazioni effettive della memoria ed è quindi rilevante nelle valutazioni degli adulti più anziani.

Gli strumenti di screening, come il Mini-Mental State Exam e il Saint Louis University Mental Status exam sono considerati modi affidabili e validi per determinare se sono necessarie ulteriori valutazioni e rinvii, anche se non misurano tutte le aree cognitive elencate sopra. Mentre le misure di screening sono diventate più sensibili, i test di memoria approfonditi sono essenziali per la diagnosi precoce del deterioramento della memoria e per una valutazione completa dello stato cognitivo di un individuo.

La funzione cognitiva può essere vista lungo un continuum – dal funzionamento ottimale al deterioramento cognitivo lieve al morbo di Alzheimer (AD) e alla demenza grave. I singoli aspetti lungo il continuum possono includere compiti coinvolti nella funzione cognitiva, come il linguaggio, il pensiero, la memoria, la funzione esecutiva, il giudizio, l’attenzione, la percezione, le abilità ricordate (per esempio, la guida), e la capacità di vivere una vita con uno scopo.

AD o decadimento cognitivo lieve?

Si prevede che la prevalenza di AD aumenterà a 13,2 milioni entro il 2050, rendendo gli interventi preventivi su larga scala una priorità. Il National Institute on Aging e l’Alzheimer’s Association (NIA-AA) hanno proposto un quadro per definire il MA preclinico basato su tre fasi. Il modello postula che prima le placche beta amiloidi anormali si depositano nel cervello, ma il paziente è ancora cognitivamente normale. Successivamente, si verifica un periodo di ritardo, seguito da una disfunzione neuronale, che si presenta come sintomi cognitivi. La gravità dei sintomi è regolata dalla neurodegenerazione, un processo distruttivo in cui i neuroni perdono struttura o funzione, e può portare alla loro morte. La NIA-AA ha suggerito che la disfunzione della memoria può essere un elemento chiave in questa transizione o periodo di ritardo.

Alcuni adulti anziani che sperimentano il deterioramento cognitivo non hanno AD, ma piuttosto una sindrome diagnosticabile chiamata deterioramento cognitivo lieve (MCI). Il tasso di prevalenza di MCI in un campione rappresentativo a livello nazionale era del 22%. Molti clinici e scienziati credono che l’MCI sia la fase prodromica dell’AD e di altre demenze e che la sua diagnosi dipenda dalla differenziazione tra le prestazioni oggettive e soggettive della memoria. La NIA-AA ha stabilito questi criteri per valutare l’MCI:

• disturbi soggettivi della memoria riferiti dal paziente, dal caregiver o dal medico
• perdita oggettiva della memoria misurata utilizzando uno strumento convalidato, come il WMS-R Logical Memory Test
• un punteggio globale di Clinical Dementia Rating
• prestazione cognitiva e funzionale generale che impedisce una diagnosi di demenza al momento dello screening.

I disturbi soggettivi della memoria, definiti come problemi di memoria quotidiani che possono motivare gli anziani a cercare assistenza, sono la finestra diagnostica dell’MCI. Sono robusti predittori del declino cognitivo e della conversione in demenza. Piuttosto che basarsi sulla percezione del paziente della propria funzione cognitiva per valutare soggettivamente la funzione della memoria quotidiana, che enfatizza la visione decrementale dell’invecchiamento cognitivo (prevedendo che con il progredire dell’invecchiamento si verifichino perdite cognitive prevedibili e quantificabili), questi individui dovrebbero essere valutati utilizzando misure psicometricamente valide, come il WMS-R e il Clinical Dementia Rating.

La relazione tra la compromissione soggettiva della memoria e le prestazioni oggettive della memoria non è universalmente supportata. La valutazione soggettiva della memoria deve essere sistematicamente valutata con una misura nota, ed è necessario un maggior lavoro per identificare i fattori più importanti del declino cognitivo soggettivo per aiutare la valutazione clinica. Rabin e colleghi hanno valutato 34 misure cognitive self-report con 640 articoli utilizzati in 19 studi internazionali. Gli autori hanno trovato che gli strumenti self-report sono stati utilizzati in modo incoerente, con solo il 25% utilizzato in più di uno studio. I risultati di uno studio trasversale di 221 adulti afroamericani con MCI hanno sottolineato che anche se non esiste un consenso sulla valutazione soggettiva della memoria, una misura nota della funzione di memoria soggettiva è preferibile a una singola domanda sulla funzione di memoria percepita di qualcuno.

