Abstract
Le ustioni del tratto aerodigestivo rappresentano un modello di lesione rara ma potenzialmente devastante in tutto il mondo. Anche se la maggior parte di queste lesioni non richiede un intervento, queste ustioni hanno il potenziale per esiti negativi. Tradizionalmente questa malattia è stata causata dai gas surriscaldati che si trovano nelle esplosioni o nelle lesioni legate al fuoco. Tuttavia, man mano che la tecnologia avanza, porta nuovi metodi per le lesioni che richiedono la consapevolezza del medico dei potenziali pericoli. Descriviamo un caso di ustione termica laringea ed esofagea causata da un bolo alimentare riscaldato a microonde.
1. Presentazione del caso
Un uomo di 79 anni si è presentato al dipartimento di emergenza (ED) con sintomi di disfagia. Il paziente ha riferito che 5 ore prima del ricovero, aveva mangiato un pezzo di lasagna che aveva riscaldato al microonde. Il paziente ha riferito che il cibo era diventato estremamente caldo e, invece di sputarlo, ha ingoiato immediatamente il bolo di cibo. Dopo aver deglutito, sentì una sensazione di bruciore lungo “tutta la gola”. Il paziente ha avuto sempre più difficoltà a deglutire da questo evento, e ha notato che non poteva più deglutire acqua. Questo lo ha spinto a venire al dipartimento di emergenza. Il paziente ha anche lamentato una tosse persistente, anche se ha negato qualsiasi dispnea. Non aveva altri reclami e nessuna storia medica passata significativa.
All’esame fisico il paziente aveva segni vitali normali ma appariva chiaramente a disagio. L’esame dell’orecchio, del naso e della gola del paziente ha mostrato un eritema faringeo e un’evidente difficoltà con le secrezioni orali, compresa una certa bava e una voce rauca, dal suono “gargarismo”. Il collo del paziente era elastico senza masse palpabili. I polmoni del paziente erano chiari all’auscultazione con nessuna evidenza di stridore, respiro sibilante, rantoli o crepitio. Il resto del suo esame fisico era irrilevante.
La capacità del paziente di gestire le sue secrezioni è peggiorata durante il suo soggiorno in ED, finché non è stato in grado di deglutire la saliva. È stata consultata la gastroenterologia e il paziente è stato sottoposto a un’esofagogastroduodenoscopia (EGD) di emergenza. L’EGD ha mostrato che c’era un’infiammazione significativa della laringe e delle corde vocali più coerente con un’ustione termica. Inoltre, c’era eritema per tutta la lunghezza dell’esofago con lieve gonfiore, e alcuni detriti alimentari non ostruenti sono stati trovati nell’esofago distale. Il paziente ha ricevuto 10 mg di desametasone per l’edema delle vie aeree mentre si trovava nella sala delle procedure di gastroenterologia dopo l’EGD. È stato estubato dopo la procedura ed è stato trasferito all’unità di cura intensiva per il monitoraggio continuo delle vie aeree. Il paziente ha fatto bene ed è stato dimesso 48 ore dopo senza difficoltà respiratorie residue, disfagia o odinofagia, con una diagnosi di ustione termica laringea ed esofagea.
2. Discussione
Le ustioni sono una delle principali cause di lesioni accidentali e morte negli Stati Uniti, e ogni anno circa 1 milione di persone negli Stati Uniti cercano assistenza medica per le ustioni. Anche se la stragrande maggioranza delle lesioni non richiede l’ospedalizzazione, le ustioni gravi possono portare a morbilità e morte significative. Nonostante la crescente comprensione della cura delle ustioni e della valutazione del ventilatore, la lesione con conseguente danno laringeo e tracheale rimane una delle principali cause di morte nelle vittime adulte di ustioni. Queste ustioni delle vie aeree superiori sono state storicamente causate dall’inalazione di gas surriscaldati o di detriti riscaldati termicamente. Ustioni significative con conseguente edema delle vie aeree a causa dell’ingestione volontaria di materiali commestibili non sono state riportate in letteratura fino a quando i forni a microonde sono diventati comuni nelle case dei paesi sviluppati.
Dalla loro introduzione nel 1947, i forni a microonde sono stati riconosciuti per la loro convenienza, ma diversi rapporti hanno sollevato la preoccupazione che ci sia un rischio maggiore di ustioni orofaringee con cibi riscaldati da forni a microonde. Per capire questo rischio, bisogna capire come funzionano le microonde. Un forno a microonde cuoce il cibo attraverso il riscaldamento dielettrico. In questo processo, la radiazione elettromagnetica a microonde ruota e riscalda le molecole polarizzate nel cibo. Poiché i grassi e gli zuccheri sono meno polari dell’acqua, il riscaldamento a microonde è meno efficiente su questi tipi di cibo. Inoltre, queste sostanze hanno una capacità termica inferiore e una temperatura di vaporizzazione più alta dell’acqua, permettendo loro di raggiungere temperature molto superiori al punto di ebollizione dell’acqua quando sono esposte alle radiazioni a microonde. Poiché le microonde non si basano sull’aumento della temperatura ambientale per cuocere gli alimenti e piuttosto sulle proprietà degli stessi alimenti, gli alimenti eterogenei mostrano un riscaldamento differenziale, spesso sviluppando “punti caldi”. Le ustioni termiche legate al cibo possono derivare dall’ingestione di questi alimenti perché i consumatori trascurano i gradienti di temperatura differenziale all’interno degli alimenti e tra l’alimento e il suo contenitore.
