Komplikationen in der Leiste nach dem Eingriff: Ein Überblick über klinische Verantwortung, Dokumentation und rechtliche Überlegungen

Dieser Artikel wurde von Mitgliedern der Redaktion des Cath Lab Digest einer Doppelblind-Peer-Review unterzogen.

(Clifford) Lane DeBruce kann unter [email protected] kontaktiert werden.

Wie die meisten von uns wissen, die im Bereich des Katheterlabors gearbeitet haben, können Komplikationen in der Leiste nach dem Eingriff ein Alptraum sein. Jeder, der schon einmal Druck auf eine arterielle Stelle ausgeübt oder eine Verschlussvorrichtung eingesetzt hat, weiß, dass „Hämostase“ unser Ziel ist. Als Rechtsberaterin für Krankenschwestern hatte ich Gelegenheit, an einigen Fällen zu arbeiten, bei denen es um Todesfälle nach Kathetereingriffen infolge von Leistenkomplikationen ging. Bei der Überprüfung der Fälle aus rechtlicher Sicht habe ich einige beunruhigende Trends und Lücken in den Verfahren rund um die Versorgung nach dem Eingriff festgestellt, die behoben werden müssen. Wenn wir die Verantwortung für einen Patienten übernehmen, sind wir für immer mit ihm verbunden – moralisch und rechtlich als Betreuer. Nachlässigkeit bei der Behandlung und mangelnder gesunder Menschenverstand können dazu führen, dass Sie einem Anwalt und der Familie des Patienten gegenübersitzen und erklären müssen, was passiert ist, und sich fragen, ob ich das Richtige getan habe.

Standort, Standort, Standort!

Zunächst sollten wir uns die Entfernung der Scheide und das Verfahren der Druckhaltung ansehen. Sie sollten das Protokoll und die Praktiken Ihrer Einrichtung überprüfen und die erforderlichen Verfahrensinhalte in Bezug auf die Entfernung der Scheide nach dem Eingriff genau kennen. Das Personal, das den Katheter entfernt, muss in peripherer Anatomie und Notfallverfahren geschult sein, Erfahrung mit der Katheterentfernung haben1 und mindestens über ein ACLS-Zertifikat (Advanced Cardiac Life Support) verfügen. Es ist schwierig, Rechtsfälle zu verteidigen, bei denen die Kompetenzen in diesen Bereichen nicht in der Personalakte des Mitarbeiters dokumentiert sind. Bei der Durchsicht verschiedener Standardtechniken aus Lehranstalten und Lehrbüchern variierten die Standarddruckhaltezeiten, lagen aber in der Regel im Bereich von 20 Minuten.2,3 Alle klinischen Referenzen, in denen die für die Entfernung der Scheide erforderliche Ausrüstung und die Standards für den persönlichen Schutz erwähnt werden, sind relativ standardisiert. Während fast alle klinischen Referenzen eine distale Pulskontrolle vor und nach der Entfernung der Schleuse erwähnen, geben nur wenige an, den Puls der Oberschenkelarterie an der Schleusenstelle unmittelbar vor der Entfernung zu überprüfen. Überraschenderweise wurde jedoch in keiner der Referenzen auf die Bedeutung der Dokumentation der erfolgreichen Lokalisierung der Femoralarterie hingewiesen. Nur in einer der Referenzen wurde angegeben, was zu tun ist, wenn kein femoralerPuls gefunden wurde.4 Alarmstufe rot! Wenn Sie keinen Femoralpuls palpieren, sollten Sie auf keinen Fall die Schleuse ziehen! Die Scheide ist nicht der Orientierungspunkt, um den Druck aufrechtzuerhalten; daher müssen Sie sich auf den Femoralpuls als Orientierungspunkt konzentrieren, um den Druck aufrechtzuerhalten.2,3 Es ist von entscheidender Bedeutung, die Lage der Femoralarterie zu kennen, da ihre Lage durch die Richtung der Scheide tief im Gewebe verdeckt sein kann oder die Anatomie der Arterie eine mediale oder laterale Krümmung aufweisen kann. Wenn die Arteria femoralis vor der Entfernung der Sonde nicht lokalisiert werden kann, gibt es einige einfache Möglichkeiten: Mit dem Doppler3 oder einem tragbaren Ultraschallgerät können Sie die Arterie genau lokalisieren, um die richtige Handposition für den Druckhalt vor der Entfernung der Sonde sicherzustellen. Das blinde Ziehen der Femurscheide, ohne vorher den Femurpuls genau zu messen, birgt ein hohes Risiko für Blutungen und Hämatome beim Patienten. Eine Einrichtung empfahl beispielsweise, dass der Arzt, der den Katheter entfernt, die Möglichkeit haben sollte, die femorale Angiographie des Patienten zu überprüfen.3 Dies ist zwar eine gute Idee, aber die femorale Angiographie ist möglicherweise nicht in allen Einrichtungen eine gängige Praxis beim Einführen des Katheters. Außerdem hat der Arzt, der die Schleuse entfernt, möglicherweise keinen Zugang zum archivierten Video oder ist nicht in der Überprüfung von Femoralangiogrammen geschult.