Prevenire il declino cognitivo

Esistono pochi criteri diagnostici affidabili basati sul consenso per il declino cognitivo, MCI e AD; ciò che esiste non è stato applicato uniformemente. Questo ha portato a prove insufficienti per sostenere l’uso di agenti farmaceutici o integratori alimentari come misure preventive. Tuttavia, gli studi in corso, compresi (ma non limitati a) i farmaci antipertensivi, gli acidi grassi omega-3, l’attività fisica e l’impegno cognitivo possono fornire nuove informazioni sulla prevenzione o sul ritardo del declino cognitivo. Il gruppo Cochrane sugli interventi cognitivi ha stabilito che non si possono trarre conclusioni definitive sull’associazione dei fattori di rischio modificabili con il declino cognitivo o il MA, ma i ricercatori continuano a testare interventi mirati a migliorare e rimediare la funzione cognitiva, compreso il trattamento delle cause del declino cognitivo che sono reversibili, come il delirio e la depressione.

Delirio

Il tasso di prevalenza del delirio negli adulti anziani con demenza negli Stati Uniti varia dal 22% nella comunità all’89% in ospedale. Il delirio nei pazienti con demenza è spesso non riconosciuto a causa della sovrapposizione dei sintomi, dell’assenza di uno stato mentale di base e della tendenza ad attribuire i sintomi del delirio al peggioramento della demenza. Circa dal 10% al 31% dei pazienti ricoverati in ospedale presentano delirio, e dal 14% al 42% degli anziani sviluppano delirio mentre sono ricoverati. (Vedere Identificare i rischi e le cause del delirium.)

Identificare i rischi e le cause del delirium

Depressione

La depressione è una condizione curabile che può causare danni alle funzioni cognitive ed esecutive. Gli anziani con depressione possono avere sintomi meno evidenti, o possono essere meno propensi ad ammettere sentimenti di tristezza o dolore. Tuttavia, è più probabile che abbiano condizioni mediche, come le malattie cardiache, che possono causare o contribuire alla depressione.

Il primo passo per trattare la depressione è visitare un professionista della salute mentale. Negli adulti più anziani, è importante escludere altre condizioni di salute, come il cancro o l’ictus, che possono avere gli stessi sintomi della depressione. Dopo che il paziente è stato diagnosticato correttamente, la depressione può essere trattata con farmaci, psicoterapia o una combinazione dei due. Se questi trattamenti non riducono i sintomi, la terapia di stimolazione cerebrale può essere un’altra opzione. Le terapie di stimolazione cerebrale sono usate più frequentemente per i disturbi somatici.

Interventi non farmacologici

Gli interventi non farmacologici per la prevenzione e il trattamento del declino cognitivo sono stati ampiamente studiati nelle popolazioni anziane. Gli studi hanno incluso il tradizionale allenamento della memoria in classe, il trattamento somatico e i programmi di allenamento cerebrale basati sulla tecnologia.

Allenamento della memoria in classe

Lo studio Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration) condotto da McDougall e colleghi era uno studio clinico randomizzato di fase III con 265 adulti anziani in comunità senza demenza. Il quadro teorico che guidava lo studio era basato sulla teoria dell’autoefficacia, che spiega come le persone esercitano un’influenza sulla propria motivazione e sul proprio comportamento – la quantità di sforzo dedicato a un compito, così come la durata della persistenza quando si incontrano difficoltà.

Lo studio consisteva in otto lezioni di 90 minuti e quattro sessioni di richiamo di 90 minuti. I partecipanti sono stati randomizzati in gruppi di formazione sulla memoria (n = 135) o sulla salute (n = 130). Gli argomenti delle lezioni sulla memoria includevano la memoria e la salute, le funzioni e i meccanismi della memoria, i fattori che influenzano la memoria per le persone di tutte le età, le credenze sulla memoria e l’invecchiamento e l’uso di strategie di memoria interne ed esterne. La componente in classe del training di memoria includeva 30 minuti di pratica con strategie di memoria per rafforzare l’esperienza di padronanza enattiva (convalida ricevuta quando si esegue con successo un compito dopo aver investito sforzi per padroneggiare un’abilità), la componente più forte dell’autoefficacia. Tre mesi dopo l’intervento, quattro sessioni di richiamo sono state consegnate una volta alla settimana.

