Abstract
Lo scopo dello studio attuale è quello di determinare l’efficacia degli ultrasuoni nel differenziare il gruppo benigno e metastatico dei linfonodi cervicali. Lo studio ha incluso quarantacinque soggetti che sono stati divisi in tre gruppi con 15 in ciascuno, con metodo di campionamento casuale stratificato. Il gruppo 1 comprendeva quindici pazienti senza segni e sintomi di infezioni e neoplasie nella regione della testa e del collo (gruppo di controllo). Il gruppo 2 comprendeva quindici pazienti con segni e sintomi di neoplasie nella regione della testa e del collo. Il gruppo 3 consisteva in quindici pazienti con segni e sintomi di infezioni odontogene. La macchina ad ultrasuoni “MY LAB-40” con trasduttore linear array di frequenza 7,5 MHZ è stata utilizzata per rilevare i linfonodi cervicali secondo la classificazione di Hajek. I pazienti sono stati poi sottoposti a FNAC guidata da ultrasuoni sotto protocollo asettico standard e i campioni sono stati sottoposti a valutazione citopatologica. L’analisi del chi quadro e il test ANOVA a una via sono stati applicati per ottenere i risultati. Abbiamo concluso che l’ecografia e la FNAC USG possono essere usate accuratamente per valutare lo stato dei linfonodi. Le caratteristiche ultrasonografiche dei linfonodi con forma rotonda, assenza di eco ilare, bordi nodali netti, ecogenicità interna iperecogena e presenza di necrosi intranodale erano altamente suggestive di linfonodi cervicali metastatici.
1. Introduzione
Le tecniche di imaging giocano un ruolo molto importante nella diagnosi delle patologie della testa e del collo, specialmente quelle che coinvolgono i tessuti molli più profondi. La linfoadenopatia è una di queste condizioni in cui la valutazione critica diventa obbligatoria non solo per valutare la gravità della malattia, ma anche per determinare la prognosi e la corretta pianificazione del trattamento. L’esame clinico dei linfonodi cervicali è importante in questi pazienti, ma per lo più rimane difficile a causa della loro diversa localizzazione e del loro numero multiplo. L’ecografia ha una maggiore sensibilità (96,8%) rispetto alla palpazione (73,3%) per l’individuazione dei linfonodi cervicali. CT e MRI possono essere utilizzati per la valutazione dei linfonodi, ma sono meno sensibili degli ultrasuoni nel rilevare i nodi <di 5 mm di diametro, mentre gli ultrasuoni possono rilevare i nodi anche meno di 2 mm di diametro. L’ultrasonografia ha guadagnato una recente popolarità nell’imaging maxillofacciale in quanto non ionizzante, non invasiva e conveniente.
La citologia con ago aspirato fine è una tecnica diagnostica rapida, sicura, semplice e non costosa. La citologia con ago aspirato ad ultrasuoni ha mostrato una migliore accuratezza diagnostica con il 97,9% di sensibilità e il 100% di specificità in più rispetto alla citologia convenzionale con ago aspirato.
Quindi lo studio è stato progettato per valutare l’affidabilità degli ultrasuoni in scala di grigi nel differenziare le patologie dei linfonodi cervicali e per sottolineare la sua sensibilità e specificità.
2. Materiali e metodi
Lo studio ha incluso quarantacinque soggetti che sono stati divisi in tre gruppi con un metodo di campionamento casuale stratificato.
I criteri di inclusione per ogni gruppo erano i seguenti. Il gruppo 1 comprendeva quindici campioni di studio senza segni e sintomi di infezioni e neoplasie nella regione della testa e del collo. Questi sono stati considerati come gruppo di controllo. Il gruppo 2 comprendeva quindici pazienti con segni e sintomi di neoplasie nella regione della testa e del collo come ulcere persistenti o escrescenze proliferative, mobilità dentale inspiegabile non associata a malattia parodontale, tutte le lesioni rosse o rosse e bianche sulla mucosa orale, raucedine della voce, disfagia persistente, e masse del collo irrisolte. Il gruppo 3 consisteva di quindici pazienti con segni e sintomi di infezioni nella regione della testa e del collo come infezioni odontogeniche nella regione dentoalveolare.
I criteri di esclusione erano pazienti con infezioni granulomatose come tubercolosi, sarcoidosi, e così via; linfoadenopatia associata all’HIV; linfoadenopatia aspecifica; condizioni di linfoadenopatia benigna come la malattia di Kikuchi, la malattia di Kimura, la malattia di Rosai-Dorfman; e tumori maligni del linfonodo primario come i linfomi. Lo studio è stato condotto dopo aver ottenuto l’autorizzazione del comitato etico istituzionale.
