A lidokain felhasználása a helyi és regionális szöveti érzéstelenítésen túl jól ismert. Intravénásan adva hatékonyan csillapítja a laryngoszkópiára adott szimpatikus választ, csökkenti a propofol-injekció okozta fájdalmat, és 1b osztályú antiaritmiás szer. Néhány központban a krónikus neuropátiás fájdalom sikeres kezelését mutatták ki intravénás lidokain alkalmazásával (Challapalli és mtsi. 2009). Újabb tanulmányok igazolják a posztoperatív lidokaininfúzió előnyeit, különösen nagy gasztrointesztinális műtétek után, a multimodális analgézia részeként (Weibel és mtsi. 2018; Ventham és mtsi. 2015). Az előnyök közé tartozik a fájdalomcsillapítás, a posztoperatív bélműködés javulása és az eufória érzése (Weibel és mtsi. 2018; Ventham és mtsi. 2015; Koppert és mtsi. 2004). A lidokain pontos hatásmechanizmusa ebben az összefüggésben még nem teljesen tisztázott, de ismert, hogy közvetlen fájdalomcsillapító hatással rendelkezik, csökkenti a fájdalomra való központi szenzibilizációt és gyulladáscsökkentő tulajdonságokkal rendelkezik (Lauretti 2008).
A betegek biztonsága kiemelkedően fontos, és bár sorozatunkban egyetlen betegnél sem fordult elő helyi érzéstelenítő toxicitásra utaló tünet, és a publikált metaanalízisek szerint a súlyos nemkívánatos események rendkívül ritkák, mielőtt tovább folytatnánk az intravénás lidokain alkalmazását, egy sor plazmamérést akartunk végezni, hogy meggyőződjünk technikánk biztonságosságáról. Erre még nem került sor ebben a kontextusban, és kevés publikált bizonyíték áll rendelkezésre a plazmakoncentrációs célértékek meghatározásához. A szintek mérését az Egyesült Királyságban a kórházi laboratóriumok nem kínálják rutinszerűen; azonban nagyon kevés közlemény írja le a szintek akut monitorozását és a kezelésnek az eredmények alapján történő beállítását (Weibel és mtsai. 2018; Swenson és mtsai. 2010).
A plazma lidokainra vonatkozó, jelenleg idézett terápiás és toxikus szintek nagyrészt Foldes és munkatársai 1960-as munkáján alapulnak, akik 12 egészséges önkéntesnek adtak gyors intravénás lidokain-bólusokat és mérték a szinteket (Foldes és mtsai. 1960). A jelentett jelek és tünetek között két önkéntesnél görcsök is szerepeltek. Egy évvel később Bromage közzétett egy tanulmányt, amelyben hét betegnél mérte a szinteket, és összefüggésbe hozta azokat a toxicitás jeleivel (Bromage 1961). Ezek a vizsgálatok azt mutatták, hogy az 5 μg ml-1 feletti plazmakoncentrációk neurológiai tünetekkel, a 10 μg ml-1 feletti szintek pedig szív- és érrendszeri instabilitással járnak együtt. Ezekre a tanulmányokra még mindig széles körben hivatkoznak, és úgy tűnik, hogy ezek képezik az alapját annak, hogy mi tekinthető “biztonságos” plazmakoncentrációnak. Ezt megelőzően, 1954-ben jelent meg egy brit tanulmány, amely egy 1000 betegből álló esetsorozatot és óránként legfeljebb 750 mg intravénás lidokain beadását írta le. Három görcsrohamról számoltak be, amelyek közül kettőt inkább “beadási hibának” tulajdonítottak, mint a tervezett kezelés szövődményeinek. A plazmaszinteket nem mérték. A szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy technikájuk biztonságos és hatékony volt az intraoperatív fájdalomcsillapításban (Clive-Lowe és mtsi. 1954). Ehhez képest a protokollunkban szereplő betöltő dózisok és infúziós sebességek viszonylag konzervatívak, és olyan tanulmányokon alapulnak, mint például Swenson és munkatársai (Swenson et al. 2010), akik 70 kg-nál nagyobb testsúlyú betegeknél 2 mg min-1, 70 kg-nál kisebb betegeknél pedig 1 mg min-1 adagot alkalmaztak. Érdekes megjegyezni, hogy tanulmányuk során megváltoztatták a kezelési sémát, miután megállapították, hogy az eredeti protokolljuk (3 mg min-1 alkalmazása > 70 kg-os betegeknél és 2 mg min-1 alkalmazása < 70 kg-os betegeknél) mellett több beteg potenciálisan toxikus plazmaszintet ért el (bár a tanulmányban nem minden abszolút szintet közölnek), köztük a 22 vizsgálati betegük egyike, aki 4 nap intravénás lidokainkezelés után dezorientációt és hallucinációkat tapasztalt. E betegnél a beszámolók szerint a lidokain plazmakoncentrációja akkor 6,5 μg ml-1 volt. Érdemes megfontolni, hogy az ebben az esetben észlelt klinikai hatások a lidokain-metabolitok felhalmozódásának is betudhatók, mivel a nemlineáris farmakokinetika kimutatható a lidokain hosszan tartó infúziója esetén (LeLorier és mtsi. 1977; Weinberg és mtsi. 2015). A mi protokollunk csak 12 órán át tart, így elkerülhető ez a potenciális probléma.