Kommunikation und Dokumentation nach dem Eingriff

Die gesamte Kommunikation über den Eingriff am Patienten muss über einen „Übergabe-Kommunikationsprozess“ an den Arzt übermittelt werden, der die Schleuse entfernt. Dies beinhaltet, ist aber nicht beschränkt auf:

a) Katheter-French-Größe;

b) Länge der Schleuse;

c) Art des Verfahrens;

d) Anzahl der Versuche, die erforderlich waren, um einen Zugang zur Oberschenkelarterie zu erhalten;

e) Art des verwendeten Zugangs (Seldinger oder modifizierter Seldinger);

f) Laborergebnisse;

g) Art und Dosierung der bei dem Verfahren verwendeten Narkotika;

h) Bei dem Verfahren verwendete Antikoagulanzien und, falls abgesetzt, der Zeitpunkt des Absetzens;

i) Geschätzter Blutverlust während des Eingriffs;

j) Art/Menge des verabreichten Kontrastmittels und der verabreichten Flüssigkeit;

k) Etwaige Komplikationen vor oder während des Eingriffs;

l) Relevante Krankengeschichte des Patienten (Diabetes, frühere Rücken- oder Unterleibsschmerzen, langjährige Antikoagulanzien-Therapie, kardiologische und chirurgische Vorgeschichte usw.));

m) Eventuell vorhandene Hämatome vor dem Eingriff (an der Einführungsstelle der Schleuse oder im Unterbauch);

n) Bekannte periphere Gefäßerkrankungen oder anatomische Abweichungen der Oberschenkelarterie oder deren Verletzung;

o) Vitalparameter während des Eingriffs;

p) Distale Pulse vor der Einführung der Schleuse.

Die Rückmeldung dieser kritischen Elemente hilft dem Kliniker, die Behandlung bei Bedarf anzupassen, den Arzt gegebenenfalls einzubeziehen und auf jede klinische Situation vorbereitet zu sein. Die Übergabekommunikation ist zwar wichtig und von den Aufsichtsbehörden vorgeschrieben5, aber wenn es keine Aufzeichnungen darüber gibt, welche Informationen ausgetauscht wurden, kann man nicht mit Sicherheit sagen, dass dies geschehen ist. Ich hatte die Gelegenheit, viele Aussagen von Klinikern im Katheterlabor zu überprüfen, bei denen das Fehlen dieser Dokumentation dazu beitrug, dass der Anschein einer klinischen Versorgung unterhalb der Standards entstand. Dies kann letztendlich zu einem Rechtsstreit, einer Schlichtung oder einem Vergleich führen. Sie und Ihre Einrichtung sollten die Protokolle für die Übergabekommunikation und die erforderliche Dokumentation überprüfen, um sicherzustellen, dass alle diese Bereiche für die Kliniker, die den Patienten senden und empfangen, abgedeckt sind.

