Abstract
航空消化管熱傷は、世界中で稀ではあるが壊滅的な損傷パターンとなる可能性があります。 これらの損傷の大部分は介入を必要としないが、これらの熱傷は悪い結果をもたらす可能性がある。 伝統的にこの疾患は，爆発や火災に関連した傷害に見られる過熱ガスによって引き起こされてきた。 しかし、技術の進歩は、潜在的な危険に対する医師の認識を必要とする新しい傷害の方法をもたらす。 我々は、電子レンジで加熱された食品ボーラスによって引き起こされた喉頭および食道の熱傷の症例について説明します。 症例提示
79歳男性が嚥下障害の症状で救急部（ED）を受診した。 患者は，入院の5時間前に電子レンジで加熱したラザニアを食べたと話した。 患者は，食べ物が非常に熱くなっていたため，吐き出すのではなく，すぐに食べ物の塊を飲み込んだと報告した． 飲み込んだ後、”喉全体 “に焼けるような感覚を覚えたという。 この出来事以来、患者は嚥下困難が増しており、水を飲み込むことができなくなったことを指摘した。 このため、救急外来を受診することになった。 患者はまた、呼吸困難は否定していたが、持続する咳を訴えていた。
身体診察では、バイタルサインは正常であったが、明らかに不快な様子であった。
身体検査では、バイタルサインは正常でしたが、明らかに不快な様子でした。耳鼻咽喉科では、咽頭の紅斑と、よだれや「うがい」のような声のかすれを含む口腔分泌物の明らかな困難が認められました。 頸部はしなやかで、触知できる腫瘤はない。 肺の聴診では、喘鳴、喘鳴、rhonchi、ラ音、クレピタンスを認めず、全体的にクリアであった。 残りの身体検査は特記すべきことはなかった。
患者の分泌物を処理する能力は、ED滞在中に悪化し、唾液を飲み込むことができなくなった。 消化器内科が受診し、患者は緊急に食道胃十二指腸内視鏡検査（EGD）を受けた。 EGDの結果、喉頭と声帯に熱傷に最も一致する重大な炎症が認められました。 また、食道全体に紅斑があり、軽度の腫脹があり、食道遠位部に非閉塞性の食物残渣が認められた。 患者はEGD後、消化器内科処置室で気道浮腫のためデキサメタゾン10mgを投与された。 処置後抜管し、集中治療室に移動して気道の監視を継続した。
2.考察
火傷は、米国における事故による負傷および死亡の主要原因であり、米国では毎年約100万人が火傷で医療機関を受診する 。 負傷の大部分は入院を必要としないが，重度の火傷は重大な罹患率と死亡につながる可能性がある。 火傷の治療と人工呼吸器の評価に関する理解は進んでいますが、喉頭と気管の損傷は依然として成人の火傷患者の主な死因となっています。 このような上気道の火傷は、歴史的に、過熱ガスまたは熱で加熱された破片の吸入によって引き起こされてきた。
1947年の導入以来、電子レンジはその利便性が認められていますが、いくつかの報告では、電子レンジで加熱した食品による口腔咽頭火傷のリスクが高いという懸念が提起されています。 このリスクを理解するためには、電子レンジの仕組みを理解する必要があります。 電子レンジは誘電加熱によって食品を調理します。 この過程で、マイクロ波タイプの電磁波が食品中の分極した分子を回転させ、加熱します。 脂肪と糖は水より極性が低いので、マイクロ波加熱はこれらの食品にはあまり効果的ではありません。 また、これらの物質は水よりも熱容量が小さく、気化温度が高いため、マイクロ波を照射すると水の沸点よりもはるかに高い温度に達することができます。 マイクロ波は周囲の温度上昇に頼らず、むしろ食品そのものの特性を利用して食品を調理するため、不均質な食品は差動加熱を示し、しばしば「ホットスポット」を発生させます。