A plazma csúcskoncentrációja és ami fontos, a toxicitás klinikai jelei a teljes dózissal, de az infúzió sebességével és időtartamával is összefüggnek. Egy gyors bolus nagyobb valószínűséggel vezet neurológiai tünetekhez (Bromage 1961). A perioperatív fájdalom multimodális fájdalomcsillapításának részeként az intravénás lidokaininfúziókat leíró publikációkban feltételezik, hogy a plazmaszintek a Foldes és Bromage által leírt toxikus koncentrációk alatt vannak. Eredményeink, amelyek azt mutatják, hogy néhány betegnél a lidokainszint jóval a toxicitási küszöbérték felett van, ezért több okból is fontosak. Először is, ezek a szintek mind neurológiai, mind kardiovaszkuláris toxicitással járhatnak, ami rávilágít a megfelelő monitorozás és a személyzet képzésének fontosságára a toxicitás kezelésében, beleértve az intralipid használatát is. Másodszor, mivel sem mi, sem más, intravénás lidokaint rutinszerűen alkalmazó klinikusok nem tapasztalták a toxicitás tüneteit, még az enyhébbeket sem, helyénvaló feltenni a kérdést, hogy a toxikus dózisokat vizsgáló eredeti vizsgálatokban használtnál sokkal lassabb adagolási sebességgel összefüggésben felül kell-e vizsgálnunk a megadott szinteket. Az első mintavétel időpontjában, 30 perc múlva minden beteg altatásban volt, ezért a toxicitás tüneteit természetesen nem lehetett értékelni. Úgy találtuk azonban, hogy a legmagasabb szintek 12 órakor voltak, és ezért a betegek teljesen felépültek, és képesek voltak a toxicitás tüneteiről beszámolni, ha azok jelentkeztek volna. Továbbá, mivel az optimális infúziós sebesség és időtartam még nem ismert a posztoperatív fájdalomcsillapítással összefüggésben, a jövőbeni munkáknak ki kell terjedniük a plazmaszintek mérésére, valamint a toxicitás jeleinek és tüneteinek megfigyelésére. Visszatekintve, a vizsgálatunkban a legmagasabb szinteket mutató betegek sürgősségi esetek voltak, akiknél visszatekintve a szervi károsodás és a hipovolémia hozzájárulhatott a lidokain megváltozott metabolizmusához és a magasabb plazmakoncentrációhoz (deOliveira és mtsi. 2010).
Eredeti protokollunkat két rögzített adagolási ütemezéssel, valamint a tényleges és nem az ideális testsúlyt használva alakítottuk ki a dózisokhoz, hogy csökkentsük a beadási hiba kockázatát és egyszerűbbé tegyük az adagolás kiszámítását. Tekintettel arra a megállapításra, hogy a 120 mg hr-1 adagolási protokollt alkalmazó nehezebb betegeknél magasabbak voltak az átlagos szintek, köztük két betegnél 10 μg ml-1-nél nagyobb plazmakoncentrációval, és hogy megpróbáljuk megteremteni a plazmakoncentrációk konzisztenciáját betegeinknél, megváltoztattuk a protokollt, és az adagoláshoz nem a tényleges, hanem az ideális testsúlyt használtuk. Javasoljuk, hogy az intravénás lidokainnal kapcsolatos jövőbeli munkákban egyértelműen jelezzék, hogy a sovány, ideális vagy tényleges testsúlyt használják-e az adagoláshoz, mivel eddig kevés publikált munka határozza meg ezt.
A Western General Hospital az Egyesült Királyság egyik legnagyobb kolorektális egysége. Az elmúlt évtizedben jelentős elmozdulás történt a nyitott műtétekről a laparoszkópos műtétek felé. Ez szükségessé tette az aneszteziológiai gyakorlat megváltoztatását, hogy megkönnyítse a betegek e csoportjának fokozott felépülését. Az intravénás lidokainnal szerzett klinikai tapasztalataink eddig 2200 betegnél igazolták a jobb minőségű felépülés és a bélműködés javulásának előnyeit. Ez különösen fontos, mivel a laparoszkópos kolorektális rezekciót végző betegek akár egyharmadánál fellépő bélelzáródás az elhúzódó felépülés és kórházi tartózkodás leggyakoribb oka. Ezek az eredmények korrelálnak a metaanalízisekkel (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Úgy érezzük, hogy ez a tanulmány fontos hozzájárulás ahhoz a növekvő bizonyítékhoz, hogy az intravénás lidokain infúzió a laparoszkópos műtét után biztonságos és hatékony.