Das alte Sprichwort „Wissen ist Macht“ trifft hier zu – je mehr wir über den Patienten und seine aktuelle Krankengeschichte wissen, desto mehr Macht haben wir, ein positives Ergebnis sicherzustellen.

Auf die Größe kommt es an!

Übergewichtige Patienten stellen eine größere Herausforderung für die Entfernung der Scheide und die Blutstillung dar. Je höher der Body-Mass-Index (BMI) des Patienten ist, desto schwieriger ist die Entfernung des Katheters und desto mehr Sorgfalt ist im Hinblick auf die Patientensicherheit erforderlich.6 Obwohl einige der von mir durchgesehenen Materialien sich mit der Entfernung eines Katheters oder dem Halten des Drucks bei adipösen Patienten befassen, wird ein sehr wichtiger Bereich meist nicht behandelt. Bei der Ankunft im Katheterlabor werden nicht adipöse Patienten in der Regel auf einer Trage mit steifer Matratze transportiert und der Eingriff durchgeführt. Aufgrund ihrer Größe werden fettleibige Patienten möglicherweise mit einer dickeren Luftmatratze transportiert und nach dem Eingriff wieder auf diese Betten gelegt. Diese Art von Matratze wirkt der Dynamik entgegen, die mit der Aufrechterhaltung des Drucks nach dem Eingriff bei einem fettleibigen Patienten verbunden ist. Dieser Matratzenfaktor ist eine wichtige Variable bei möglichen Komplikationen nach dem Eingriff. Wenn man auf die Leiste eines großen Patienten drückt, der auf einer dicken Matratze liegt, wird der gesamte Patient weiter nach unten ins Bett gedrückt, so dass nicht der richtige Druck erreicht wird, den man braucht, um die Kontrolle über die arterielle Punktionsstelle zu behalten. Dies vermittelt den falschen Eindruck, dass eine Blutstillung erreicht wird, während der Arzt in Wirklichkeit die Blutung möglicherweise gar nicht unter Kontrolle hat. Die Größe des Patienten, die Dicke der weichen Matratze und die bereits erwähnte potenzielle Schwierigkeit, die Oberschenkelarterie zu lokalisieren, führen bei diesen fettleibigen Patienten zu einer Dreifachkomplexität. Eine fettleibige Person kann leicht in die untere Bauchhöhle bluten und keine Anzeichen eines externen Hämatoms zeigen, egal wie lange der Druck gehalten wird. Um das Risiko des Matratzenfaktors zu verringern, können leicht korrigierende Maßnahmen ergriffen werden. Zusätzlich zu der möglichen Unterstützung durch den Doppler3 und den Ultraschall, um den Femoralpuls vor der Entfernung der Scheide zu lokalisieren, kann es von Vorteil sein, den Patienten vorsichtig auf die Seite zu rollen und ein CPR-Brett oder ein anderes patientengerechtes Brett unter ihn zu legen. Dann haben Sie eine feste Oberfläche, gegen die Sie drücken können – dieselbe Mechanik, die bei einer erfolgreichen HLW zum Einsatz kommt. Das ist der Schlüssel! Das Drücken gegen eine feste Oberfläche hilft dabei, einen gleichmäßigen Druck auf die arterielle Stelle aufrechtzuerhalten und eine bessere Kontrolle zu gewährleisten.

Eine weitere Schwierigkeit bei fettleibigen Patienten ist der Pannus im Bauchraum. Wenn ein Patient einen großen Pannus hat, kann es sein, dass ein Zweierteam erforderlich ist, um die Hülle sicher zu entfernen; einer hält den Bauch zurück und der andere entfernt die Hülle und hält den Druck. Leider wird es für den Patienten kurzfristig unangenehm sein, aber Sie haben Ihre Fähigkeit, die Blutstillung aufrechtzuerhalten, erhöht und damit das Risiko von Nachblutungen bei übergewichtigen Patienten verringert.