Il gruppo di formazione della memoria ha fatto maggiori guadagni nella cognizione globale e ha avuto meno reclami di memoria rispetto al gruppo di formazione sulla salute, il cui curriculum comprendeva 18 diversi argomenti sulla salute sull’invecchiamento di successo, come la medicina alternativa, l’esercizio e la spiritualità.

Entrambi i gruppi hanno mantenuto le loro prestazioni sulle altre misure cognitive (per esempio, cognizione globale e memoria episodica, verbale e visiva) e sulle attività della vita quotidiana durante il periodo di studio di 24 mesi. I partecipanti neri e ispanici hanno fatto maggiori guadagni rispetto ai bianchi sulle misure di performance della memoria visiva e verbale.

Trattamento somatico

La stimolazione transcranica a corrente diretta (tDCS) è stata usata come intervento in oltre 200 studi. I primi studi sulla tDCS hanno testato il trattamento su individui con lesioni cerebrali, come gli ictus, e i risultati hanno proposto meccanismi che possono spiegare lo sviluppo della neuroplasticità.

Gli usi terapeutici della tDCS hanno anche dimostrato efficacia nel migliorare la memoria negli adulti sani. Le tecniche di neurostimolazione hanno portato a una maggiore comprensione delle relazioni anatomiche funzionali, il che ha portato allo sviluppo di nuovi interventi terapeutici, tra cui il trattamento per la depressione e l’ansia e per la riabilitazione motoria dei pazienti colpiti da ictus.

Technology-driven brain training

La tecnologia è diventata una piattaforma preferita per fornire l’allenamento del cervello. Include la partecipazione ad attività nuove, come imparare una nuova lingua o un nuovo compito, per costruire la capacità e la riserva del cervello. Alcuni programmi di brain training sostengono che aiutano a mantenere e migliorare la memoria e altre funzioni cognitive. Questi programmi sono forniti attraverso videogiochi, software per computer, applicazioni per cellulari e dispositivi palmari.

Gli esercizi cerebrali con giochi per computer sono stati testati da Smith e colleghi utilizzando il software di brain-training Posit Science. I partecipanti (N = 487) che avevano 65 anni o più hanno ricevuto 40 ore di allenamento della memoria in più sessioni e settimane. Sono stati randomizzati a ricevere un programma di allenamento cognitivo computerizzato basato sulla plasticità del cervello (gruppo sperimentale) o un programma di stimolazione cognitiva generale abbinato alla novità e all’intensità (gruppo di controllo). Un miglioramento significativo nelle misure generalizzate della memoria e dell’attenzione è stato visto nel gruppo sperimentale.

Un altro studio di brain training, di Owen e colleghi, con un campione di 11.430 adulti tra i 18 e i 60 anni, ha usato un corso online di 6 settimane come intervento. I risultati non hanno mostrato miglioramenti nella cognizione o trasferimento ai compiti quotidiani, anche se i risultati cognitivi erano migliori. (Vedi Brain training: revisioni sistematiche.)

Brain training: Revisioni sistematiche

L’addestramento della memoria si è evoluto nel corso di 40 anni da un modello tradizionale di apprendimento in classe a programmi software computerizzati su misura individuale che regolano e si adattano man mano che gli individui progrediscono attraverso la formazione. Una preoccupazione costante è legata al trasferimento del materiale appreso da questi programmi alla funzione quotidiana. Per esempio, un programma di allenamento cognitivo generalizzato non è in grado di migliorare la capacità di un individuo di organizzare e rispettare l’aderenza quotidiana ai farmaci, a meno che questo compito non sia una componente del programma di allenamento. Ciononostante, i programmi di brain training aiutano la stimolazione mentale.

