Tot 30 procent van de mensen die geestelijke gezondheidszorg nodig hebben heeft tenminste één persoonlijkheidsstoornis (PD)- gekenmerkt door abnormale en maladaptieve innerlijke ervaringen en gedrag. Persoonlijkheidsstoornissen, ook bekend als Axis II-stoornissen, omvatten obsessief-compulsieve PD, vermijdende PD, paranoïde PD en borderline PD. Axis I stoornissen, aan de andere kant, omvatten depressie en schizofrenie – psychische aandoeningen waarvan gedacht wordt dat ze minder wijdverbreid zijn, maar meer acuut.
Hoewel mensen met PD’s zeer verschillende persoonlijkheidsstoornissen kunnen hebben, hebben ze ten minste één ding gemeen: de kans is groot dat hun psychische aandoening niet zal verdwijnen zonder professionele interventie. Waaruit die interventie precies moet bestaan, blijft echter een punt van discussie. Dit, samen met de bekendheid van de stoornissen als problematisch te behandelen, heeft uitdagingen gesteld aan hun succesvolle oplossing, of op zijn minst management.
“Persoonlijkheidsstoornissen vertonen chronische, doordringende problemen om met mensen in allerlei verschillende contexten overweg te kunnen,” zegt Thomas R. Lynch, PhD, assistent-professor in de psychologie aan de Duke University en het Duke University Medical Center. “En daar vallen ook therapeuten onder.”
Dientengevolge zoeken mensen met deze stoornissen vaak geen behandeling, en degenen die dat wel doen, haken vaak af, zegt hij. Bijvoorbeeld, mensen met borderline persoonlijkheidsstoornis (BPD) – de meest behandelde persoonlijkheidsstoornis – stoppen in ongeveer 70 procent van de gevallen met hun behandelingsprogramma’s.
Echter, er gloort hoop aan de horizon nu onderzoekers beginnen met de zoektocht naar effectieve behandelingen, zegt Lynch. Tot nu toe heeft het grootste deel van het onderzoek zich gericht op BPD, merkt hij op. Hoewel de uitdagingen talrijk zijn en het onderzoek nog preliminair, laten twee interventies in het bijzonder – dialectische gedragstherapie (DBT) en cognitieve therapie (CT) – veelbelovende resultaten zien voor BPD, zeggen onderzoekers.
Nog steeds worden psychologen die de andere negen persoonlijkheidsstoornissen willen behandelen geconfronteerd met een tekort aan bestaand onderzoek, zegt Lynch. Hij stelt dat zowel het hardnekkige karakter van deze stoornissen als van de mensen die ze hebben, voor een deel het gebrek aan bewezen behandelingen kan verklaren. Het goede nieuws: Nieuwe theorieën over de onderliggende emotionele regulatie, interpersoonlijke stijlen en denkpatronen die kenmerkend zijn voor deze minder bestudeerde PD’s hebben volgens Lynch de basis gelegd voor het ontwikkelen van interventies.
Emoties onder controle krijgen
Mensen met de meest bestudeerde van de stoornissen, BPD, bieden veel uitdagingen voor behandelaars. Ze zoeken vaak hulp, maar ze hebben ook de neiging om therapie af te breken. Ze kunnen zich snel openstellen voor een therapeut, maar zich misschien ook sneller weer afsluiten. En terwijl mensen met BPD vaak hunkeren naar goedkeuring, kan een kleine provocatie al leiden tot misbruik en zelfs gewelddadig gedrag tegenover degenen die hen proberen te helpen.
Om cliënten te helpen bij het onderhandelen over dit duwen en trekken tussen twee gedragsuitersten, heeft Marsha M. Linehan, PhD, een hoogleraar psychologie aan de Universiteit van Washington, heeft DBT ontwikkeld, dat wekelijkse één-op-één counselor- en groepstrainingssessies omvat over vaardigheden zoals distress tolerance, interpersoonlijke effectiviteit, emotieregulatie en mindfulness vaardigheden.