I pazienti che soddisfano tutti i criteri di inclusione ed esclusione sono stati informati in dettaglio sullo studio e il consenso è stato ottenuto. Tutte le procedure erano conformi alla Dichiarazione di Helsinki. I pazienti disposti a far parte dello studio sono stati sottoposti a un esame clinico approfondito. In tutti gli individui del gruppo 2 la sede primaria della malignità è stata confermata dalla biopsia incisionale. L’ecografia è stata poi eseguita da un singolo radiologo esperto che era in cieco rispetto alla diagnosi clinica. L’ecografo “MY LAB-40” (ESOATA Biomedica Ltd.) con trasduttore linear array di frequenza 7.5 MHZ è stato utilizzato per studiare i linfonodi cervicali rilevabili secondo la classificazione di Hajek (Figura 1) . Le caratteristiche ecografiche in scala di grigi considerate per l’analisi della linfoadenopatia cervicale erano le seguenti:(i)dimensioni del linfonodo: valutate misurando il diametro trasversale massimo;(ii)forma del linfonodo: valutata considerando il rapporto tra asse corto e asse lungo (S/L); se il rapporto S/L era inferiore a 0.6 sono stati considerati nodi di forma rotonda e se era superiore a 0.6 sono stati considerati come nodi di forma ovale; (iii) bordi nodali: classificati come netti o lisci; (iv) ecogenicità interna: classificata come ipo- o iperecogena; (v) ilo ecogeno; (vi) necrosi nodale sono stati valutati e registrati se presenti o assenti.
La classificazione di Hajek per l’esame ecografico dei linfonodi cervicali.
Tutti i criteri ecografici sopra menzionati sono stati valutati e registrati nella proforma dei pazienti.
I pazienti sono stati ulteriormente sottoposti a FNAC guidata dagli ultrasuoni sotto protocollo asettico standard e i campioni sono stati sottoposti a valutazione citopatologica e sono stati classificati come segue: gruppo 1:positivo-individuazione di patologia (cellula infiammatoria reattiva), negativo-nessuna patologia evidente/studio normale; gruppo 2:positivo-con evidenti caratteristiche displastiche, negativo-nessuna evidente patologia/studio normale o evidenza di cellule infiammatorie reattive; gruppo 3:positivo-con evidenti cellule infiammatorie reattive, negativo-nessuna evidenza di qualsiasi patologia/studio normale o evidenti caratteristiche displastiche.
La diagnosi citopatologica è stata considerata come gold standard. I dati ottenuti dall’esame ecografico e dalla FNAC sono stati tabulati per la correlazione e l’analisi statistica.
3. Risultati
I dati ottenuti sono stati sottoposti all’analisi del Chi quadro e al test ANOVA a una via. I dati demografici sono stati rappresentati nelle figure 5 e 6. La dimensione media dei linfonodi nel gruppo 1 era di 0,82 mm, nel gruppo 2 era di 2,29 mm e nel gruppo 3 era di 1,24 mm con un valore altamente significativo di 0,0000 se confrontato con il test ANOVA a una via come mostrato nelle tabelle 1 e 2. La distribuzione percentuale dei soggetti dello studio secondo i criteri ecografici come la forma, i bordi nodali, l’ilo ecogeno, l’ecogenicità interna e la necrosi intranodale per la differenziazione del gruppo di linfonodi cervicali benigni e metastatici, insieme ai valori ottenuti, è stata illustrata nelle figure 7, 8, 9, 10 e 11 che hanno rivelato valori statisticamente molto significativi. Su USGFNAC, i campioni del gruppo 1 hanno mostrato il 20% di risultati positivi e l’80% erano negativi; il gruppo 2 ha rivelato il 100% di risultati positivi. Il gruppo 3 ha mostrato l’86,67% di risultati positivi e il 13% di risultati negativi, come rappresentato nella Figura 12. La sensibilità e la specificità dei criteri ultrasonografici per la differenziazione del gruppo benigno e metastatico dei linfonodi cervicali sono stati rappresentati nella tabella 3.