Rimedio del decadimento cognitivo lieve

I ricercatori hanno riportato risultati misti per gli interventi cognitivi testati con individui con diagnosi di MCI. Un sottogruppo di partecipanti con problemi di memoria (N = 193) dello studio Advanced Cognitive Training for Independent and Vital Elderly (ACTIVE) condotto da Unverzagt e colleghi è stato valutato per possibili guadagni di allenamento. Lo studio ACTIVE comprendeva tre gruppi di intervento che consistevano in un allenamento della memoria, del ragionamento e della velocità di elaborazione. Ogni gruppo ha ricevuto un intervento di 10 sessioni, 60 minuti, per 6 settimane. I partecipanti ai gruppi di ragionamento e velocità di elaborazione hanno beneficiato in più momenti dello studio, quando sono stati testati in momenti diversi; mentre quelli che hanno seguito l’allenamento della memoria non hanno beneficiato dell’intervento.

In un altro studio, di Greenway e colleghi, 40 persone con MCI amnestico monodominio e i loro partner (coniugi, persone significative o membri della famiglia) hanno usato il sistema di supporto della memoria (MSS), un calendario di due pagine al giorno e un sistema per prendere appunti abbastanza piccolo da stare in una tasca o nella borsa. L’MSS comprendeva tre sezioni: eventi che accadono in un momento particolare (per esempio, gli appuntamenti), eventi che possono accadere in qualsiasi momento (per esempio, le cose da fare ogni giorno), ed eventi importanti accaduti quel giorno, registrati in una sezione diario. Ogni coppia di partecipanti ha ricevuto 12 ore di formazione in 6 settimane. La conformità con la documentazione delle attività della vita quotidiana e l’impatto emotivo sono stati misurati durante lo studio.

Questo allenamento della memoria ha portato a miglioramenti post-test nella capacità funzionale e nell’autoefficacia e a una diminuzione dei sintomi depressivi. I ricercatori sperano che l’MCI possa essere migliorato o invertito con un allenamento cerebrale mirato, ma sono necessarie ulteriori indagini.

Assistenza infermieristica

Il declino cognitivo e il deterioramento non sono una conseguenza inevitabile dell’invecchiamento. Molte persone anziane di 80, 90 anni e oltre sono pienamente impegnate nella loro vita. Tuttavia, è stato dimostrato che i comportamenti dello stile di vita che influiscono sulla salute e sul benessere influenzano la memoria e la cognizione. Mangiare una dieta sana ed equilibrata, essere fisicamente attivi per almeno 30 minuti al giorno e dormire molto può aiutare a prevenire le malattie croniche e migliorare le funzioni cognitive. La ricerca epidemiologica e di intervento supporta un approccio a tre punte per un invecchiamento cognitivo di successo che include attività fisica, stimolazione mentale e impegno sociale. L’allenamento del cervello si presenta in molte forme, può essere semplice come fare dei puzzle, leggere un libro o giocare a carte con gli amici. Nessuno di questi esercizi previene la demenza, ma la stimolazione mentale può aiutare molti anziani a rimanere impegnati.

Come infermiere, sii attento ai sottili cambiamenti di memoria o di funzione nei tuoi pazienti. Nel contesto delle cure acute, questo può essere difficile se si ha poca o nessuna conoscenza del paziente. Ma alla vostra prima interazione, stabilite una linea di base e poi usatela per valutare i sottili miglioramenti o le perdite. Osservate il delirio, la depressione e altre condizioni reversibili che sono transitorie e a breve termine. Usa il protocollo di valutazione del delirio della tua unità o suggerisci di implementarne uno.

La necessità di curare i pazienti con deterioramento cognitivo, MCI e AD è solo destinata ad aumentare. I ricercatori stanno andando avanti con progetti che riguardano la diagnosi, l’intervento e il trattamento. In futuro, potrebbe essere possibile diagnosticare l’AD nelle fasi iniziali (attualmente, può essere diagnosticato con precisione solo all’autopsia) e attuare interventi per rallentare o arrestare la sua progressione. Potrebbe anche essere sviluppato un vaccino per prevenire la malattia. Ma fino ad allora, gli infermieri e gli altri operatori sanitari devono usare le loro capacità di valutazione e di intervento, così come la loro conoscenza delle migliori evidenze attuali, per prendersi cura dei pazienti a rischio o in fase di deterioramento e declino cognitivo.

Graham J. McDougall Jr. ha sviluppato e testato Senior WISE® (Wisdom Is Simply Exploration), un premiato programma di stimolazione mentale. È professore aggiunto al Florida State University College of Nursing di Tallahassee.

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