Veel mensen met BPD beschadigen zichzelf om hun emoties te reguleren, zegt Linehan, die deze stoornis voornamelijk conceptualiseert als één van emotionele ontregeling. In een poging tot zelfstabilisatie gebruiken sommigen fysieke pijn – waarvan is aangetoond dat die emotionele opwinding vermindert, zegt ze.
Linehan en andere DBT-therapeuten moedigen BPD-patiënten aan om alternatieve manieren te ontwikkelen om hun vaak overweldigende en verwarrende gevoelens onder controle te houden. Zo kan een therapeut bijvoorbeeld mindfulness aanleren, een concept ontleend aan het Zen Boeddhisme. Het beoefenen van mindfulness stelt cliënten in staat hun emoties te observeren zonder erop te reageren of onmiddellijke verlichting te zoeken door zelfbeschadiging.
Tegelijkertijd, waarschuwt Linehan, moet de therapeut de realiteit van de emoties van de cliënt waarderen. BPD-patiënten hebben emotionele acceptatie nodig – een nietje van DBT – omdat het hen als kind vaak ontbrak, zegt Linehan. In een ontkrachtende omgeving kan een kind bijvoorbeeld boosheid uiten en van een ouder te horen krijgen dat ze jaloers is. “Ze krijgen nooit het gevoel dat hun behoeften, wensen en verlangens redelijk zijn,” zegt Lynch, en voegt eraan toe dat dergelijke omstandigheden kunnen leiden tot emotionele moeilijkheden en een problematisch zelfgevoel. DBT helpt deze mensen hun gevoel van eigenwaarde te herstellen, en legitimeert hun emotionele ervaring.
Het bewijs lijkt de werkzaamheid van DBT te ondersteunen. In een onderzoek, gepubliceerd in het British Journal of Psychiatry (Vol. 182, No. 1), werden 58 vrouwen met BPD ofwel toegewezen aan DBT ofwel aan de gebruikelijke behandeling – meestal een wekelijkse sessie met een psychotherapeut.
In het onderzoek beoordeelde een team van clinici van de Universiteit van Amsterdam, onder leiding van Roel Verheul, PhD, het zelfbeschadigende en schadelijke impulsieve gedrag van de deelneemsters, zoals gokken en middelenmisbruik, met behulp van de Borderline Personality Disorder Severity Index. Na zeven maanden therapie verminderden DBT-behandelde deelnemers met meer succes zelfmoordpogingen, zelfverminking en zelfbeschadigend gedrag dan degenen die de gebruikelijke behandeling kregen. Bovendien hadden DBT-patiënten bijna twee keer zoveel kans om in therapie te blijven.
Deze studie, zegt Linehan, laat zien dat DBT kan worden geleerd en effectief kan worden toegepast door andere teams dan die van haarzelf, legt ze uit.
Het veranderen van kernovertuigingen
Terwijl DBT emotionele regulatie benadrukt, is CT, zoals toegepast door beoefenaars zoals Judith Beck, PhD, de directeur van het Beck Institute for Cognitive Therapy and Research in Bala Cynwyd, Pa.., conceptualiseert ook alle 10 persoonlijkheidsstoornissen als disfunctionele kernovertuigingen over het zelf, anderen en de wereld. De cognitief therapeut helpt mensen met deze stoornissen om deze kernovertuigingen te identificeren en te veranderen, aldus Beck. Dit wordt meestal bereikt door wekelijkse sessies met een getrainde therapeut.
Volgens Beck kan iemand met BPD bijvoorbeeld geloven: “Ik ben gebrekkig, hulpeloos, kwetsbaar en slecht.”
“Alles wat ze doen, alles wat er gebeurt, eindigt met het in stand houden van deze overtuigingen,” zegt Beck. “Als ze geen geld geven aan een dakloze, denken ze dat die slecht is. Als ze dat wel doen, vinden ze dat ze meer hadden moeten geven.”
Om zulke disfunctionele overtuigingen uit te roeien, moeten CT-behandelaars patiënten vaak helpen om ervaringen uit hun vroege kindertijd opnieuw te bekijken en te interpreteren, zegt Beck.