高温の食品を摂取することによる上気道熱傷への対処法は、吸入傷害による熱傷と同様です。 気道の維持が重要であり、必要に応じて酸素を補充する必要がある。 火傷に伴う上気道の浮腫は急速に起こる可能性があり、多くは完全な気道閉塞を起こすが、どの患者がそうなるかを判断する臨床的手段はない 。 火傷患者に呼吸困難がある場合、またはそれが予想される場合は、挿管を遅らせてはならない。 吸入および摂食による熱傷に共通する呼吸困難の兆候には、持続する咳、喘鳴、嗄声、口腔咽頭の水疱または浮腫、低酸素または高炭酸ガスがある。
すべての上気道熱傷では気道確保が第一だが、食物ボーラスによる二次熱傷には食道損傷のリスクが追加されている。 このような火傷の症例は、文献上ではほとんど報告されていない。 文献上では食物ボーラスによる食道熱傷の管理に関する特別なエビデンスはないが、苛性物質摂取による化学的食道熱傷や心房アブレーション治療による熱的食道熱傷については多くの情報があり、これらの症例に外挿できる可能性がある。 心房焼灼療法に伴う熱傷は、有効なグレーディングシステムがないが、有害事象の可能性は熱傷の深さと直接相関しているように思われる 。 苛性熱傷についても、熱傷の深さと穿孔の有無が臨床的転帰の最大の指標であることを示唆する文献がある。 苛性ソーダを摂取した場合の等級付けシステムが存在し、粘膜損傷を0から3の等級で評価する。0は正常組織、1は軽度の浮腫、2Aは表層粘膜潰瘍、2Bは深い局所または周縁潰瘍、3Aは局所粘膜壊死、3Bは広範囲粘膜壊死を示す …。 この分類法は、予後判定に有用であることが示されている。 Grade 1および2A熱傷の患者は、重大な急性病変やその後の狭窄形成もなく、予後は良好である 。 グレード2Bおよび3Aの患者では、70～100%の症例で狭窄が発生する。 グレード3Bでは早期死亡率が65%に達し、熱傷の深さによりほとんどの症例で大腸または空腸の挿入を伴う食道切除術が必要となる。 苛性ソーダによる熱傷の場合、癌や狭窄のリスクが高く、受傷後数年間はEGDスクリーニングによるフォローアップが必要であるが、熱傷の場合はこのようなリスクは定義されていない。
このスコアリングシステムに基づく治療はプロスペクティブに検証されていませんが、観察データに基づくプロトコルは、患者のケアを導くために利用されています。 グレード1または2Aの傷害の患者には、支持療法以上の特別な治療は必要ない。 流動食を開始し、24～48時間以内に通常の食事に切り替えることができます。 グレード2Bまたは3の損傷では、食道を休ませるために24時間後に経鼻腸管栄養を開始する必要がある。 最初の48時間が経過し、唾液を飲み込むことができるようになれば、経口摂取が可能になる。 死亡原因の大半は食道穿孔とそれに伴う縦隔洞炎であるため、すべての苛性ソーダによる損傷では24時間以内のEGDが義務づけられている。 アブレーション治療による食道熱傷の患者も、熱傷の治癒を評価するために1週間以内にEGDを行うことが推奨される。
ステロイドの使用は食道化学熱傷には禁忌であり、死亡率を高めることが示されているためです。 喉頭や食道の熱傷にステロイドを使用することは確立されていない。 プロトンポンプ阻害剤は、苛性ソーダによる食道損傷患者の食道治癒を改善することが示されており、熱による食道損傷患者にも推奨される。 苛性ソーダによる食道損傷では、将来的に狭窄や悪性腫瘍のリスクがあるため、これらの患者は無期限で消化器内科に通院している。 熱傷患者の長期予後については、報告例が少ないため、まだ確定していない。
3.結論
熱い食べ物のボーラスの摂取は、気道および食道の熱傷の両方を引き起こす可能性があります。 気道の問題は、患者が呼吸困難を示した場合、早期に挿管して積極的に治療する必要がある。 また、食道損傷の程度を評価するためにEGDを行い、治療とフォローアップに役立てるべきである。 プロトンポンプ阻害剤の投与は、これらの損傷の治癒を促進する可能性がある。 ステロイドの使用については議論の余地がある。