局所・局所組織麻酔以外のリドカインの使用法は確立されています。 静脈内投与では、喉頭鏡検査に対する交感神経反応を鈍らせ、プロポフォール注入時の痛みを軽減するのに有効で、クラス1bの抗不整脈薬でもある。 いくつかのセンターでは、リドカインの静脈内投与による慢性神経障害性疼痛の治療が成功しています（Challapalli et al.） 最近の研究では、特に主要な胃腸手術後に、多剤併用鎮痛の構成要素として、術後リドカイン注入の利点が確立しつつあります（Weibelら2018；Venthamら2015）。 利点は、鎮痛、術後の腸機能の改善、多幸感などです（Weibelら2018；Venthamら2015；Koppertら2004）。 この文脈におけるリドカインの正確な作用機序はまだ完全に理解されていませんが、直接的な鎮痛作用、痛みに対する中枢性感作を軽減すること、抗炎症作用があることが知られています（Lauretti 2008）。
患者の安全性は最も重要であり、私たちのシリーズでは局所麻酔薬の毒性を示唆する症状はなく、発表されたメタアナリシスでは重大な有害事象は極めてまれですが、リドカインの静脈内使用をさらに進める前に、私たちの技術の安全性を再確認するために、一連の血漿測定を実施したいと考えられました。 このようなことはこれまで行われたことがなく、血漿濃度の目標値を導くのに利用できる公表されたエビデンスはほとんどありません。 レベルの測定は、英国では病院の検査室で日常的に提供されていませんが、ごく少数の論文が、急性にレベルを監視し、結果に基づいて治療を調整することを説明しています（Weibelら、2018；Swensonら、2010）。
現在、血漿リドカインの治療レベルと毒性レベルが引用されていますが、これは主に、12人の健常ボランティアにリドカインの急速静脈内ボーリングを行いレベルを測定したFoldesら（Foldesら、1960）による1960年の研究に基づいています。 報告された徴候および症状には、2 人のボランティアにおける痙攣が含まれています。 1年後、Bromageは7人の患者のレベルを測定し、毒性の徴候と相関させる研究を発表した(Bromage 1961)。 これらの研究は、5μg ml-1以上の血漿濃度が神経学的症状と関連し、10μg ml-1以上のレベルが心血管系の不安定性と関連することを示唆した。 これらの論文は今でも広く参照されており、「安全な」血漿中濃度と考えられる根拠を形成しているようである。 これより前の1954年には、1000人の患者のケースシリーズと1時間当たり750mgまでのリドカインの静脈内投与について述べた英国の論文が発表されています。 3件の発作が報告され、そのうち2件は意図した治療の合併症ではなく、「投与ミス」のせいにされました。 血漿中の濃度は測定されていない。 著者らは、彼らの技術は術中鎮痛に安全で効果的であると結論づけた(Clive-Lowe et al. 1954)。 それに比べ，我々のプロトコールにおける負荷量と注入速度は比較的保守的であり，体重70kg以上の患者には2mg min-1，70kg未満の患者には1mg min-1を用いたSwensonらの研究（Swenson et al. 彼らは、元のプロトコル（体重70kgの患者> では3 mg min-1、体重70kgの患者< では2 mg min-1を使用）では、リドカイン静脈内投与4日後に意識障害と幻覚を経験した研究患者22人のうちの1人を含む数人が（論文では、すべての絶対レベルが報告されていませんが）毒性血漿レベルに達することを発見して研究中にその治療方法を変更したということは興味深い点です。 この患者の当時の血漿中リドカイン濃度は6.5μg ml-1であったと報告されている。 リドカインの長期点滴では非線形な薬物動態が実証されていることから、この症例で認められた臨床効果はリドカイン代謝物の蓄積によるものであった可能性を考慮する必要がある（LeLorierら1977；Weinbergら2015）。
ピーク血漿濃度および重要な毒性の臨床的証拠は、総量だけでなく、注入の速度と期間にも関連しています。 急速なボーラスは、神経症状を引き起こしやすい（Bromage 1961）。 周術期の疼痛に対する多剤併用鎮痛法の一環としてリドカインの静脈内注入を説明する論文では、血漿中濃度はFoldesとBromageが述べた毒性濃度以下であることが前提になっている。 今回の結果は、リドカイン濃度が毒性の閾値をはるかに超えている患者を示したものであり、いくつかの理由から重要である。 第一に、これらのレベルは神経毒性および心血管系毒性に関連する可能性があり、適切なモニタリングと、リポソーム内服の使用を含む毒性管理に関するスタッフトレーニングの重要性が強調された。 第二に、我々やリドカイン静注を日常的に使用している他の臨床医が、たとえ軽度であっても毒性症状を見たことがないため、毒性量を調査した当初の試験で使用した投与速度よりはるかに遅いという状況下で、引用したレベルを修正する必要があるかどうかを尋ねることは適切なことである。 最初のサンプルが採取された30分後には、すべての患者が全身麻酔下にあったため、もちろん毒性症状を評価することはできなかった。 しかし、最高値は12時間後であり、したがって、患者は完全に回復しており、毒性症状が発生した場合にはそれを報告することができることがわかった。 さらに，術後疼痛管理における最適な注入速度および注入時間はまだわかっていないため，今後は血漿中濃度の測定や毒性の兆候や症状のモニタリングも行う必要がある。
私たちの当初のプロトコルは、投与ミスのリスクを減らし、投与量の計算をより簡単にするために、2つの固定投与スケジュールと、投与量に理想体重ではなく実体重を使用して設計されました。 しかし，体重の重い患者ほど120 mg hr-1投与時の平均血漿中濃度が高く，10 μg ml-1を超える患者も2名いたことから，血漿中濃度の一貫性を保つために，投与量を実測値ではなく理想体重で行うように変更した。
西部総合病院は、英国で最大の大腸肛門病棟の1つです。 過去10年間で、開腹手術から腹腔鏡手術への大きな移行がありました。 このため、このグループの患者の回復を促進するために、麻酔法の変更が必要となった。 これまで2200人以上の患者にリドカインを静脈内投与してきた我々の臨床経験から、回復の質の向上と腸管機能の回復に効果があることが確認されています。 腹腔鏡下大腸切除術を受けた患者の3分の1がイレウスを発症し、回復と入院を延長する最も一般的な理由となっていることから、このことは特に重要である。 これらの知見は、メタアナリシス（Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015）と相関しています。 本研究は、腹腔鏡手術後のリドカイン静注は安全かつ効果的であるというエビデンスの積み重ねに重要な貢献をするものだと感じています
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