Användningsområdena för lidokain utöver lokal och regional vävnadsbedövning är väl etablerade. Om det ges intravenöst är det effektivt för att stävja det sympatiska svaret på laryngoskopi, för att minska smärtan vid injektion av propofol och det är ett antiarytmiskt medel av klass 1b. Vissa centra har visat att man lyckats behandla kronisk neuropatisk smärta med hjälp av intravenöst lidokain (Challapalli et al. 2009). Nya studier fastställer fördelarna med postoperativ lidokaininfusion, särskilt efter större gastrointestinal kirurgi som en del av multimodal analgesi (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Fördelarna omfattar analgesi, förbättring av postoperativ tarmfunktion och en känsla av eufori (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015; Koppert et al. 2004). Den exakta verkningsmekanismen för lidokain i detta sammanhang är ännu inte helt klarlagd, men det är känt att det har en direkt analgetisk aktivitet, minskar central sensibilisering för smärta och har antiinflammatoriska egenskaper (Lauretti 2008).
Patientsäkerheten är av största vikt, och även om inga patienter hade några symtom som tyder på lokalanestetisk toxicitet i vår serie, och allvarliga biverkningar är extremt sällsynta i de publicerade metaanalyserna, ville vi, innan vi fortsatte att använda intravenöst lidokain ytterligare, genomföra en serie plasmamätningar för att försäkra oss om säkerheten i vår teknik. Detta har inte gjorts tidigare i detta sammanhang och det finns få publicerade bevis tillgängliga för att vägleda mål för plasmakoncentrationen. Mätning av nivåer erbjuds inte rutinmässigt av sjukhuslaboratorier i Storbritannien; ett mycket litet antal artiklar beskriver dock övervakning av nivåer akut och justering av behandling baserat på resultaten (Weibel et al. 2018; Swenson et al. 2010).
De nuvarande angivna terapeutiska och toxiska nivåerna för plasmalidokain är till stor del baserade på arbete från 1960 av Foldes och kollegor som gav 12 friska frivilliga snabba intravenösa lidokainbolusar och mätte nivåerna (Foldes et al. 1960). Rapporterade tecken och symtom var bland annat kramper hos två frivilliga. Ett år senare publicerade Bromage en studie där han mätte nivåerna hos sju patienter och korrelerade dem med tecken på toxicitet (Bromage 1961). Dessa studier tydde på att plasmakoncentrationer över 5 μg ml-1 var förknippade med neurologiska symtom och nivåer över 10 μg ml-1 med kardiovaskulär instabilitet. Dessa artiklar är fortfarande ofta refererade och tycks ligga till grund för vad som anses vara en ”säker” plasmakoncentration. Dessförinnan, 1954, publicerades en brittisk artikel som beskrev en fallserie med 1 000 patienter och administrering av upp till 750 mg intravenöst lidokain per timme. Tre kramper rapporterades, varav två skylldes på ”fel administrering” snarare än komplikationer till följd av den avsedda behandlingen. Plasmanivåerna mättes inte. Författarna drog slutsatsen att deras teknik var säker och effektiv för intraoperativ analgesi (Clive-Lowe et al. 1954). I jämförelse är laddningsdoserna och infusionshastigheterna i vårt protokoll relativt konservativa och baseras på studier som den av Swenson och kollegor (Swenson et al. 2010) som använde 2 mg min-1 hos patienter som vägde mer än 70 kg och 1 mg min-1 hos patienter som vägde mindre än 70 kg. Det är intressant att notera att de ändrade sitt schema under sin studie efter att ha upptäckt att på deras ursprungliga protokoll (där de använde 3 mg min-1 hos patienter > 70 kg och 2 mg min-1 hos patienter < 70 kg) uppnådde flera patienter potentiellt toxiska plasmanivåer (även om inte alla absoluta nivåer rapporteras i artikeln), bland annat en av deras 22 studiepatienter som drabbades av desorientering och hallucinationer efter 4 dagars intravenös lidokain. Denna patient rapporterades ha haft en plasmakoncentration av lidokain på 6,5 μg ml-1 vid den tidpunkten. Det är värt att överväga att de kliniska effekter som noterades i detta fall kan ha berott på ackumulering av lidokainmetaboliter eftersom icke-linjär farmakokinetik kan påvisas vid förlängda lidokaininfusioner (LeLorier et al. 1977; Weinberg et al. 2015). Vårt protokoll löper över endast 12 timmar så det undviker detta potentiella problem.