Een persoon kan bijvoorbeeld de overtuiging “Ik ben ontoereikend” hebben opgepikt, omdat zijn ouders hem verantwoordelijkheden hadden gegeven waar hij in zijn ontwikkeling nog niet aan toe was. “Misschien werd hem gevraagd om voor zijn jongere broertjes en zusjes te zorgen en faalde hij, niet onredelijk,” zegt Beck.
Beck en andere CT-behandelaars vragen cliënten om verder te gaan dan het denken aan zulke gebeurtenissen als bewijs van ontoereikendheid en in plaats daarvan alternatieve betekenissen te onderzoeken. In het ideale geval komt de patiënt tot inzicht in de onderliggende disfunctionele kernovertuigingen en werkt hij eraan deze te veranderen. Volgens Beck kunnen er echter problemen ontstaan als een patiënt dat proces onderbreekt door zijn of haar disfunctionele overtuigingen toe te passen op de therapie zelf.
“As I-patiënten komen vaak in therapie met de overtuiging ‘ik kan mijn therapeut vertrouwen, dit gaat werken,'” zegt Beck. “As II-patiënten kunnen dingen denken als ‘Ik kan mijn therapeut niet vertrouwen, ze zou me pijn kunnen doen’, of ‘Als ik naar mijn therapeut luister, laat dat zien hoe zwak ik ben en hoe sterk zij is’.”
Om dergelijke disfunctionele gedachten tegen te gaan, moeten therapeuten bereid zijn om patiënten te helpen disfunctionele overtuigingen over de therapeut of de therapie te onderzoeken, zegt Beck.
Voorbereidend onderzoek naar cognitieve therapie voor BPD ondersteunt de theorie van Beck. In één zo’n onderzoek, gepubliceerd in het Journal of Personality Disorders, uitgevoerd door Gregory K. Brown, PhD, en zijn collega’s aan de Universiteit van Pennsylvania, hadden 32 mensen met BPD baat bij cognitieve therapiesessies die gedurende een jaar wekelijks werden uitgevoerd.
“Hun borderline-symptomen verminderden aanzienlijk na een jaar therapie,” zegt Brown. Bij follow-up voldeed 55 procent van de deelnemers niet langer aan de diagnostische criteria voor BPD, voegt hij eraan toe.
Buiten BPD
De veelbelovende behandelingen voor BPD kunnen leiden tot klinische vooruitgang voor de andere negen persoonlijkheidsstoornissen, hopen de onderzoekers.
Naast het identificeren van disfunctionele overtuigingen van mensen met BPD, heeft Beck ook typische overtuigingen gevonden voor de andere persoonlijkheidsstoornissen. De persoon met antisociale PD gelooft bijvoorbeeld dat “andere mensen potentieel uitbuitend zijn” en ontwikkelt de maladaptieve strategie om eerst anderen uit te buiten, zegt ze.
Hoewel pilotstudies veelbelovend zijn, is nog niet aangetoond dat cognitieve therapie een effectieve therapie is voor andere persoonlijkheidsstoornissen dan BPD. Hetzelfde geldt voor dialectische gedragstherapie, hoewel één studie die DBT toepast op andere persoonlijkheidsstoornissen in zijn vierde jaar zit.
“Het is te vroeg om resultaten te rapporteren,” zegt Lynch, die de studie uitvoert, “maar we zijn bezig met het schrijven van een handleiding over hoe DBT te veranderen voor andere persoonlijkheidsstoornissen dan borderline.”
Ondanks de verschillen in hun benaderingen, zijn veel psychologen het erover eens dat hoewel het behandelen van persoonlijkheidsstoornissen niet gemakkelijk is, het ook niet onmogelijk is. “Dat persoonlijkheidsstoornissen niet behandelbaar zijn, was een mythe die ontstond omdat er heel weinig empirisch onderzoek was,” zegt Lynch. “Naarmate er meer studies worden gepubliceerd, zullen we zien dat dat begint te veranderen.