Abstract
Aerodigesztív traktus égési sérülései ritka, de potenciálisan pusztító sérülési mintát jelentenek az egész világon. Bár e sérülések többsége nem igényel beavatkozást, ezek az égési sérülések rossz kimenetelűek lehetnek. Hagyományosan ezt a betegséget robbanásokban előforduló túlhevült gázok vagy tűz okozta sérülések okozzák. A technológia fejlődésével azonban a sérülések új módszereket hoznak, amelyek az orvosok számára a potenciális veszélyek tudatosítását igénylik. Leírunk egy gége- és nyelőcső hőégési esetet, amelyet mikrohullámú sütőben felmelegített ételbolus okozott.
1. Az eset bemutatása
Egy 79 éves férfi diszfágia tüneteivel jelentkezett a sürgősségi osztályon (ED). A beteg elmondta, hogy a felvétel előtt 5 órával megevett egy darab lasagnát, amelyet mikrohullámú sütőben sütött meg. A beteg arról számolt be, hogy az étel rendkívül forró lett, és ahelyett, hogy kiköpte volna, azonnal lenyelte az ételt. A nyelés után égő érzést érzett az “egész torkában”. A betegnek az esemény óta egyre nagyobb nyelési nehézségei voltak, és megjegyezte, hogy már nem tudott vizet nyelni. Ez késztette arra, hogy a sürgősségi osztályra jöjjön. A beteg tartós köhögésre is panaszkodott, bár tagadta a nehézlégzést. Egyéb panaszai és jelentős kórtörténete nem volt.
A fizikális vizsgálat során a beteg életjelei normálisak voltak, de láthatóan rosszul érezte magát. A beteg fül-orr-gégészeti vizsgálata a garat erythemát, valamint nyilvánvaló nehézséget mutatott a szájváladék kiválasztásában, beleértve némi nyáladzást és rekedt, “gargalizáló” hangot. A beteg nyaka rugalmas volt, tapintható csomók nélkül. A beteg tüdejét végig tisztán lehetett auskultálni, és nem volt nyoma stridornak, sípoló légzésnek, ronchi-nak, hangzavarnak vagy crepitance-nek. A fizikális vizsgálat többi része nem volt említésre méltó.
A beteg váladékkezelési képessége romlott a sürgősségi ellátásban való tartózkodása alatt, mígnem képtelen volt nyálat nyelni. Konzultáltak a gasztroenterológiával, és a betegnél sürgősségi oesophagogastroduodenoscopiát (EGD) végeztek. Az EGD kimutatta, hogy a gége és a hangszalagok jelentős gyulladása leginkább a hő okozta égésnek felelt meg. Ezenkívül a nyelőcső teljes hosszában erythema volt, enyhe duzzanattal, és a distalis nyelőcsőben nem akadályozó ételmaradékot találtak. A beteg 10 mg dexametazonban részesült a légúti ödéma kezelésére, miközben az EGD-t követően a gasztroenterológiai vizsgálóban tartózkodott. Az eljárás után extubálták, és az intenzív osztályra szállították a légutak folyamatos megfigyelése céljából. A beteg jól gyógyult, és 48 órával később légzési nehézség, dysphagia vagy odynophagia nélkül, gége- és nyelőcső hőégés diagnózisával hazaengedték.
2. Megbeszélés
Az égés az Egyesült Államokban a baleseti sérülések és halálesetek vezető oka, és évente körülbelül 1 millió ember fordul az USA-ban égési sérülések miatt orvosi ellátáshoz . Bár a sérülések túlnyomó többsége nem igényel kórházi kezelést, a súlyos égési sérülések jelentős morbiditáshoz és halálhoz vezethetnek . Az égési ellátás és a lélegeztetőgépes értékelés növekvő ismerete ellenére a gége- és légcsőkárosodással járó sérülések továbbra is a felnőtt égési sérültek vezető halálozási okai közé tartoznak. Ezeket a felső légúti égési sérüléseket történelmileg túlhevült gázok vagy hővel felhevített törmelék belégzése okozta. Az ehető anyagok önkéntes lenyelése miatti jelentős, légúti ödémával járó égési sérülésekről egyáltalán nem számoltak be a szakirodalomban mindaddig, amíg a mikrohullámú sütők a fejlett nemzetek otthonaiban általánossá nem váltak.