Auch wenn ich hier die Herausforderungen hervorhebe, die sich bei fettleibigen Patienten im Katheterlabor ergeben, gibt es andere wichtige klinische Indikatoren, die die Komplexität eines bestimmten Eingriffs noch verstärken können, z. B. Bluthochdruck und Patienten mit früheren mehrfachen Eingriffen in der Leiste, die die Bildung von Narbengewebe an zukünftigen Zugängen verursachen und damit die Hämostase erschweren können.

Postprozedurale Überwachung

Wir alle haben geschäftige Tage im Katheterlabor, an denen wir manchmal Dinge unbewusst oder aus Gewohnheit tun, insbesondere in Labors mit hohem Aufkommen, in denen an einem Tag mehr als 15 Verfahren durchgeführt werden können. Die Patienten werden ins Labor gebracht, an die Überwachungsgeräte angeschlossen und nach Abschluss des Verfahrens von den Überwachungsgeräten abgenommen und auf die Intensivstation, in den Aufwach-/Aufenthaltsbereich oder in die PACU verlegt, wo der nächste Fall beginnt.7 In manchen Fällen verzögert sich die Verlegung in die nächste Versorgungsebene oder den nächsten Versorgungsbereich – manchmal ist kein Bett verfügbar, manchmal ist das Transportpersonal gebunden, oder es gibt eine Reihe anderer Möglichkeiten. Aus rechtlicher Sicht ist eines der ersten Dinge, die ich tue, wenn ich die Dokumentation eines Katheterlabors prüfe, die Entwicklung einer klinischen Zeitleiste der Patientenversorgung und der Aktivitäten des Klinikers, um ein vollständiges klinisches Bild zu zeichnen. In diesem Bereich habe ich einen beunruhigenden Trend festgestellt – die nicht überwachte Zeit nach dem Eingriff. Der Zeitraum, in dem der Patient auf die Entfernung der Scheide wartet, in dem ihm ein Verschluss eingesetzt wurde oder in dem er einfach auf die Verlegung in die nächste Versorgungsstufe/den nächsten Versorgungsbereich wartet, kann eine Zeit sein, in der die Dokumentation fehlt. Bei der Überprüfung der Fälle wurde festgestellt, dass diese Zeiträume nach dem Eingriff ohne Patientenüberwachung manchmal mehr als 60 Minuten ohne EKG, ohne dokumentierte Vitalparameter und ohne dokumentierte klinische Überwachung betragen. Diese Lücke im klinischen Zeitplan ist nicht zu verteidigen!