L’approccio alle ustioni delle vie aeree superiori secondarie all’ingestione di un bolo alimentare caldo è simile a quello delle ustioni secondarie a lesioni da inalazione. Il mantenimento delle vie aeree è critico e l’ossigeno supplementare deve essere fornito secondo necessità. L’edema delle vie aeree superiori a seguito di una lesione da ustione può verificarsi rapidamente, e molti sviluppano un’ostruzione completa delle vie aeree senza mezzi clinici per determinare quale paziente lo farà. L’intubazione non dovrebbe essere ritardata se la sofferenza respiratoria è presente o prevista in una vittima di ustioni. I segni comuni di imminente distress respiratorio condivisi da entrambe le ustioni da inalazione e ingestione includono tosse persistente, stridore, respiro sibilante, raucedine, vesciche o edema dell’orofaringe, ipossia o ipercapnia. Ci sono pochissimi casi di queste ustioni riportati in letteratura. Anche se non ci sono prove specifiche in letteratura per quanto riguarda la gestione delle ustioni esofagee legate al bolo alimentare, ci sono molte informazioni disponibili sulle ustioni esofagee chimiche da ingestioni caustiche e sulle ustioni esofagee termiche legate alla terapia di ablazione atriale, che possono essere estrapolate a questi casi. Le ustioni termiche legate alla terapia di ablazione atriale non hanno un sistema di classificazione convalidato, ma la probabilità di esiti avversi sembra direttamente correlata alla profondità della lesione termica. Anche per le ustioni caustiche, la letteratura suggerisce che la profondità dell’ustione e la presenza di perforazione sono i maggiori indicatori dell’esito clinico. Esiste un sistema di classificazione per l’ingestione di caustici che valuta i danni alle mucose da 0 a 3, dove 0 è un tessuto normale, 1 mostra un lieve edema, 2A un’ulcerazione superficiale della mucosa, 2B un’ulcerazione profonda focale o circonferenziale, 3A una necrosi focale della mucosa e 3B una necrosi estesa della mucosa. Questo sistema di classificazione ha dimostrato di avere un valore prognostico. I pazienti con ustioni di grado 1 e 2A hanno una prognosi eccellente senza morbilità acuta significativa o successiva formazione di stenosi. I pazienti con i gradi 2B e 3A sviluppano stenosi nel 70-100% dei casi. Il grado 3B comporta un rischio di mortalità precoce del 65% e la necessità di una resezione esofagea con interposizione di colon o digiuno nella maggior parte dei casi a causa della profondità dell’ustione. I pazienti con ustioni caustiche sono a maggior rischio sia per il cancro che per la formazione di stenosi che richiedono un follow-up con screening EGD diversi anni dopo la lesione, anche se questo rischio aumentato non è stato definito con la lesione termica.
Anche se il trattamento basato su questo sistema di punteggio non è stato convalidato prospetticamente, sono stati utilizzati protocolli basati su dati osservazionali per guidare la cura dei pazienti. I pazienti con lesioni di grado 1 o 2A non richiedono alcuna terapia specifica oltre alla cura di supporto. Una dieta liquida può essere iniziata e il paziente può essere portato a una dieta regolare in 24-48 ore. I pazienti con lesioni di grado 2B o 3 dovrebbero essere alimentati con un tubo nasoenterico dopo 24 ore per far riposare l’esofago. I liquidi orali sono consentiti dopo le prime 48 ore se il paziente è in grado di deglutire la saliva. Poiché la maggior parte dei decessi è dovuta alla perforazione esofagea e alla conseguente mediastinite, l’EGD entro 24 ore è obbligatoria in tutte le lesioni caustiche. I pazienti con ustioni esofagee da terapia ablativa sono anche raccomandati per avere EGD in una settimana per valutare la guarigione dell’ustione.
L’uso di steroidi è controindicato per le ustioni chimiche esofagee, poiché è stato dimostrato che aumenta la mortalità. L’utilizzo di steroidi nelle ustioni termiche della laringe e dell’esofago non è stato stabilito con certezza. La terapia con inibitori della pompa protonica ha dimostrato di migliorare la guarigione dell’esofago nei pazienti con lesioni esofagee caustiche ed è anche raccomandata nei pazienti con lesioni esofagee termiche. A causa del rischio di futura stenosi e malignità con lesioni caustiche, questi pazienti sono seguiti a tempo indeterminato dalla gastroenterologia. I risultati a lungo termine non sono stati determinati per i pazienti con ustioni termiche a causa della scarsità di casi riportati.
3. Conclusione
L’ingestione di boli di cibo caldo può causare ustioni termiche sia alle vie aeree che all’esofago. I problemi delle vie aeree devono essere trattati in modo aggressivo, con un’intubazione precoce se il paziente presenta una qualsiasi difficoltà respiratoria. I pazienti dovrebbero anche essere sottoposti a EGD per valutare l’entità della lesione esofagea per aiutare a guidare sia il trattamento che il follow-up. La terapia con inibitori della pompa protonica può aiutare il processo di guarigione di queste lesioni. L’uso di steroidi è controverso.