A mikrohullámú sütők 1947-es bevezetése óta elismertek a kényelmük miatt, de több jelentés is aggodalomra adott okot, hogy a mikrohullámú sütőkkel melegített ételek esetében nagyobb az oropharyngeális égési sérülések kockázata. Ahhoz, hogy megértsük ezt a kockázatot, meg kell értenünk, hogyan működnek a mikrohullámok. A mikrohullámú sütő dielektromos melegítéssel főzi meg az ételt. Ebben a folyamatban a mikrohullámú típusú elektromágneses sugárzás forgatja és melegíti az élelmiszerben lévő polarizált molekulákat . Mivel a zsírok és a cukrok kevésbé polárisak, mint a víz, a mikrohullámú fűtés kevésbé hatékony ezeknél az élelmiszertípusoknál . Ezenkívül ezeknek az anyagoknak kisebb a hőkapacitásuk és magasabb a párolgási hőmérsékletük, mint a víznek, így mikrohullámú sugárzás hatására jóval a víz forráspontja feletti hőmérsékletet érhetnek el. Mivel a mikrohullámok nem a környezeti hőmérséklet-emelkedésre, hanem maguknak az élelmiszereknek a tulajdonságaira támaszkodnak az élelmiszerek megfőzéséhez, a heterogén élelmiszerek eltérő felmelegedést mutatnak, gyakran “forró foltok” alakulnak ki. Az élelmiszerekkel kapcsolatos hőégések az ilyen élelmiszerek lenyeléséből eredhetnek, mivel a fogyasztók figyelmen kívül hagyják az élelmiszereken belüli, valamint az élelmiszer és a tárolóedénye közötti hőmérsékletkülönbségeket .
A forró élelmiszer-bólus lenyeléséből eredő felső légúti égések megközelítése hasonló a belégzési sérülésekből eredő égési sérülésekéhez. A légutak fenntartása kritikus, és szükség szerint kiegészítő oxigént kell biztosítani . Az égési sérülést követő felső légúti ödéma gyorsan kialakulhat, és sokan teljes légúti elzáródást alakítanak ki, és nincs klinikai eszköz annak meghatározására, hogy melyik betegnél fog ez bekövetkezni . Az intubálást nem szabad késleltetni, ha az égési sérültnél légzési nehézség áll fenn vagy várható. A közelgő légzési distressz közös jelei mind a belégzéses, mind a lenyelt égési sérüléseknél a tartós köhögés, a stridor, a zihálás, a rekedtség, az oropharynx hólyagosodása vagy ödémája, a hypoxia vagy a hypercapnia .