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| Represents highly significant value. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
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4. Discussion
Thorough clinical evaluation of cervical lymph nodes will be a difficult task as there are about 300 cervical lymph nodes in the neck varying in size from 3 to 25 mm which were embedded within soft tissues of the neck. Especially in head and neck malignancies presence of metastatic nodes on one side of the neck reduces 5-year survival rate to 50% where as bilateral involvement of neck further reduces survival rate to 25%. Quindi la valutazione della linfoadenopatia cervicale è vitale in quanto aiuta nella selezione delle modalità di trattamento e nella previsione della prognosi. I linfonodi cervicali metastatici sono sito-specifici. Nei pazienti con un tumore primario noto, la distribuzione dei linfonodi metastatici aiuta nella stadiazione del tumore; tuttavia, se il tumore primario non è identificato, la distribuzione dei linfonodi metastatici provati può dare un indizio per identificare il tumore primario.
Il presente studio ha mostrato che la distribuzione per età e sesso nel gruppo 1 (gruppo di controllo) e nel gruppo 3 era quasi la stessa nei pazienti della seconda decade, mentre è stata notata una lieve predilezione maschile nel gruppo 1 e una predominanza femminile nel gruppo 3. Il gruppo metastatico aveva un’età media di circa un anno. Il gruppo metastatico aveva un’età media di 57,87 anni con una predominanza maschile del 66,67%.
L’ecografia è stata usata per valutare i linfonodi normali, metastatici e reattivi nel presente studio osservando alcune caratteristiche ecografiche come le dimensioni, la forma, i bordi nodali, l’ilo ecogeno, l’ecogenicità interna e la necrosi intranodale.
Nello studio attuale la dimensione media dei linfonodi cervicali normali era di 0,82 cm, dei linfonodi cervicali metastatici era di 2,29 cm, e dei linfonodi cervicali reattivi era di 1,24 cm con un valore altamente significativo (). Questi risultati erano in accordo con Hajek et al. e Solbiati et al. Il limite superiore del diametro assiale massimo dell’asse corto per i linfonodi cervicali normali è controverso con due valori considerati: 5 e 8 mm. Tuttavia, Bruneton et al. hanno riferito che i linfonodi cervicali normali hanno un diametro assiale massimo sull’asse corto di 8 mm o meno. Generalmente i linfonodi maligni tendono ad essere più grandi; tuttavia i linfonodi infiammatori possono essere grandi quanto i linfonodi maligni e al contrario il deposito metastatico può essere trovato in linfonodi piccoli.
La maggior parte degli investigatori ha suggerito il rapporto asse corto/asse lungo come indicatore più affidabile per i linfonodi metastatici. In questo studio l’86,6% dei linfonodi cervicali metastatici erano di forma rotonda (rapporto asse corto/asse lungo > 0,60) rispetto ai nodi normali e reattivi che erano ovali (rapporto asse corto/asse lungo < 0.60) con valore significativo () come osservato da Toriyabe et al. dove il 68% dei nodi benigni rapporto S / L era inferiore a 0,6 e 81% dei nodi metastatici rapporto era più di 0,6 e di forma rotonda. Yusha et al. hanno riferito che il rapporto diametro asse corto/asse lungo >0,73 (rotondo) indica il nodo metastatico rispetto ai linfonodi cervicali reattivi con rapporto <0,54.
Il presente studio ha dimostrato che il 100% dei bordi nodali dei linfonodi cervicali metastatici erano taglienti (Figura 2) e il 100% dei linfonodi cervicali normali e reattivi erano con bordi lisci (Figura 3) con un valore altamente significativo (). Si ritiene che i bordi appuntiti siano dovuti all’infiltrazione tumorale e alla ridotta deposizione di grasso all’interno dei linfonodi, che aumentano la differenza di impedenza acustica tra il linfonodo e i tessuti circostanti. I bordi non netti sono comuni nei linfonodi reattivi e sono dovuti all’edema e all’infiammazione dei tessuti molli circostanti. Risultati simili sono stati riportati da Ahuja e Ying dove il 94% dei linfonodi cervicali metastatici aveva bordi nodali netti e il 100% dei linfonodi cervicali reattivi aveva bordi nodali lisci. Anche Esen ha trovato risultati simili nei loro studi.
Linfonodo cervicale superiore sinistro metastatico di cm con bordi nodali netti e assenza di ilo ecogeno.
Linfonodo sottomandibolare destro reattivo di cm con bordi nodali lisci, struttura interna ipoecoica e presenza di ilo ecogeno.