Unabhängig von der Art des Verfahrens, das der Patient in Ihrer Einrichtung erhalten hat, sind Sie für den Patienten verantwortlich, bis er an den nächsten Arzt übergeben wird. Es muss für jeden Patienten ein dokumentiertes KONTINUIERLICHES KLINISCHES BILD von Punkt A bis Punkt B vorliegen, auch wenn es sich um einen ereignislosen Herzkatheter oder einen Eingriff handelt. Auch wenn es eine physische Verzögerung bei der Ankunft des Patienten an Punkt B geben kann, sollte es nur eine geringe oder gar keine Verzögerung zwischen dem Ende des Falles und dem nächsten alternativen aufzeichnungsfähigen Überwachungssystem geben.8 Ich verwende den Begriff „Klinisches Bild“, weil es das ist, was wir dem nächsten Kliniker zeigen müssen, um zu beweisen, dass Ihre Dokumentation Ihren mündlichen Bericht widerspiegelt. Wenn sich Änderungen am Patienten ergeben, nachdem Sie Ihren Bericht mündlich gegeben haben, aber bevor Sie den Patienten physisch übergeben, sind Sie dafür verantwortlich, den Bericht sowohl mündlich als auch schriftlich zu aktualisieren. Wenn Sie Ihren Patienten nach dem Eingriff über eine längere Strecke innerhalb der Einrichtung transportieren, sollten Sie einen Monitor verwenden, der Blutdruck, SpO2, Stimulation, Defibrillation und EKG aufzeichnen kann, damit Sie das Gesamtpaket sowohl für die Überwachung des Patienten als auch für die notwendige Ausrüstung haben, falls der Patient unterwegs ein unerwünschtes klinisches Ereignis erleidet.7 Diejenigen unter uns, die seit mehreren Jahren im Krankenhaus tätig sind, wissen, wie schnell sich der Zustand eines Patienten nach dem Eingriff ändern kann – alle Zeiträume müssen überwacht und aufgezeichnet werden. Anwälte arbeiten nur mit der Dokumentation in den Patientenakten – alles andere, was gesagt wurde, was man tun wollte, was man zu tun glaubte oder was man zu tun wünschte, zählt nicht. Selbst in der heutigen Zeit elektronischer Krankenakten können wir die Vitalwerte handschriftlich notieren, jede Veränderung des Zustands unseres Patienten vermerken und dies in die Patientenakte einscannen lassen. Wenn Sie also den Patienten, den Sie betreut haben, vom Katheterlabor zum nächsten Pfleger transportieren, muss die gesamte klinische Chronologie dokumentiert werden, und zwar vollständig und genau.5 Wenn sich der Transport verzögert, informieren Sie das Empfangspersonal über die Verzögerung, den Grund für die Verzögerung und die geschätzte Zeit der Übergabe, und dokumentieren Sie dies! Überprüfen Sie auch die Richtlinien Ihrer Einrichtung zur Überwachung nach dem Eingriff – wenn es keine gibt, empfehle ich dringend, eine zu erstellen, da auch diese in Gerichtsverfahren verwendet werden können. Die Empfehlungen der American Heart Association zur Überwachung des Patienten nach einer Herzkatheteruntersuchung und nach einem Myokardinfarkt sind ein guter Ausgangspunkt.7

Schlussfolgerung

Dieser Artikel ist aus mehreren Gründen wichtig, vor allem aber, weil es in der obigen Diskussion um potenzielle negative Folgen nach einem Eingriff und mögliche daraus resultierende rechtliche Schritte geht. Wie ich bereits sagte, ist Selbstgefälligkeit der Feind und kann sich negativ auf unsere Patienten auswirken. Es ist genauso wichtig, wann wir handeln und wie wir handeln. Als Mitglied des klinischen Teams ist es unsere Pflicht zu handeln, wenn wir erkennen, dass unser Patient in Schwierigkeiten ist. Jede Verzögerung bei der Pflege, der Überwachung oder dem Eingreifen kann schwerwiegende Folgen haben. Bevor ich Krankenschwester wurde, war ich viele Jahre lang Feuerwehrmann/Sanitäter. Wenn ein Notfall auf der Station eintraf, wurde ein Alarm ausgelöst, und wir reagierten sofort, um mit der Versorgung des Patienten zu beginnen. Im Krankenhaus sind wir darauf trainiert, nach solchen Notfällen bei unseren Patienten zu suchen. Wenn dieser mentale „Alarm“ ausgelöst wird, sollten wir handeln – es ist unsere Pflicht, den Patienten zu überwachen, zu behandeln, zu beurteilen und alles zu tun, was für die Versorgung des Patienten notwendig ist. Manchmal, wenn dieser Alarm ausgelöst wird, gibt es Kliniker, die die Behandlung verzögern, um eine Erlaubnis von einer anderen Stelle einzuholen, was Zeit von den unmittelbaren Bedürfnissen des Patienten wegnimmt. Wir stellen fest, dass die Behandlung verzögert wird, obwohl der Zweck des Einholens der Erlaubnis das Wohlergehen des Patienten ist. Eine verzögerte Behandlung ist eine verweigerte Behandlung. Ihre Kompetenz, Ausbildung, Schulung und Erfahrung sowie Ihr Bauchgefühl sollten Sie darauf vorbereiten, im Namen Ihres Patienten angemessen zu handeln. Selbst wenn das bedeutet, dass jemand anderes warten muss oder eine andere Abteilung unzufrieden ist – das sind alles bessere Alternativen als ein negatives Ergebnis für den Patienten.