Bár a légutak támogatása minden felső légúti égésnél elsődleges fontosságú, az élelmiszer-bólus okozta égési sérüléseknél fennáll a nyelőcső sérülésének további kockázata. Az irodalomban nagyon kevés ilyen égési esetről számoltak be . Bár a szakirodalomban nincs konkrét bizonyíték az ételbólus okozta nyelőcsőégések kezelésére vonatkozóan, sok információ áll rendelkezésre a marószerek lenyeléséből származó kémiai nyelőcsőégésekről és a pitvari ablációs terápiához kapcsolódó termikus nyelőcsőégésekről, amelyek extrapolálhatók ezekre az esetekre. A pitvari ablációs terápiához kapcsolódó termikus égési sérüléseknek nincs validált osztályozási rendszere, de a káros kimenetel valószínűsége közvetlenül összefügg a termikus sérülés mélységével. A maró égési sérülések esetében is van olyan irodalmi adat, amely arra utal, hogy az égés mélysége és a perforáció jelenléte a klinikai kimenetel legnagyobb mutatói . Létezik egy osztályozási rendszer a marószer lenyelésére, amely a nyálkahártya károsodását 0-tól 3-ig terjedő fokozatba sorolja: 0 normális szövet, 1 enyhe ödéma, 2A felületes nyálkahártya-fekély, 2B mély fokális vagy körkörös fekély, 3A fokális nyálkahártya-nekrózis és 3B kiterjedt nyálkahártya-nekrózis . Ez az osztályozási rendszer prognosztikai értékűnek bizonyult. Az 1. és 2A fokozatú égési sérülésekkel rendelkező betegek prognózisa kiváló, jelentős akut morbiditás vagy későbbi szűkület kialakulása nélkül. A 2B és 3A fokozatú betegeknél az esetek 70-100 százalékában alakul ki szűkület . A 3B fokozat 65 százalékos korai halálozási kockázattal jár, és az égés mélysége miatt a legtöbb esetben kolon- vagy jejunális interpozícióval járó nyelőcsőrezekcióra van szükség . A maró hatású égési sérülésekben szenvedő betegeknél mind a rák, mind a szűkület kialakulásának fokozott a kockázata, ami a sérülést követően több évvel EGD-szűréssel történő nyomon követést tesz szükségessé, bár ezt a fokozott kockázatot termikus sérülés esetén nem határozták meg.
Bár a pontozási rendszeren alapuló kezelést nem validálták prospektíven, megfigyelési adatokon alapuló protokollokat használtak a betegellátás irányítására . Az 1. vagy 2A fokozatú sérülést szenvedett betegek a támogató kezelésen túlmenően nem igényelnek specifikus terápiát . Folyékony diéta kezdhető, és a beteg 24-48 órán belül áttérhet a normál étrendre. A 2B vagy 3. fokozatú sérüléseknél a nyelőcső pihentetése érdekében 24 óra elteltével nasoenterális szondatáplálást kell kezdeményezni. A szájon át történő folyadékbevitel az első 48 óra után megengedett, ha a beteg képes nyálat nyelni. Mivel a halálesetek többsége a nyelőcső perforációja és az ebből eredő mediastinitis miatt következik be, minden maró hatású sérülés esetén 24 órán belül EGD-t kell végezni. Az ablációs terápiából származó nyelőcsőégéses betegeknél szintén ajánlott egy héten belül EGD-t végezni az égés gyógyulásának értékelése céljából .
Szteroid alkalmazása ellenjavallt a nyelőcső kémiai égésénél, mivel bizonyítottan növeli a mortalitást . A szteroidok alkalmazása a gége és a nyelőcső hő okozta égési sérüléseiben nem bizonyított . A protonpumpa-gátló kezelés bizonyítottan javítja a nyelőcső gyógyulását a maró hatású nyelőcsősérülésekben szenvedő betegeknél, és a termikus nyelőcsősérülésekben szenvedő betegeknél is ajánlott . A jövőbeni szűkület és rosszindulatú daganatos megbetegedés kockázata miatt a maró hatású sérülések esetén ezek a betegek határozatlan ideig gasztroenterológiai kezelésben részesülnek. A hőégéses betegek hosszú távú kimenetelét nem határozták meg, mivel kevés esetről számoltak be.
3. Következtetés
A forró ételbólusok lenyelése légúti és nyelőcső hőégést egyaránt okozhat. A légúti problémákat agresszívan kell kezelni, korai intubálással, ha a beteg légzési distresszt mutat. A betegeket EGD-nek is alá kell vetni a nyelőcsősérülés mértékének értékelésére, hogy segítsen a kezelés és a nyomon követés irányításában. A protonpumpa-gátló kezelés segítheti e sérülések gyógyulási folyamatát. A szteroid alkalmazása ellentmondásos.