L’ilo ecogeno è l’area in cui i vasi sanguigni e linfatici drenano nei linfonodi. Vassallo et al. hanno riferito che l’ilo ecogeno corrisponde all’abbondanza dei seni collettori e fornisce interfacce acustiche per riflettere una parte dell’onda ultrasonica rendendo l’ilo ecogeno. Yusha et al. hanno trovato l’assenza di eco ilare nel 97% dei linfonodi cervicali metastatici mentre il 73% dei linfonodi cervicali non metastatici ha mostrato ecogenicità ilare con valore <0.001 Nel nostro studio nessuno (100%) dei linfonodi cervicali metastatici ha rivelato l’assenza di eco ilare (Figura 2) rispetto ai linfonodi cervicali normali e reattivi dove l’eco ilare è stato visto in tutti i campioni (Figura 3) con valore altamente significativo (). Risultati simili sono stati riportati da Ying et al. che hanno trovato l’ilo ecogeno come una normale caratteristica ecografica dei linfonodi cervicali normali nel 96% dei casi; hanno affermato che anche se i nodi metastatici mancano di questa caratteristica, l’ilo può essere presente nella fase iniziale del coinvolgimento in cui i seni midollari non sono stati sufficientemente interrotti per sradicarlo. I risultati del presente studio possono essere attribuiti al fatto che tutti i casi maligni erano in fase avanzata.
I nodi normali e reattivi erano prevalentemente ipoecogeni rispetto ai muscoli adiacenti. I linfonodi metastatici erano solitamente iperecogeni. Pertanto, l’iperecogenicità è un segno utile per identificare i linfonodi metastatici come affermato da Ying e Ahuja. Considerando l’ecogenicità interna il presente studio ha confermato che il 60% dei linfonodi cervicali metastatici ha mostrato un pattern iperecogeno di ecogenicità (Figura 2) mentre i linfonodi normali e reattivi hanno rivelato un pattern ipoecogeno al 100% (Figura 3) con un valore altamente significativo (). Yusha ha anche trovato che il modello interecogeno era iperecogeno nell’86% e nel 2% dei linfonodi cervicali metastatici e reattivi, rispettivamente.
Nello studio attuale la necrosi intranodale è stata trovata nel 26,67% dei linfonodi cervicali metastatici (Figura 4) e non c’era necrosi intranodale nel linfonodo cervicale reattivo con valore significativo (). Questo risultato era paragonabile al rapporto dato da Rosário et al. I linfonodi con necrosi intranodale sono stati considerati patologici. La necrosi intranodale può essere classificata in necrosi da coagulazione e necrosi cistica, dove la necrosi cistica è più comune della necrosi da coagulazione. Coagulation necrosis appears as an intranodal echogenic focus, while cystic necrosis appears as hypoechoic area within the lymph nodes. Cystic necrosis is commonly found in metastatic nodes from squamous cell carcinomas and papillary carcinoma of the thyroid . In the current study metastatic lymph nodes revealed cystic necrosis.
Metastatic left submandibular lymph node depicting intranodal necrosis.
Percentage distribution of study subjects according to study groups and gender.
Comparison of mean and SD of age according to study groups.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and shape of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and nodal borders of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and echogenic hilum of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) and internal echogenicity of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to intranodal necrosis of lymph nodes.
Percentage distribution of study subjects according to three groups (1, 2, and 3) with respect to U/S guided FNAC.
The sensitivity is the ability of a test to correctly identify those with the disease (true positive rate), whereas specificity is the ability of the test to correctly identify those without disease (true negative rate). La sensibilità e la specificità degli ultrasuoni nel differenziare i linfonodi cervicali metastatici e non metastatici, che includono i linfonodi normali e reattivi, sono stati analizzati e interpretati come criteri ecografici quali i bordi nodali e l’ilo ecogeno hanno avuto un’alta sensibilità e specificità del 100%.
5. Conclusione
La valutazione dei linfonodi può essere effettuata con varie modalità come la TAC, la risonanza magnetica, la PET e l’imaging con radionuclidi; tuttavia queste sono costose e non ampiamente disponibili. Il presente studio è stato un tentativo di dimostrare l’efficacia degli ultrasuoni che non sono ionizzanti, non sono invasivi, sono convenienti e facilmente disponibili per differenziare il gruppo di linfonodi cervicali benigni e metastatici. Dallo studio attuale concludiamo che il gruppo cervicale di linfonodi con caratteristiche ultrasonografiche come la forma rotonda, l’assenza di eco ilare, i bordi nodali netti, l’ecogenicità interna ipoeolica e la presenza di necrosi intranodale sono altamente suggestivi di linfonodi cervicali metastatici; tuttavia i bordi nodali e i criteri dell’ilo ecogeno hanno rivelato un’alta sensibilità e specificità del 100%.
Conflitto di interessi
Gli autori dichiarano che non c’è conflitto di interessi riguardo alla pubblicazione di questo articolo.