Als erfahrener Kliniker im Katheterlabor sind unsere Tage oft ein Wechselbad der Gefühle, mit Höhen und Tiefen. Es ist wichtig, sich an diese kritischen Elemente zu erinnern: Dokumentation, Überwachung des Patienten nach dem Eingriff und Kommunikation. Für den unwahrscheinlichen Fall, dass Sie einem Anwalt gegenübersitzen, der Ihnen Fragen dazu stellt, was Sie wann getan haben, ist es ideal, wenn Sie in der Lage sind, die Krankenakte in die Hand zu nehmen und eine genaue, vollständige Chronologie der Ereignisse zu lesen. Wenn Sie wachsam, aufmerksam, gebildet und informiert sind, können Sie und Ihr Patient einen positiven Ausgang des Verfahrens erwarten.

1. Merriweather N, Sulzbach-Hoke LM. Management des Komplikationsrisikos an femoralen Gefäßzugängen bei perkutanen Koronarinterventionen. Crit Care Nurse. 2012 Oct; 32(5): 16-29; quiz first page after 29. doi: 10.4037/ccn2012123.
2. Barwon Health. Center for Education and Practice Development Learning Module. Femoral Artery Sheath Management: For Registered Nurses Division 1. 2008 Feb. Online verfügbar unter http://www.cathlabdigest.com/images/fa.pdf. Accessed June 12, 2015.
3. Vanderbilt University. Cardiology Femoral Sheath Removal Protocol. Revised 09/10/2003. Online verfügbar unter http://www.mc.vanderbilt.edu/documents/7north/files/SHEATH%20PULL%20PROTOCOL%209_10.pdf. Accessed June 12, 2015.
4. Thatcher J. Groin bleeds and other hemorrhagic complications of cardiac catheterization: a list of relevant issues. Cath Lab Digest. 2008 Mar; 16(3). Online verfügbar unter http://www.cathlabdigest.com/articles/Groin-Bleeds-and-Other-Hemorrhagic-Complications-Cardiac-Catheterization-A-list-relevant-is. Accessed June 12, 2015.
5. The Joint Commission. National Patient Safety Goals. Online verfügbar unter www.jointcommission.org. Accessed June 12, 2015.
6. Kern M. Reducing complications in the very high ‚BMI‘ patient. Cath Lab Digest. 2012 Oct; 20(10). Online verfügbar unter http://www.cathlabdigest.com/articles/Reducing-Complications-Very-High-%E2%80%98BMI%E2%80%99-Patient. Accessed June 12, 2015.
7. Drew BJ, Califf RM, Funk M, Kaufman ES, Krucoff MW, Laks MM, et al; American Heart Association; Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young. Praxisstandards für die elektrokardiographische Überwachung im Krankenhaus: eine wissenschaftliche Stellungnahme der American Heart Association von den Councils on Cardiovascular Nursing, Clinical Cardiology, and Cardiovascular Disease in the Young: unterstützt von der International Society of Computerized Electrocardiology und der American Association of Critical-Care Nurses. Kreislauf. 2004 Oct 26; 110(17): 2721-2746.
8. Sanborn TA, Tcheng JE, Anderson HV, Chambers CE, Cheatham SL, DeCaro MV, et al. ACC/AHA/SCAI 2014 health policy statement on structured reporting for the cardiac catheterization laboratory: a report of the American College of Cardiology Clinical Quality Committee. J Am Coll Cardiol. 2014 Jun 17; 63(23): 2591-2623. doi: 10.1016/j.jacc.2014.03.020.