Peak plasmakoncentrationer och, vilket är viktigt, kliniska tecken på toxicitet, är relaterade till den totala dosen, men också till infusionshastighet och infusionstid. En snabb bolus är mer sannolikt att leda till neurologiska symtom (Bromage 1961). I publikationer som beskriver intravenösa lidokaininfusioner som en del av multimodal analgesi vid perioperativ smärta antas att plasmanivåerna ligger under de toxiska koncentrationer som beskrivs av Foldes och Bromage. Våra resultat, som visar att vissa patienter har lidokainnivåer långt över tröskelvärdet för toxicitet, är därför viktiga av flera skäl. För det första kan dessa nivåer vara förknippade med både neurologisk och kardiovaskulär toxicitet, vilket understryker vikten av lämplig övervakning och utbildning av personalen i hanteringen av toxicitet, inklusive användning av intralipid. För det andra, eftersom varken vi eller andra kliniker som rutinmässigt använder intravenöst lidokain har sett några symtom på toxicitet, även milda sådana, är det relevant att fråga sig om vi behöver se över de angivna nivåerna mot bakgrund av mycket långsammare administreringshastigheter än de som användes i de ursprungliga prövningarna där toxiska doser undersöktes. Alla patienter var under allmän anestesi när det första provet togs, efter 30 minuter, varför symtom på toxicitet naturligtvis inte kunde bedömas. Vi fann dock att de högsta nivåerna var efter 12 timmar, och därför var patienterna helt återställda och kunde rapportera symtom på toxicitet, om de hade uppstått. Eftersom den optimala infusionshastigheten och varaktigheten ännu inte är känd i samband med postoperativ smärtbehandling, bör framtida arbete dessutom omfatta mätning av plasmanivåer samt övervakning av tecken och symtom på toxicitet. Vid en översyn var patienterna med de högsta nivåerna i vår studie akutfall, som i efterhand kan ha haft organsvikt och hypovolemi som bidrog till förändrad lidokainmetabolism och högre plasmakoncentrationer (deOliveira et al. 2010).
Vårt ursprungliga protokoll utformades med hjälp av två fasta doseringsscheman, samt faktisk snarare än idealisk kroppsvikt för doser, för att minska risken för administreringsfel och göra dosberäkningarna mer enkla. Med tanke på att vi fann att tyngre patienter med dosprotokollet 120 mg hr-1 hade högre medelnivåer, inklusive två patienter med plasmakoncentrationer över 10 μg ml-1, och för att försöka skapa konsistens i plasmakoncentrationerna hos våra patienter, ändrade vi vårt protokoll så att vi använde ideal snarare än faktisk kroppsvikt för dosering. Vi föreslår att framtida arbete som rör intravenöst lidokain tydligt ska ange om magert, ideal eller faktisk kroppsvikt används för dosering, eftersom få publicerade arbeten hittills specificerar detta.
The Western General Hospital är en av de största kolorektala enheterna i Storbritannien. Under det senaste decenniet har det skett en stor förändring från öppen till laparoskopisk kirurgi. Detta har krävt en förändring av anestesipraktiken för att underlätta en förbättrad återhämtning hos denna patientgrupp. Vår kliniska erfarenhet av intravenöst lidokain från 2 200 patienter hittills har bekräftat fördelarna med förbättrad kvalitet på återhämtningen och förbättrad återgång till tarmfunktionen. Detta är särskilt viktigt eftersom ileus hos upp till en tredjedel av de patienter som genomgår laparoskopisk kolorektal resektion är den vanligaste orsaken till förlängd återhämtning och sjukhusvistelse. Dessa resultat korrelerar med metaanalyserna (Weibel et al. 2018; Ventham et al. 2015). Vi anser att den här studien utgör ett viktigt bidrag till de växande bevisen för att intravenös lidokaininfusion efter laparoskopisk kirurgi är säker och effektiv.